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作者：天津市泰达医院 李青
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}( X" d6 F% I, J糖尿病-糖尿病肾病-慢性肾衰竭-尿毒症是许多糖尿病人的共同结局，如果糖尿病肾病患者出现血肌酐升高，就意味着肾功能已经受损，肾脏病已经进入一个较重的状态。
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E1 P. O! `6 D" @, q( `3 e大多数患者认为，血肌酐高了就应该降肌酐，于是把主要治疗精力放在降肌酐上。这样做可以理解，但往往是徒劳无益的。
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& O( k, W6 f$ L一般来说，慢性逐渐升高的肌酐是降不下来的，积极治疗的目的一是延缓肾脏病的进展，避免发生尿毒症，二是预防心脑血管并发症的出现，降低死亡率。所以，糖尿病肾病患者血肌酐升高后，仍把治疗重点集中在控制血糖、控制血压、降低蛋白尿及控制高脂血症等心血管危险因素上。, F; G3 I7 i/ L! P8 A% n ~( ]7 ~
. |9 `- Y$ U* P一、严格控制血糖
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糖尿病患者首先要控制血糖达标。糖尿病患者的血糖控制目标是糖化血红蛋白＜7%。
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- q2 B# m/ k6 B( ]( c在所有的降糖药中，胰岛素、促进胰岛素分泌的药物（磺脲类促分泌剂、格列奈类促分泌剂）及胰岛素增敏剂等有肥胖和水肿的副作用，而磺脲类促分泌剂和胰岛素增敏剂可能还有潜在的心衰风险。/ ?1 Y7 C2 m3 G- _
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而有些降糖药具有心血管保护作用，已经明确的有二甲双胍、利拉鲁肽和SGLT2抑制剂（列净类降糖药，包括达格列净、恩格列净和卡格列净）。0 n7 L0 R; }2 Y W) H9 g$ Y9 g
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如果没有禁忌症，所有的降糖方案应首选二甲双胍，并在二甲双胍的基础上联合应用其他降糖药。SGLT2抑制剂每天口服一片即可，使用简单，如果有条件，可选择使用。
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二、控制血压、降低蛋白尿
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4 x' i7 e2 p* m& V' A9 j0 N$ y# v糖尿病患者的血压控制目标是血压＜130/80mmHg。
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6 E9 @) K- i% n0 p+ M控制高血压是延缓肾脏病进展、避免发展到尿毒症期的最主要治疗措施，此外，控制血压还大大减少糖尿病的心血管并发症、降低糖尿病的死亡率。研究表明，收缩压平均降低20mmHg，肾脏并发症风险降低47%，心血管死亡风险降低39%。血压每降低4.5/2.3 mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%。
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2 f4 [8 x o1 J% Q5 w1.首选ACEI（普利类降压药）或者ARB（沙坦类降压药），二者不但有降压作用，而且还有降尿蛋白和心肾保护作用，二者只能选其一。降尿蛋白治疗，ACEI和ARB的剂量可以用到降压剂量的2~4倍。
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& `$ ? h( e+ ?# C, o( ]) n2.在ACEI或者ARB的基础上，可以联合其他类降压药，比如长效CCB类（地平类），噻嗪类利尿剂等。' F) G; _/ x( ?) J2 r
. u: h S: m% `* `三、控制血脂
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/ O4 O1 v) _3 h$ D糖尿病患者的血脂控制目标是：年龄＞40岁且伴有心血管危险因素、或者已经发生并发症的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白（LDL-C）＜1.8mmol/L。* f: c/ @! R: g: E
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首选他汀类降脂药治疗，建议选择长效他汀类降脂药比如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。# d) F1 b$ C3 R& y, l* t2 g- x
) s4 k- G4 e! D4 m' x$ x+ N四、纠正贫血+ V+ Y) U9 Y M5 z" W8 _
$ a+ ?5 D0 ~4 V糖尿病肾病血肌酐升高后，患者大都出现不同程度的贫血，而且较之其他原因导致的慢性肾衰竭，糖尿病肾病慢肾衰的贫血发生更早，程度可能更严重。积极的纠正贫血有助于改善患者的预后。0 q2 ]# u1 q; C
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KDIGO指南推荐慢性肾脏病患者血红蛋白水平应控制为>110g/L。我国专家共识建议，慢性肾脏病患者血红蛋白水平应控制为110g/L～130g/L之间，并依据情况调整药物剂量。
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6 q" e4 A8 @2 _# H+ Y3 J纠正贫血的药物包括静脉或者口服铁剂、促红细胞生成素等。5 c, V- s' p) Z6 E' K
+ ~) D& y, S' u4 K; J" s五、纠正钙磷代谢障碍. Q/ {9 J: [8 _4 o3 u/ I. N$ o3 n
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糖尿病患者肾功能受损后，大多出现低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进、转移性钙化等钙磷代谢障碍，应积极予以纠正。根据病情予以补充钙剂、骨化三醇或者使用拟钙剂和磷结合剂等，能改善患者的生存率，降低全因死亡率和心血管死亡风险。
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8 j) x: O4 O! ] }& d六、改善生活方式
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. \. ?0 F, h' Z2 ]戒烟限酒，减盐减重，适度运动，低盐低脂优质低蛋白饮食。
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发表于 2018-8-30 14:25:03
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