关注妊娠糖尿病

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近年来妊娠糖尿病在全球范围呈现流行趋势，2013年国际糖尿病联盟调查显示其患病率为14.8%，其中84%是与怀孕有关的妊娠期糖尿病(GDM)。一项在中国13家三甲医院进行的调查显示GDM的患病率高达17.8%，也就是说平均6个孕妇就有1名被诊断GDM，也就是我们说的“糖妈妈”。天津医科大学代谢病医院急诊科副主任医师李树颖介绍，按照天津市2015年怀孕人口11万推算每年GDM患病人数近2万人，2016年我国二胎政策全面开放，高龄孕妇的增加必将引起“糖妈妈”人数的进一步增长。妊娠糖尿病不仅对孕期的母婴有不利影响，产后也增加了母亲和子代患糖尿病等代谢性疾病的风险，因此要引起大家足够的重视。

　　妊娠糖尿病有三类型

　　糖尿病合并妊娠(PGDM)怀孕之前已经被明确诊断有1型、2型或其他类型糖尿病，在此基础上怀孕。

　　妊娠期显性糖尿病(ODM)也称妊娠期间糖尿病，怀孕后才发现血糖升高，升高程度达到普通非孕人群糖尿病的诊断标准，空腹血糖≥7.0毫摩尔/升或糖负荷后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升，或随机血糖≥11.1毫摩尔/升符合三者之一即诊断。

　　妊娠期糖尿病(GDM)怀孕后发现的血糖轻度上升未达到显性糖尿病的水平，5.1毫摩尔/升≤空腹血糖<7.0毫摩尔/升，糖负荷小时血糖≥10.0毫摩尔/升，8.5毫摩尔/升≤糖负荷2小时血糖<11.1毫摩尔/升，符合三者之一即诊断GDM，占妊娠糖尿病女性的 80%-90%。

　　糖尿病合并妊娠是糖尿病诊断在前，怀孕在后;后二者是怀孕在前，糖尿病诊断在后，三者血糖升高程度不同，对母婴的影响也不同，PGDM影响大于ODM，ODM影响大于GDM。

　　重视妊娠糖尿病危害

　　短期危害可造成母亲流产、早产、羊水过多、感染、妊娠期高血压、先兆子痫等。胎儿及新生儿可发生黄疸、低血糖、呼吸窘迫综合征等，巨大儿可引发肩难产、骨折甚至死亡等。

　　长期危害母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加，大约有50%的孕妇再次妊娠时会发生GDM。如果不加干预糖妈妈产后5年有30%、产后10年有70%的会进入2型糖尿病的队伍中来，产后代谢综合征及心血管疾病风险也明显增加。GDM后代在青少年后出现肥胖的风险是正常孕妇的6倍，成年后患2型糖尿病等代谢相关疾病风险也明显增加。

　　科学做好备孕

　　控制血糖由于某些口服降糖药有导致胎儿畸形的可能，所以孕前应停用改为胰岛素控制血糖，将空腹血糖控制在6毫摩尔/升，餐后血糖控制在8.0毫摩尔/升左右，糖化血红蛋白A1“(HbA1“)控制至少小于7.0%，尽量小于6.5%，稳定3个月后怀孕最佳。

　　评估并发症怀孕前要进行全面的检查，包括各项生化指标、甲状腺功能、血压、心电图、眼科检查。病程长血糖控制差的糖尿病女性常有并发症的出现，要评估并发症程度后咨询医生后方能决定能否怀孕。

　　合理用药控制血压的药物孕前应改用钙离子拮抗剂等，将血压控制在收缩压110-130毫米汞柱，舒张压60-80毫米汞柱最好。停用调节血脂的他汀类以及降低尿酸的药物，并在孕前开始补充含叶酸的多种维生素。

　　高危人群注意大于35岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、有巨大儿分娩史、有妊娠期糖尿病史、多囊卵巢综合征等。孕前应该进行生活方式的调整，包括限制高热量的饮食、养成规律运动的习惯，超重或肥胖的女性进行减重。怀孕后在早孕期第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥5.1毫摩尔/升就开始进行生活方式的调整，定时监测血糖，推荐所有未诊断糖尿病的孕妇在孕24-28周行75克OGTT检查(75克葡萄糖耐量检查)。

　　妊娠糖尿病的孕期管理

　　控制总能量，建立合理的饮食结构妊娠早期(12周前)所需的能量和非孕期接近，妊娠中晚期(12周后)较孕早期增加能量200千卡/天，也就是多一袋牛奶和一个鸡蛋的热量即可。

