糖尿病神经性足的特殊并发症，你知道几个？

上善若水

* e% _0 d! |% Z! {# L

当糖尿病足患者出现引起溃疡的一个或多个危险因素时，这时便进入高危足阶段，需要引起患者和医生的重视，其中神经病变和缺血是糖尿病足最重要的两个危险因素，今天我们来说说糖尿病足神经病变的那些特殊的并发症。

# ]5 @+ W1 P5 c+ J* x0 F% ~+ q

痛性神经病变

1.痛性周围神经病变

【临床表现】

* l( ~! i# a$ n. _; a3 H; S

这类神经病变主要的表现为疼痛，疼痛的性质可以是锐痛、窜痛、刺痛或灼痛，也可以表现为感觉异常或深部肌肉疼痛、腿运动不止、痛性痉挛或感觉寒冷。这种持续性的灼痛和感觉迟钝给患者带来巨大的痛苦，可能引起其他问题。

此外，这类患者的疼痛通常从双足延伸到小腿，呈袜套样分布，其中一个下肢可能比另一个稍严重。当睡觉时腿或者脚接触到床单等衣物时，疼痛会加重，有人因为剧痛长期无法正常入睡，可能产生消沉、抑郁等其他症状。

# n. b9 a2 y7 d5 T% P" X' F

【体格检查】

有一些患者出现袜套样感觉缺失，但足部和腿的检查结果可能正常。有的患者则对正常刺激感觉过于敏感，对于轻触觉引起感觉的增强，被称为痛觉异常或触觉过敏。如果标准疼痛刺激，如针刺使感觉增强，则为痛觉增敏。如果是单侧疼痛，那么寻找神经根或神经病变的病灶体征很重要。

# U4 F, g6 L6 h8 A- m: A3 _2 |

此外，鉴别痛性神经病变和缺血性静息痛很重要，因为两者的处理措施不一样。第一，有依靠时缺血性静息痛可减轻，但痛性神经病变的疼痛不受位置改变的影响。第二，痛性神经病变的患肢脉搏通常是正常的，而有明确缺血性体征的静息痛患肢则无脉搏搏动。

【处理措施】

首先，痛性神经病变一般在2年内会减轻，但疼痛可能变为麻木，不过这类患者没有截肢的风险。首先要给患者病痛会慢慢缓解的信心。其处理措施大致分为四个方面：局部治疗、控制血糖、药物治疗和理疗。

# h: a" O1 {8 W/ s  f

局部治疗：还可以交给患者一些简单方法：比如寒冷的刺激可能有助于缓解疼痛，可在床旁放一盆凉水。此外，有报道称辣椒素可清除外周疼痛神经纤维的P物质，从而阻断外周的疼痛信号传导至中枢神经元，不过这种物质只能应用于完整皮肤，如果皮肤有破损则不宜使用。

控制血糖：有研究称高血糖会降低痛阈，因此改善血糖控制有助于缓解疼痛。

药物治疗：包括止痛药、安眠药、三环类抗抑郁药、抗痉挛药和抗心律失常药可能会应用到。

理疗：经皮电子神经刺激（TENS）可被用来阻滞疼痛。有报道称针刺是有效的，在严重病例中，用电极刺激可达到镇痛效果。

- W5 ?$ ~! V2 F, S1 p/ J

2.病灶性神经病变

. y! l% J8 J" e; {9 y6 B6 R; A

最常见的为股神经病变，但是也可以表现为胸部或腹部的躯干神经根病变。其中股神经病变表现为：大腿疼痛、股四头肌无力、行走困难、体重减轻等，一般18个月后会缓解。胸腹部的神经病变伴有单侧感觉的丧失和肌无力，由于有体重减轻和腹部肿块的迹象，患者可能被怀疑患有恶性病变。疼痛通常在9-12个月缓解。

神经性骨折

. R$ v0 u" O, x3 S: s' q

【临床表现】

最常见的表现为足部红、肿、热和伴有轻度的疼痛。可能存在外伤史。最常见的骨折部位是跖骨头、跖骨体或基底部。在严重的神经性病变患者，尤其是1型糖尿病患者，还常可发生胫骨和腓骨骨折。处理不当会发展为夏柯氏足的早期骨改变。

* d) j* |0 h8 [7 }

开始阶段采用X线检测表现正常，可疑病例需要用锝亚甲基二磷酸盐（MDP）扫描。

( K. `+ t" ]8 m" y( M

【诊治要点】

➤很多神经病变的糖尿病患者都有骨质疏松，在微小外伤下容易发生骨折，1型糖尿病骨质疏松患者易发生骨折。

➤骨折可促使夏柯氏骨关节病发生。

➤不建议快速活动，可能导致旧病复发。适时逐渐恢复行走，而过早地下地行走可能是极其危险的。

➤在糖尿病足后几个阶段的患者中，骨折愈合周期是低风险正常足者的2-3倍。

夏柯氏骨关节病

$ Y, L4 ^, }8 K

首先了解一下什么是夏柯氏骨关节病，这是发生在神经性足的一种急性骨关节病，伴有骨和关节的破坏。这类患者往往伴有周围神经病变、自主神经病变但下肢血供良好。做过肾脏移植的糖尿病患者罹患夏柯氏骨关节病的风险更高。

