糖尿病足感染：诊疗最新进展

longhu

足部溃疡是糖尿病的主要并发症之一，周围神经病变（PN）与外周动脉疾病（PAD）单独或联合创伤

是糖尿病足部溃疡的主要诱因。由于糖尿病足溃疡通常是慢性伤口，极易出现足部感染。糖尿病足感染是糖尿病足发展恶化的重要因素，并且随着多药耐药菌的增多，糖尿病足感染也变的更加难以控制，处理不当还会致使加重，严重者需要截肢，甚至死亡。因此，做好糖尿病患者的足部感染防治工作至关重要。

2 C3 |9 }. X# y# S- E. F

危险因素与临床评价

7 L  q/ |0 s/ h8 N5 {

糖尿病足感染的诊断基于临床评估，因此首先应获得患者的详细病史及做好患者体格检查。病史有助于发现足部感染的主要危险因素，如先前或复发的足部溃疡、持续时间超过30天的溃疡、先前下肢截肢、外周动脉疾病、周围神经病变、肾损伤或肾移植及赤脚行走等。

在体格检查中，应评估患者的伤口及足部的一般情况。伤口局部感染的迹象是温度升高、红斑、疼痛、功能缺乏和水肿。溃疡的直径和深度增加、脓性分泌物、有气味、坏死以及溃疡边界不健康也可能存在。严重感染时存在全身性体征，包括发热、寒战、血流动力学不稳定(心动过速、低血压、呼吸速率增加)、疲劳、恶心、厌食、意识障碍和代谢障碍等。每个疑似伴有足部疾病的糖尿病患者都应该通过简单的检查来发现合并症的存在。血管评估包括足背动脉搏动和踝肱指数的测量。10g尼龙丝检查法是较为简便的感觉神经检测方法。如果结合以下检查之一：踝关节反射、振动感知阈值测量、本体感觉或针刺感觉等可使检测的灵敏度和特异性增加。

& L8 h5 h# u4 n8 ~* g

糖尿病足感染的分级

目前有多个系统用于糖尿病足感染的分级，如Wagner分级、S(AD)/SAD分级、Texas分级、IWGDF分级、糖尿病足感染创伤指数等。糖尿病足国际工作组（IWGDF）与美国感染病学会（IDSA）提出了两种几乎相同的方案来定义糖尿病足感染的存在及感染严重程度。两种分级如下表：

% f. C3 g* u4 Z5 u

IWGDF和IDSA糖尿病足感染的分级

IDSA：美国感染病学会；PEDIS：足灌注，范围/大小，深度，感染，感觉；IWGDF：美国糖尿病足国际工作组；PaCO2：动脉二氧化碳分压

' P' ?# p% E7 W: r" K% \( J

糖尿病足感染治疗

9 L% ~8 A7 b8 v% ]) U* S0 G

糖尿病足感染的治疗强调多学科合作的重要性，强调部分中度和所有的重度糖尿病足感染的患者要请外科专家会诊；深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预；骨髓炎伴有蔓延的软组织感染、软组织包膜毁坏、X线平片示进行性骨破坏或溃疡中有骨突出等情况，都需要外科处理。严重的糖尿病足感染必须由外科医生进行紧急处置，任何抗生素也代替不了清创引流的作用。在抗生素使用方面，没有感染的足溃疡不需要用抗生素，大部分轻度到中度的足感染只需1-2周的抗生素治疗。及早外科清创明显缩短抗生素使用，这些都是我们在糖尿病足感染临床处置中应该遵循的原则。

糖尿病足感染的经验性治疗

感染严重程度	可能病原体	抗生素应用	备注
轻度（通常口服药物治疗）	金黄色葡萄球菌（MSSA）；链球菌属       耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）	双氯西林    克林霉素       头孢氨苄    左氧氟沙星    克拉维酸    多西环素    甲氧苄氨嘧啶/磺胺    甲恶唑	需要QID剂量；窄谱；便宜    通常积极对抗社区相关的MRSA，但要检查大环内酯类药物敏感性。抑制某些细菌霉素的蛋白质合成。    需要QID剂量； 便宜    每日一次给药；对金黄色葡萄球菌次优。    相对广谱口服药。    抗多种MRSA和革兰氏阴性菌；对链球菌属不确定。    抗多种MRSA和革兰氏阴性菌；链球菌活性不确定。
中度（可能需要口服或肠外药物）或重度（通常用肠外药物）	MSSA；链球菌属；肠杆菌科；专性厌氧菌                            MRSA          铜绿假单胞菌       MRSA，肠杆菌科，假单胞菌与专性厌氧菌	左氧氟沙星    头孢西丁    头孢曲松    氨苄西林-舒巴坦    莫西沙星    厄他培南       替加环素    左氧氟沙星或环丙沙星与克林霉素    亚胺培南-西司他丁钠    利奈唑胺    达托霉素    万古霉素    哌拉西林/他唑巴坦          万古霉素联合以下几种之一：头孢他啶，头孢吡肟哌西林	每日一次给药；对金黄色葡萄球菌次优    第二代头孢菌素    每日一次给药，第三代头孢菌素    低度怀疑铜绿假单胞菌足量应用    每次一次口服给药；相对广谱，包括大多数专性厌氧生物    每日一次给药；相对广谱，包括厌氧菌，但对铜绿假单胞菌没有活性    抗MRSA活性高；相对广谱；恶心呕吐率高，死亡率增加    支持克林霉素用于严重金黄色葡萄球菌感染的证据有限；    两种药物均有PO和IV制剂    非常广谱（但不对抗MRSA）；仅在需要时使用。怀疑ESBL产生病原体应用    昂贵；使用>2周时毒性风险增加    每日一次给药。需要时监测CPK    万古霉素MIC对MRSA逐渐增加    TID/QID给药；广谱；除特别情况外铜绿假单胞菌糖尿病足感染的罕见病原菌    非常广谱；通常仅用于重症感染的经验性治疗。如果选择头孢他啶、头孢吡肟或氨曲南，应考虑添加治疗专性厌氧菌药物

ESBL：超广谱β-内酰胺酶；CPK：磷酸肌酸激酶；IV：静脉注射；MIC：最低抑菌浓度；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；PO：口服；QID：每天4次；TID：每天3次

' Z/ z: i- p8 N( z! z( S