　　均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物主要来自谷类及其产品，是人体的主要能量来源，约占总热量的50-60%左右;蛋白质主要来自肉类(如禽、畜、鱼肉)、蛋类、奶类及豆类，是维持子宫、胎盘和胎儿正常发育的重要营养物质，占热量的25-30%;脂肪包括各种食用油、坚果等，减少油炸食品的摄入，约占热量的15-25%。

　　少量多餐，有利于血糖的平稳控制和预防夜间低血糖。通过分餐的方法可以降低餐后血糖上升的水平，又可以避免下一餐前的低血糖，加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者几片饼干。强调睡前一定小量加餐，避免次日清晨饥饿性酮症的出现。

　　高纤维饮食，保证足够维生素和矿物质。运动的指导原则除非孕妇有糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒等)、妊高症或者需要保胎(如习惯性流产或先兆流产)，建议所有孕妇均应适当参加户外运动。运动宜在饭后半小时到一小时进行，持续半小时左右;运动强度不宜过大、以不引起宫缩为原则;运动项目应选择较舒缓不剧烈的，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。另外，运动时携带糖块、饼干、点心等，以便发生低血糖时备用。

　　药物治疗如果经过饮食控制及运动疗法血糖仍得不到有效控制，应首选胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘，安全性好，胰岛素的治疗方案以及用量应根据血糖监测结果而定，并随着孕期的改变随时调整。目前口服降糖药物在我国尚未被正式批准用于妊娠糖尿病的治疗。

　　控制妊娠期间体重的增加孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。一般说来，整个孕早期(12周以内)孕妇体重增加应小于2千克，孕中、后期每周孕妇体重增加0.3-0.5千克为宜。

　　血糖监测为了给胎儿生长发育营造一个良好的环境，减少产科并发症的发生，妊娠期的血糖控制标准要求比普通人更加严格，同时，还要尽量避免发生低血糖。一定要加强血糖监测，每周至少抽出两天测全天血糖谱，包括三餐前、三餐后2小时及睡前血糖，必要时还要测凌晨3点的血糖。

　　妊娠期血糖控制目标空腹血糖控制在<5.3毫摩尔/升;餐后1小时<7.8毫摩尔/升;餐后2小时<6.7毫摩尔/升，低于4.0毫摩尔/升需要调整治疗方案，低于3.0毫摩尔/升要按照低血糖紧急处理。

　　产后管理别放松

　　如果患者是产前诊断糖尿病即糖尿病合并妊娠者，分娩结束后随着胰岛素抵抗减轻要及时下调胰岛素注射剂量，避免低血糖的发生。如果是在怀孕期间发生的血糖升高，分娩后大部分患者将随着分娩的结束血糖恢复正常，但有少数患者停留在糖尿病前期或者糖尿病阶段。

　　因此妊娠期间血糖上升诊断的GDM和ODM患者在产后6周应进行葡萄糖耐量试验(OGTT)，以判断每个病人产后糖尿病的转归情况。OGTT结果正常者，每3年检查一次;停留在糖尿病前期者，每1年检查一次，进入糖尿病阶段马上开始治疗。

　　母乳是新生儿最好的食品，糖尿病不是母乳喂养的禁忌症，但要将血糖控制良好才能给宝宝提供最好的营养。哺乳期间不宜使用口服降糖药，而应继续采用胰岛素控制血糖。

　　由于目前妊娠糖尿病的高发病率，为了减少妊娠并发症特别是可预防的妊娠期糖尿病的发生，天津医科大学代谢病医院3年前成立了妊娠糖尿病管理团队，开设“三一照护妊娠糖尿病门诊”，目前已接诊近400名糖妈妈。进行包括高危人群筛查、糖尿病患者备孕、生活方式调整、孕期高血糖管理、产后照护等指导，帮助更多的女性顺利度过孕期、做幸福糖妈妈。

　　记者王昕莹

　　李树颖 ，博士，副主任医师，毕业于中国医科大学，分配至天津医科大学代谢病医院工作20余年，曾获得世川奖学金留学日本，为中华医学会糖尿病分会妊娠糖尿病学组委员。擅长糖尿病及其并发症的诊治外，近年来主要进行妊娠糖尿病患者的管理，对包括糖尿病、甲状腺在内的孕期内分泌疾病进行诊治。
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