说说II型糖尿病进展影响因素：血糖变异

蓝色幻想

随着糖尿病诊疗技术的进展（如连续葡萄糖监测和快速葡萄糖监测系统等相关设备），使得糖尿病患者24小时甚至2周的连续血糖监测成为可能。这也使得医务人员监测更多血糖细节，如血糖变异（GV）。现在可获得患者短期或中期的血糖变异情况，从而为患者的护理提供更多依据。一些研究显示，GV与2型糖尿病（T2DM）患者的微血管和大血管病变有关。本文将对血糖变异的相关影响进行讨论。

6 t- s9 D) {# C3 F血糖变异)亦称血糖波动，指血糖水平处在峰谷之间的非稳定状态，是神经内分泌调控下的一种生理反应。血糖变异是糖尿病患者血糖控制达标的重要内容，和HbA1c一样与糖尿病慢性并发症息息相关。GV可触发氧化应激，激发炎症因子表达,从而引起胰岛β细胞和周围组织、血管、神经损伤,引起或加重糖尿病慢性微血管及大血管病变，亦与心脑血管病变、凝血功能的异常等相关。因此,评价GV尤为重要。

& ]) i+ P* J' J  \( h) o7 Y% P血糖变异

血糖变异可根据时间持续情况进行评估，例如短期血糖变异、中期血糖变异和长期血糖变异，尽管目前尚未对每个时间框架进行明确定义。用于糖尿病诊断的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）同样可评估2h的GV情况。该试验可显示短期GV情况。不过在常规临床实践中，GV临床数据依据以下时限：短期GV，约24-72h（3天）；中期GV，3天-1个月（尤其是日常变化）；长期GV，1个月-几年，特别是指在常规门诊就诊确定的HbA1c变异。此外，长期GV包括还季节变化。目前，超过10年的长期GV报告较少。

短期血糖变异

4 O0 m+ \3 D$ c) ~; W! z. ^随着连续血糖监测（CGM）系统的普及，使得临床监测与心血管事件相关的低血糖成为可能。尤其是低血糖意识受损患者。CGM系统还可以确定夜间低血糖的频率。此外，临床状态，如胰岛素抵抗和血糖变异的相关性已经逐步阐明，虽然结果仅仅基于短期影响。有研究显示24h评估的短期GV与压力反射敏感性呈负相关，而压力反射敏感性是心血管自主神经病变的敏感指标。CGM系统还可用于患者GV和饮食习惯的相关性。短期GV可能随患者饮食情况和运动量而发生显著改变。
6 d5 ]$ N& X/ G+ w. q0 c% R/ H
+ A: O. F. C4 H$ j+ N中期血糖变异
' ]/ U/ j: i) f! o9 c5 n
在临床实践中以血糖日间变异或每日变异平均值（MODD）表示的中期血糖变异难以评估。这是因为人们没有规律地在相同时间摄取相同量的食物，尤其是那些从事现代生活方式的人。因此，与短期GV和远期相比，关于中期GV的临床报告更少。然而，不规则饮食习惯的患者可能存在较大的中期GV。Xu等人关于糖尿病微血管病变的报告指出，日常饮食变化较大的患者更有可能出现糖尿病神经病变。Niskanen等人的研究显示，空腹日常GV较高的患者低血糖风险更高。此外，关于日常GV改善与氧化应激之间的关系已有报道，这可能意味着中期GV与大血管病变之间存在相关性。此外，我们也经常观察到由于药物作用半衰期和其他因素导致的中期GV存在差异。因此，中期GV也有助于确定药物作用持续时间和其他因素的影响。
" p0 f; ^1 c; X/ x. Q0 x& y
, b1 W( {3 o' Y/ D长期血糖变异
4 t0 S7 `% |! c
研究显示，长期血糖变异较大对患者存在多种影响，包括微血管病变影响（如心血管事件增加、视网膜病变风险增加及糖尿病神经病变的发作）。也有报告指出，长期血糖变异与血管内皮功能障碍、足部溃疡愈合时间、慢性阻塞性肺疾病及阿尔茨海默病相关。不过这些均为回顾性研究。越来越多的研究报道，老年人和胰岛素治疗患者长期GV增加。
' l% b( n. L3 M& u4 |( C5 X2 z
7 D( o- b& _: ^+ ?血糖变异性和2型糖尿病进展
7 z9 o, L2 `8 |, p& v% N6 ]3 X
6 F# W0 \+ `. v. a' U9 e8 P: ?GV的增加已经被认为是CV事件进展的一项危险因素。由于伦理问题，很少有前瞻性试验比较较大GV和较小GV差异。据报道，短期GV与住院时间延长和患者的预后有关，但是此类研究很少。这可能是因为不清楚在特定时间段内测定血糖变异是否在此后保持。近年来有关长期GV的研究开始增加。ADVANCE试验的亚分析（sub-analysis）显示，门诊血糖变异及HbA1c变化与糖尿病并发症和死亡率有关。血糖变异可能的影响因素如图1所示。一些研究显示，糖尿病患者的每日血糖波动性越大，该患者出现糖尿病慢性并发症的时间越早。

表1 血糖变异影响因素

OGTT:口服葡萄糖耐量试验；SD:标准差；CV:变异系数；MAGE，平均血糖波动幅度；MODD: 每日平均差异

总结

5 }( h; X/ f2 d" k0 B% j0 A如今，降低血糖变异性已成为血糖控的一个新的“靶点”。当认识了GV特征及其对机体组织的生理影响后，我们对患者的血糖管理会更加完善。首先，医生可根据患者的不同血糖谱特点制订更为个体化的治疗方案，指导患者科学饮食及药物选择，如：以空腹变异为主的患者，可以酌情利用长效、吸收稳定的膜岛素（甘精膜岛素、地特膝岛素等），更好的模拟人体基础胰岛素分泌特征，降低空腹血糖的变异；而以餐后波动为主的患者，可选用速效胰岛素及其类似物、ａ糖苷酶抑制剂、格列奈类促泌剂等，以良好的调控餐后血糖水平；空腹及餐后均欠平稳的患者，可联合长效的磺脲类药物、基础胰岛素、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂等，或调整给药的剂型或给药方式（使用胰岛素泵持续给药等）。
编译自：Sakamoto M.Type 2 Diabetes and Glycemic Variability: Various Parameters in Clinical Practice.J Clin Med Res 2018 Oct;10(10):737-742.

1 T8 q, P0 k' ~7 |: H& M1 ~# _