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II型糖尿病胰岛素治疗

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发表于 2018-3-12 19:56:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、II型糖尿病胰岛素治疗的必要性
II型糖尿病常被人们在观念上误以为是一种较轻的糖尿病,实际上II型糖尿病代谢的异常有可能是较轻的,但如血糖控制不佳,发展成为慢性并发症的可能性是与I型糖尿病一样的。II型糖尿病在饮食、运动和最大剂量的口服降糖药治疗仍不能保持良好的代谢控制时(如空腹血糖>7.8mmol/L),应考虑开始胰岛素治疗。因血糖的降低将会减少肝和周围组织的胰岛素抵抗,减少高血糖的毒性作用。这可以采用继续口服原剂量口服降糖药,再加上胰岛素治疗,这被称为胰岛素补充治疗或联合治疗。也可采用停止口服降糖药治疗,改用全部胰岛素治疗,这称为胰岛素的替代治疗。
II型糖尿病重要的血糖异常是空腹血糖水平的升高,这主要是由于一夜之间肝内葡萄糖过度产生所造成,如果这一空腹高血糖没有被纠正,餐后的血糖将会更高,并且更难被胰岛B细胞分泌的胰岛素所纠正。在口服降糖药失效的2型糖尿病,为了纠正空腹高血糖,需要有恒定的基础胰岛素的补充,以恢复基础的正常血糖。中效胰岛素有着较长作用时间,以提供每天基础胰岛素的补充。根据空腹血糖水平和病情可在晚餐前或在睡前注射8~16U的中效胰岛素,以睡前注射中效胰岛素为常用。中效胰岛素的药理作用是在睡前(22:00)用药后8h,正好抵消在6:00~9:00逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象),最低的血糖水平常出现在患者醒来时(7:00),易于自我监控血糖,避免出现低血糖。同时原有口服降糖药继续服用,以后每3~4d调整胰岛素剂量,如空腹血糖仍高可增加2~4U胰岛素,直到血糖达到理想水平,因为新调整剂量的胰岛素需要3~4d达到它的“稳定状态”。对II型糖尿病治疗中血糖波动较大时,应考虑其他因素的影响,如饮食、活动、药物治疗、注射技巧的顺应性。
胰岛素补充或联合治疗是在原有口服降糖药基础上加用胰岛素治疗,这样口服降糖药的降糖作用仍得到发挥,降糖不够部分用胰岛素协助补充,两者均发挥作用,但以口服降糖药为主;其次患者内源性胰岛素仍可直接进入肝起作用,又可节省外源性胰岛素用量,同时降低医源性高胰岛素血症,血浆胰岛素升高轻微,也减少了高胰岛素血症的不良反应,如体重增加、心血管并发症等,当然也降低了低血糖的危害性。这种治疗在临床实际应用中也有不少益处,有效性和安全性升高,因只需每天注射1次胰岛素,较常规胰岛素治疗痛苦少,依从性较好;其次仅在睡前或晚餐前使用胰岛素,简单实用,不需住院治疗,更易为患者接受,患者可得到家庭成员的更多帮助;当然因注射剂量少,更容易调整剂量。
二、II型糖尿病的联合治疗方案
联合治疗主要用于II型糖尿病患者,特别是单纯口服降糖药失效时。推荐联合治疗方案如下(表1)。联合治疗的理论基础:利用口服降糖药物刺激内源性胰岛素分泌或改善胰岛素抵抗,控制白天的高血糖,同时睡前皮下注射中效胰岛素或长效胰岛素,控制空腹血糖,达到全天血糖满意控制的目的。国内常用中效胰岛素NPH与口服降糖药联合,很少选用长效胰岛素。中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的6~8h,正好抵消在3:00~8:00逐渐增高的血糖(黎明现象)。由于II型糖尿病患者胰岛B细胞仍有一定功能,能够分泌一定量的胰岛素,而且内源胰岛素的分泌方式更符合生理需要,所以口服降糖物与睡前中效胰岛素联合治疗临床效果好。大量研究表明,对II型糖尿病患者采用联合治疗,其效果至少不比单纯胰岛素治疗差,联合疗法可作为II型糖尿病从单纯口服降糖药到胰岛素替代治疗的过渡方案。
表1 II型糖尿病患者胰岛素联合治疗指南
1. 联合治疗的优点
联合治疗与单纯胰岛素治疗相比,优点如下。
(1)血糖控制效果更好,低血糖发生少。使用NPH剂量相对偏小,由于睡前注射NPH,6~8h后达峰,此时恰在黎明时分,降低空腹血糖作用最强,同时前半夜很少发生低血糖。
(2)体重上升少。可能由于血浆胰岛素水平升高轻微。单纯胰岛素替代治疗,不可避免地发生增加体重。如果使用胰岛素联合二甲双胍治疗,可以避免体重增加。
(3)皮下注射1/d,病人依从性好,无需住院。
2. 联合治疗的用药
睡前注射NPH开始剂量为0.2U/kg体重。肥胖者或空腹血糖(FPG)很高时,起步量可酌情增加。中国人睡前NPH平均需要量为15±6.6U,最大剂量36U。肥胖的患者,胰岛素抵抗明显,胰岛素需要量可能多一些。有严重糖尿病并发症,如肝肾功能不全时,不宜采用联合治疗。胰岛素可与磺酰脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制药、非磺脲类促胰岛素分泌药联合使用。由于缺乏大样本临床试验提供证据,何种口服降糖药物与胰岛素联合效果最佳,目前,普遍认为对于口服降糖药物失效的II型糖尿病患者(特别是肥胖者)宜选用二甲双胍与睡前中效胰岛素联合方案。不推荐两种或两种以上口服降糖药加睡前中效胰岛素联合。II型糖尿病患者在口服降糖药物与睡前中效胰岛素联合方案治疗后,如果空腹血糖(FPG)达标,早餐后和午餐后血糖下降明显,但晚餐后血糖仍高时,可在早餐前加用中效胰岛素注射,即改成中效胰岛素两次注射方案。如果患者全天胰岛素需要量较大,如超过35~40U,或者血糖仍控制不满意,则提示患者内源性胰岛素分泌功能较差,可停用磺脲类或其他胰岛素促分泌药,改用胰岛素替代治疗。
三、II型糖尿病的胰岛素替代治疗
与I型糖尿病患者胰岛素应用相同,II型糖尿病患者胰岛素替代治疗方案也可分为:强化治疗和常规治疗。
1. 常规治疗
常用2/d中效胰岛素(NPH)或预混胰岛素治疗方案。预混胰岛素一般选用30R或50R。早餐前和晚餐前半小时皮下注射。开始剂量为0.4~0.6U/(kg·d),大约日剂量的2/3用在早餐前,1/3用在晚餐前。患者定期监测血糖,根据血糖测定结果,每2~3d增、减胰岛素剂量2~4U。该方案优点是简单,患者依从性好。但此方案胰岛素提供不符合生理要求,如果患者胰岛功能较差,午餐后血糖很难满意控制,且上午10:00~11:00易出现低血糖。部分2型糖尿病患者也可注射NPH或预混胰岛素1/d。与I型糖尿病患者不同,II型糖尿病患者,特别是病程短、肥胖者,胰岛B细胞尚有一定内源性胰岛素分泌功能,因而,常规治疗常常会取得较好效果。
2. 强化治疗
研究表明,与常规治疗相比,对II型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗,可以防止其糖尿病慢性并发症的发生和进展。有研究,将已开始使用胰岛素的2型糖尿病患者110例,随机分为强化治疗组(治疗目标:空腹血糖FPG<7.8mmol/L,餐后血糖PPG<11.1mmol/L,HbA1c<7.0%)和常规治疗组(目标:仅FPG<7.8mmol/L),随访8年。强化治疗采用3餐前R+睡前NPH,常规治疗为注射NPH。1~2/d。最终强化治疗组平均FPG、PPG、HbA1c分别为6.8mmol/L,8.6mmol/L,7.2%,而常规治疗组FPG、PPG、HbA1c分别为9.0mmol/L,12.3mmol/L,9.4%。结果显示胰岛素强化治疗能够明显降低2型糖尿病患者微血管并发症的发生和进展(表2)。
表2 II型糖尿病患者胰岛素强化治疗的效果

