重视糖尿病肾病

我叫安好

专家观点：早期发现规范治疗定期复诊
糖尿病肾病诊断

　　我国约20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，糖尿病肾病已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病起病隐匿，初期症状不典型，缺乏特异性的症状，极易错过早期诊断，逐步进展至大量蛋白尿和血肌酐升高，导致肾功能不可逆减退，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。对此，天津医科大学代谢病医院肾病科副主任医师任惠珠表示，重视糖尿病肾病，早期发现，规范治疗，定期复诊十分重要。

　　糖尿病肾病的诊断分为临床诊断和病理诊断，肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病肾病的临床诊断，可以参考以下标准，5-10年糖尿病病史;临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现;合并糖尿病视网膜病变;除外其他肾损害。确诊糖尿病肾病时必须除外其它肾脏疾病，必要时行肾活检明确诊断。

　　糖尿病肾病分期

　　糖尿病肾病常见临床症状

　　I期肾脏体积增大，肾小球高滤过。

　　儿期间断微量白蛋白尿，休息时正常，运动或应激后升高，肾小球滤过率增高或正常。

　　址期微量白蛋白尿期，以持续性微量白蛋白尿为标志，尿白蛋白与肌酐比值(UACR)30-300“g/g，部分患者可有血压的轻度升高，肾小球滤过率大致正常。

　　IV期临床糖尿病肾病期，大量白蛋白尿，UACR> 300“g/g，血压升高，肾小球滤过率下降。

　　V期肾衰竭期，多数肾单位闭锁，血肌酐升高，血压升高。

　　I期和儿期的诊断主要依赖病理诊断，缺乏有效的临床诊断方法，所以临床实际工作最早只能诊断糖尿病肾病世期。

　　通常情况下，肾脏出现问题可以没有明显症状，只有尿检的异常，因此常常容易被人忽视。那么，有哪些常见的症状提示肾脏可能出现问题了呢?

　　水肿肾病引起的水肿，初期表现为晨起眼睑、颜面水肿，下午和晚上减轻，后期可延及全身，软而移动度大，发展迅速，伴有其他肾脏病病征，如高血压、蛋白尿、血尿、眼底改变等。

　　泡沫尿正常情况下，因为排尿的高度、角度等原因尿中会产生一些泡沫，但是一般这些泡沫比较大，也容易消散。如果出现很多持续不散、细密的泡沫，有可能提示蛋白尿的存在，这是因为肾病患者可能排出较多的蛋白，蛋白会改变尿液的张力，从而出现难以消散的泡沫。

　　夜尿增多正常人夜尿一般为0-2次，尿量为300-400毫升，若夜间排尿次数和尿量明显增多，夜间尿量超过了全天总尿量的一半，为夜尿增多。夜尿增多是很多肾脏病患者常伴随的一个症状，但睡前饮水过多或睡眠不好所引起的夜尿增多不一定提示肾脏有问题。

　　食欲减退、恶心、呕吐、贫血、乏力患者肾功能不全时常出现上述症状。

　　糖尿病肾病饮食原则

　　优质低蛋白饮食蛋白质摄入过多会产生许多代谢废物，加重肾脏负担，因此肾病患者应避免高蛋白饮食，但人体又需要蛋白质，否则会出现营养不良，因此提倡优质低蛋白饮食。优质蛋白可以简单理解为容易被人体吸收利用、产生废物少的蛋白。适合糖尿病肾病患者摄入的优质蛋白主要来源于肉、蛋、奶、大豆这四类食物。研究表明红肉的摄入与终末期肾病的发生风险相关，要控制红肉(如猪肉、羊肉、牛肉、驴肉等)的摄入量。大豆包括黄豆、黑豆、青豆这三种。豆腐是由黄豆制成的，也属于优质蛋白，可以适量食用。当肾小球滤过率<60毫升/分钟/1.73平方米时需要限制蛋白质的摄入量，蛋白质摄入量控制在0.8克/千克/天，其中优质蛋白占60%以上。

　　低盐饮食食盐(氯化钠)摄入量应控制在每天3克左右，不要超过6克(6克盐相当于1啤酒瓶盖的量)。1克盐相当于5毫升酱油、5克味精、10克鸡精。禁食咸菜等腌制品、少放酱油、味精、鸡精等调味品。