9 _3 o1 A! G, ^: X* \* \

【临床表现和影像学检查】

" u2 k" B$ E& y4 N

夏柯氏骨关节病分3个阶段：急性发作期、骨质破坏/畸形期、放射学巩固和稳定期。分别介绍其特点。

急性发作期：患者通常有微小外伤史，比如跌倒、踝扭伤等，有单侧的红斑和水肿，患足至少比对侧足温高2℃，甚至可达10℃，可用红外线温度计测量获得数据。大约30%的患者有疼痛或不适。

X线检查表现可以正常，但是锝MDP骨扫描可发现早期的骨损伤，因此早期诊断非常必要，避免进展到骨破坏阶段。同时需要和一般的软组织损伤鉴别，通过锝MDP扫描可以确定。

6 q& r+ Q1 |* U% B2 l

骨破坏/畸形期：一旦出现X线改变，就预示已经进入骨破坏阶段。足的前部、中部、后部及踝部都可出现水肿、皮温增高、比对侧足皮肤温度高出2℃以上。X线检查的早期改变是1、2跖骨的间隙变宽（见图1）。后期的严重改变可显示骨破碎、骨折、新骨形成、半脱位和脱位。病情发展迅速，可能在发作后几周甚至几天即可出现。

0 u/ z: J( e; E5 s" B# q

图1  夏柯氏骨关节病骨破坏期X线检查1、2跖骨的间隙变宽

不同部位的骨破坏和畸形有特殊的临床表现。（1）足前部病变表现为：足前部普遍肿胀及跖骨头坏死。这个部位的显著病变很罕见，其远端重吸收呈现的吸糖果样外观通常与慢性溃疡和感染有关。（2）足中部病变是夏柯氏骨关节病最好发的部位，临床表现为反弓畸形和中部凸出。中部凸出与传统的利弗朗氏跗跖骨骨折-移位或距舟骨移位有关。常伴有足底溃疡。（3）足后部病变早期表现为踝部肿胀，随后出现严重的结构畸形和踝关节不稳定，从而导致形成不能走路链枷踝，踝上方常出现溃疡。

; n3 r7 h4 T$ G) u

放射学巩固和稳定期：足部不再发热、发红，可能仍有肿胀，但双侧足的皮温下降2℃。糖尿病合并夏柯氏骨关节病患者穿支具的平均时间为6个月，有的患者需要1年以上。长时间穿支具后，需要进行康复治疗。不建议过早走路，否则会造成骨和关节的进一步损伤。

X线检查显示骨折愈合、硬化和骨重建。

【诊治要点】

3 o# j6 }6 M8 _+ X. ~3 h, V, u

关于夏柯氏骨关节炎不同阶段的诊治要点总结如下。

4 ?/ k# b6 r- I- |, G7 w% |

1.急性发作期

➤有足部热肿的患者，应被认为是夏柯氏骨关节病，直到被排除诊断为止。

➤夏柯氏骨关节病被确诊时，X线检查仍可为正常。

➤在MDP骨扫描之前，应固定患足。

➤MDP骨扫描可鉴别软组织损伤和骨破坏。

8 ?( Q! b& Q' _1 O8 C

2.骨破坏/畸形期

4 P: k1 {' O; Q1 l

➤夏柯氏骨关节病进展可能很快。

➤对高危人群来说，仅走路或受到轻微外伤也会造成严重损伤，对于正常人，只有受到重大创伤才会引起这样的损伤。

➤肾移植患者发生夏柯氏骨关节病的风险非常大。

➤畸形足可与鞋成功匹配。

➤当出现吸糖果样外观而无足溃疡和脓毒血症时，放射检查呈骨坏死是骨前部骨关节病的典型表现。

➤夏柯氏骨关节病可以在没有创伤情况下自发出现。

➤已知年轻的1型糖尿病女性患者具有骨质疏松，并易发生包括足前部在内的骨折。

3.放射学巩固和稳定期

* S' v6 s4 B1 ^8 h

➤夏柯氏骨关节病，可能发生在第1趾辐射状截趾术或其他外科手术后。

➤如果出现问题时，不应很快使用支具或者铸造支具。

➤在一些情况下，采用CROW这种保守方法，可以使不稳定性后部夏柯氏骨关节病进入稳定期，AFO和定制鞋可把握维持时间。

➤重建术能解决踝部的不稳定性夏柯氏骨关节病问题。

➤在夏柯氏限制性矫正器轻便鞋（CROWs），可稳定关节，踝-足矫正器（AFOs）可维持稳定。

➤骨破坏期，穿可取下的支具时一些患者可能会脱下支具，可导致病变进展。

" E  m$ D# `2 Y, e

图2 左图为CROW前面观，右图为CROW前面打开显示内部的垫去缓冲易损的足底中间部

本文内容来源：MichaelE.Edmonds, AletheaV.M.Foster, LeeJ.Sanders, Edmonds, Foster, & 于德民等. (2006). 糖尿病足诊治实践彩色图解[M].天津：天津科技翻译出版公司.2006,3-15.