强化治疗方案与I型糖尿病患者胰岛素强化治疗方案基本相同(见前述)。一般采用4次胰岛素注射方案,即3餐前注射R和睡前注射NPH。此方案能满意控制3餐后血糖及空腹血糖,剂量易于调整,不容易发生低血糖。对II型糖尿病需胰岛素替代治疗者普遍适用。对老年糖尿病患者也适用。缺点是每日胰岛素注射次数多,患者依从性较差。某些患者因胰岛素极度缺乏,当需全天补充基础胰岛素时,该方案睡前注射NPH常不能覆盖24h,需增加另1次NPH注射(早餐前),以维持全天基础胰岛素的水平。部分II型糖尿病患者也可选用3次或5次胰岛素注射方案。Frische等报道已开始胰岛素强化治疗的、肥胖的II型糖尿病患者,加用二甲双胍可以进一步改善血糖控制,减少胰岛素用量30%。
3. 短期胰岛素强化治疗
部分II型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛B细胞功能和恢复对口服药物的反应。有下列情况可重新口服药物治疗:感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除;一日胰岛素用量减到30U以下;空腹C肽>0.4nmol/L,餐后>0.8nmol/L。研究表明,部分新确诊的II型糖尿病患者,短期胰岛素强化治疗可以使糖尿病得到有效控制,而且在停用胰岛素后,又可以保持长期血糖良好控制。发生这种现象的原因,可能与短期胰岛素强化治疗后胰岛B细胞分泌功能恢复有关。


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