李光伟教授：老年糖尿病患者合并心血管疾病如何安全降糖
2018年8月2日-5日在北京国家会议中心召开了中国心脏大会（CHC），大会期间医科院阜外医院内分泌和心血管病中心的李光伟教授进行了精彩报告，报告内容为：老年糖尿病患者合并心血管疾病安全用药。糖尿病对心血管疾病的影响
糖尿病是否与心血管疾病相关，李光伟教授用大庆研究的数据进行了解释。大庆地区筛查糖尿病人群的心血管死亡率与血糖正常者相比较可以得出，男性心血管疾病死亡风险增长了3.5倍，而女性增长了6.9倍，说明糖尿病和心血管疾病是相关的，但糖尿病患者并不是一开始就会发生心血管疾病，而是随着时间的推移逐渐显现出来，尤其今年报道的大庆研究三十年数据能够体现，因此，治疗糖尿病也要关注心血管疾病。
数据表明：新诊断的糖尿病人群平均年龄46岁，20年死亡率为50%，其中50%死于心血管疾病。
降血糖治疗能否降低心血管风险？
我们曾经提到过高血糖代谢记忆的问题，有研究对早期血糖强化治疗（磺脲类/胰岛素强化治疗）所产生的后续效应进行观察，监测微血管病变、心肌梗死、全因死亡以及其他糖尿病相关终点，数据表明早期血糖控制有助于降低心肌梗死发生风险，P=0.052。
ACCORD研究观察了进行标准治疗和强化治疗的糖尿病患者，将主要心血管不良事件，包括非致死性心脏病、非致死性脑卒中或心血管死亡作为主要终点，结果发现强化治疗组全因死亡发生率升高，而最初的几年中，强化治疗组心血管疾病风险并没有变化，后来发生心血管不良事件的比例逐渐下降，也就是说，强化血糖控制对缺血性心脏病的益处在短时间内无法发挥作用。
然而在VADT研究中，强化治疗组发生严重低血糖的人数明显高于标准治疗组，P=0.01，也就是说，强化血糖治疗带来心血管疾病获益的同时也面临着更高的低血糖风险，那么，在针对每一个个体用药时，每一位临床医生需要去权衡利弊，找到合适的点。李光伟教授在报告中引用了这样一句话：“如果你已经进入一个有成倍风险因素，或心血管疾病和长期较差的血糖控制的人群，你不能期待短期血糖控制就带来收益”，你不能期待奇迹！
现实对指南和共识的挑战
不同的患者应给予不同的降糖目标，ADA指南中给出这样的推荐：
在成人中HbA1c＜7%的目标：基于个体化原则，需要考虑患者的病理生理年龄、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用药情况、低血糖发病时是否有意识以及是否妊娠等。
HbA1c接近正常范围（如＜6.5%）的标准：选择性适用那些具有可实践性和达到该目标而不明显增加患者负担和无低血糖症的患者。
较不严格的血糖控制目标：对于存在低血糖症、预期生命有限、存在的共病不适合严格控制的患者应当适当放宽血糖控制目标。
对于特殊情况下的糖尿病患者，血糖控制目标亦有不同的标准，AACE/ADA推荐的ICU病房血糖控制目标如下：
血糖高于10mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗。开始静脉胰岛素治疗后，应将血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L之间。
对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8mmol/L。
不推荐＜6.1mmol/L或＞10mmol/L的血糖控制目标值。
那么哪些患者应该给予严格降糖治疗呢？2015ADA-EASD声明指出：病程短、预期寿命长、无多重并发症者需要严格控糖。包括：低血糖及其他不良事件潜在风险低、糖尿病病程短（新诊断）、预期寿命长、严重合并症少、血管并发症少以及积极性高、依从性好、自我管理能力高的患者。
晚期2型糖尿病血糖控制的几点原则
基于上面的研究基础，老年糖尿病人群合并心血管疾病时应该如何合理降糖呢？李光伟教授给出了以下几点原则。
（1）个体化用药：遵循指南的推荐，如果推荐的与患者的状况非常符合那么可以遵循指南推荐，但因为2型糖尿病具有异质性，并且疾病不断进展，并伴有多种可变的致病机制，所以应该遵循个体化用药方案。（2）早期控制：尽早科学管理患者血糖，以避免血管后遗的“高血糖代谢记忆”。（3）安全兼顾强化：足够的强化治疗，使糖尿病并发症最小化，但不导致低血糖症。同时，治疗方案应当便于操作，同时具有可实践性，而不过度增加负担。（4）综合治疗：采用一个综合的方案以降低心血管风险，也就是我们平常所说的降糖、降脂、降压。
晚期糖尿病药物选择观点
随着血糖水平增高，心血管疾病及微血管疾病等并发症发生风险也逐步增加，晚期糖尿病也要加强降低心血管风险，评估风险利益的比值，在药物选择上对抗高血糖药和降血糖药进行综合考虑。
1.降糖药分类
李光伟教授按照降血糖药和抗高血糖药将降糖药分为两类。
降血糖药：胰岛素、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）
抗高血糖药：改善胰岛素敏感性药物（格列酮类、二甲双胍）、减轻β细胞负荷的药物（a-葡萄糖酶抑制剂）、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或类似物、SGLT-2蛋白抑制剂。
降血糖药因为其低血糖风险使用时需要谨慎，而抗高血糖药采用不同的降糖机制，相对安全一些，尤其是加粗的这部分药物。DPP-4抑制剂中，沙格列汀存在增加心衰住院的风险（SAVOR研究），然而和安慰剂组相比，其心血管疾病死亡组间无差异。TECOS研究中，西格列汀和安慰剂组相比，低血糖风险并没有增加，同时也没有体重增加的风险，也就是说DPP-4抑制剂类药物可安全使用。
2.安全的降糖药物选择
李光伟教授推荐了几组适合老年糖尿病患者的用药方案。
➤二甲双胍
➤二甲双胍+DPP-4抑制剂（西格列汀）
➤二甲双胍+GLP-1类似物或受体激动剂（艾塞那肽）（降糖+减重）
➤TZD、a-葡萄糖苷酶抑制剂
对于降血糖药胰岛素来说，最大的问题是低血糖，对于基础胰岛素（无峰胰岛素）可以放心使用，基础胰岛素+DPP4抑制剂（西格列汀）是一种组合，另外，早期安全的短期胰岛素强化治疗以及合理剂量恰当分配的胰岛素治疗都是可以的，具体情况应该根据患者的具体情况给予制订。
3.降糖新药多重功效
对于GLP-1受体激动剂比如利拉鲁肽，具有降低心血管并发风险，而且SGLT-2受体抑制剂，比如恩格列净，也能降低心血管风险，这些降糖药具有多重功效，除了能有效降糖之外，减重的同时降低血压，而且不需要调整剂量，能显著降低心血管疾病风险，是不错的降糖药物。
最后，李光伟教授谈到，对于老年糖尿病合并心血管疾病的降血糖治疗是在高血糖、低血糖和心血管疾病三个鸡蛋上的舞蹈，合并心血管疾病的糖尿病降糖药物选择是科学更是艺术！
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