　　低磷饮食糖尿病肾病患者高磷常见，所以应低磷饮食，动物内脏、坚果类、菌菇类、菜汤含磷较高，不宜多吃，注意补充叶酸、水溶性维生素及矿物质。

　　低钾饮食肾小球滤过率<30毫升/分钟/1.73平方米的患者，肾脏排钾能力下降，很有可能发生高钾血症。高钾血症会产生很多严重的症状，因此对这部分患者来说，需要限制饮食中的钾。

　　饮食中的钾主要来源于蔬菜和水果，含钾高的蔬菜和水果要限量吃。含钾高的水果有香蕉、牛油果、椰子、哈密瓜、猕猴桃、芒果、橘子、油桃、水果干等。含钾高的蔬菜有海带、紫菜、木耳、莲藕、山药、菠菜、西红柿、土豆、包菜、芹菜、蘑菇和各种豆类等。蔬菜中的钾，切碎后浸泡换水或开水焯过后烹饪，能去除许多钾。

　　高纤维素饮食高纤维素饮食有利于保持大便通畅、毒素排泄、增加饱感、减轻体重、吸附肠道胆固醇、延缓糖类吸收。多吃粗粮(如玉米面、荞麦面)及蔬菜。

　　糖尿病肾病运动原则

　　糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求，建议在专业人士的指导下制定合理的运动方案。患者每周进行150分钟以上轻、中度的有氧运动，每周运动3天，可以选择快走、打太极拳、骑车、游泳等。

　　糖尿病肾病的药物治疗

　　控制血糖遵循个体化原则，血糖控制目标应为糖化血红蛋白不超过7%，对中老年患者，可放宽至不超过7%-9%。

　　在选择降糖方案时，需要考虑肾功能减退将不同程度延缓药物的体内代谢过程，从而导致药物的慢性体内蓄积，诱发低血糖反应。

　　此外，还要权衡药物的经肾代谢比例、半衰期和体内清除时间。肾功能不全的患者优先选择从肾脏排泄少的降糖药，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，以短效胰岛素为主，需要联合中长效胰岛素时，应从小剂量开始，尽量避免低血糖发生。

　　控制血压大于18岁非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90毫米汞柱以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80毫米汞柱以下可能获益更多。舒张压不宜低于70毫米汞柱，老年患者舒张压不宜低于60毫米汞柱。

　　降压药物首选“普利类”、“沙坦类”药物，注意监测血肌酐和血钾。血肌酐>265卜“°1/L时尽量不选用这类药。透析患者可选任何一种降压药，一种或多种降压药联合应用。

　　纠正血脂紊乱对于以血清胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类调脂药;以甘油三酯增高为主的高脂血症，首选贝特类调脂药。

　　控制尿蛋白自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选“普利类”、“沙坦类”药物减少尿蛋白。其它常用的降蛋白药物包括扩血管及改善微循环的药物。

　　透析治疗和移植当肾小球滤过率<30毫升/分钟/1.73平方米时，应积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾移植。

　　糖尿病肾病早期筛查和预防

　　糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入临床糖尿病肾病期后，进展至终末期肾病的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此，在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查，以便早期诊断、早期治疗。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。所有成年糖尿病患者，每年需检测血肌酐，并计算肾小球滤过率，评价肾脏情况。

　　检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿中UACR。在3-6个月内重复检查UACR，三次结果中有两次超过临界值，并排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24小时内运动、心力衰竭、月经等，分析时应考虑这些因素。

　　大家应尽早关注糖尿病患者的肾脏情况，在糖尿病的早期阶段通过严格控制血糖、血压、血脂等，防止或延缓糖尿病肾病的发生，保护肾脏健康。

　　记者王昕莹

　　任惠珠，医学硕士，天津医科大学代谢病医院肾病科副主任医师，从事临床工作16年，擅长糖尿病、糖尿病肾病的诊断治疗。天津市抗衰老学会第一届痛风与核酸代谢专业委员会委员，天津市抗衰老学会中青年医师协会委员，中国微循环学会糖尿病与微循环专业会员。参与多项国家自然科学基金项目，发表中华系列丈章和SCI丈章20余篇，参与编写《实用临床肝病学》第2版。
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