糖尿病诊疗中遇到的那些检查，有哪些门道？

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糖尿病是以高血糖为特征的慢性代谢疾病，由于胰岛素分泌、胰岛素的作用或两者同时存在缺陷，引起糖类、蛋白质、脂肪、水及电解质的代谢紊乱。在糖尿病诊疗中有些检查必不可少，这些检查都有哪些作用呢？
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" V2 {8 Q% K  D6 r; _: B实验室检查

尿糖

6 D/ f7 }8 @( C( |$ V在大多数情况下，24小时尿糖总量与糖代谢紊乱的程度有较高的一致性，故可作为判断血糖控制的指标。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不能作为判断依据，尿糖阴性也不能排除糖尿病的可能。正常人肾糖阈为血糖180/dl。患糖尿病和其他肾脏疾病时，肾糖阈大多升高，血糖虽已升高，尿糖仍可阴性；相反，妊娠或患有肾性糖尿时，肾糖阈降低，血糖正常时尿糖亦呈阳性或强阳性。因此，仅通过尿糖判断糖尿病不准确。

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2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c≥6.5%。我国2017版最新糖尿病指南推荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.4%。以6.3%的依据为多。

糖化血红蛋白能够反映测定2~3个月内平均血糖水平，为一段时间血糖变化提供依据，为合理治疗方案的制定带来极大的帮助。HbA1c比较稳定，无需空腹和固定时间采血，检测结果不受情绪等应激状态的影响。另外，HbA1c虽是反映平均血糖的较好指标，却不能反映血糖波动的大小，对于血糖波动较大的糖尿病患者，HbA1c不能反映疾病的进展及严重程度。

HbA1c测定影响因素也较多：如多种疾病可影响HbA1c值，常见的有肾功能不全，血红蛋白病等。任何可缩短红细胞寿命的疾病（如溶血性贫血等）都会使HbA1c测定值相应降低。

葡萄糖耐量试验

! H4 l# W' ]# i1 e3 G8 w& z& w* n葡萄糖耐量试验有口服葡萄糖耐量试验和静脉葡萄糖耐量试验。对于血糖高于正常范围但又未达到诊断标准者可行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT 2 hPG＜7.8 mmol/L 可视为糖耐量正常。如果有糖尿病的临床表现，任意时刻血葡萄糖大于或等于11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmo l/L，或OGTT的2h PG≥11.1 mmo l/L，并经另一日再次检测（以上3个项目任意之一）证实，结合临床表现，应考虑糖尿病的诊断。

OGTT试验过程中会有不少受试者出现不良反应。以恶心最为常见，其次为胃肠不适、饥饿感、头晕头痛、呕吐、口麻口干、心慌、出汗、胸闷。同一受试者可出现多项不良反应。
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  C2 n/ C  U2 W0 I# p$ f3 I静脉葡萄糖耐量试验只适用于胃切除术后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征者和有胃肠功能紊乱者。正常人的血糖高峰出现于注射完毕时，一般为11.1~13.88mmol/L（200~250mg/dl），120分钟内降至正常范围。2小时血糖仍＞7.8mmol/L为异常。
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/ G. b- N* z( ^2 V抗体检测

5 z# B# z6 e$ }$ a6 ]# g自身抗体检测有助糖尿病分型。多项研究证实，在1型糖尿病患者前驱期和发病期，血清中能够检测到针对性破坏胰岛组织细胞的一系列抗体, 包括ICA、IAA、GADA、羧肽酶自身抗体 (CPH) 、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体、锌8抗体等。国外对自身免疫性抗体对1型糖尿病的诊断价值进行了详细的研究，并给予较高评价，其报道新发的1型糖尿病ICA的阳性率可达85%，GADA的阳性率77%，IA-2A的阳性率62%，IAA阳性率约为30%。ICA、IAA、GADA是目前临床上用来检测1型糖尿病的常用自身免疫血清学标志物。

7 v7 _; _+ u. V* z1 F' v糖尿病并发症检查
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2015年中国居民营养与慢性病状况报告指出，全国糖尿病知晓率、治疗率及控制率分别为36.1%、33.4%及30.6%，农村人群知晓率及治疗率低于城市人群。随着糖尿病的进展，很多患者会出现各种并发症。

糖尿病肾病的筛查
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在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查，包括血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐比值 (UACR) 。最基本的检查是尿常规，观察有无尿蛋白。该方法有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿中UACR，UACR结果异常者，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如3次UACR中有2次升高 (男性>2.5mg/mmol；女性>3.5mg/mmol)，在排除感染等其他因素后，可诊断为微量或大量白蛋白尿。

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) ~) h+ R  s  @& b7 a糖尿病视网膜病变的筛查

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2018年最新ADA指南提到，眼底照相可作为糖尿病患者眼底的筛查工具，但不能替代全面眼科检查；视网膜血流动力学进行检测可发现在临床视网膜病变出现前的视网膜血流动力学异常。无糖尿病视网膜病变患者推荐1~2年行1次检查；轻度病变患者每年检查1次，重度病变患者3~6个月检查1次。
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3 L0 H% L7 W7 z) X糖尿病周围神经病变

确诊糖尿病后至少每年筛查1次糖尿病周围神经病变。对于糖尿病病程较长，或合并有眼底、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3~6个月进行1次复查。
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糖尿病神经病变的筛查，依靠体格检查 (如10g尼龙丝+音叉等) 或神经肌电图检查来诊断。尼龙丝检查是评价神经病变最简单的方法，能早期发现神经病变。神经肌电图检查为非侵入性检查方法，有早期诊断价值。50岁及以上的糖尿病患者和有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者应转诊进一步进行踝臂指数和血管评估。对于足溃疡及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足溃疡史或截肢患者），推荐多学科管理。

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