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作者：天津市泰达医院 李青! o! e T' n2 P$ ]% a4 @
# e2 b, `8 u X$ y糖尿病-糖尿病肾病-慢性肾衰竭-尿毒症是许多糖尿病人的共同结局，如果糖尿病肾病患者出现血肌酐升高，就意味着肾功能已经受损，肾脏病已经进入一个较重的状态。4 V G! N1 M9 I- B& G5 P4 P( g6 b4 i! Z
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大多数患者认为，血肌酐高了就应该降肌酐，于是把主要治疗精力放在降肌酐上。这样做可以理解，但往往是徒劳无益的。
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一般来说，慢性逐渐升高的肌酐是降不下来的，积极治疗的目的一是延缓肾脏病的进展，避免发生尿毒症，二是预防心脑血管并发症的出现，降低死亡率。所以，糖尿病肾病患者血肌酐升高后，仍把治疗重点集中在控制血糖、控制血压、降低蛋白尿及控制高脂血症等心血管危险因素上。' I; @5 `. F8 H2 z
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一、严格控制血糖
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糖尿病患者首先要控制血糖达标。糖尿病患者的血糖控制目标是糖化血红蛋白＜7%。) V2 I+ b8 Q$ p, r2 z6 h
, L/ x3 h. s% w6 H5 U在所有的降糖药中，胰岛素、促进胰岛素分泌的药物（磺脲类促分泌剂、格列奈类促分泌剂）及胰岛素增敏剂等有肥胖和水肿的副作用，而磺脲类促分泌剂和胰岛素增敏剂可能还有潜在的心衰风险。
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而有些降糖药具有心血管保护作用，已经明确的有二甲双胍、利拉鲁肽和SGLT2抑制剂（列净类降糖药，包括达格列净、恩格列净和卡格列净）。. S+ p: l. p& \2 S. J
. J X6 ^5 Y: P5 l: o' N: w如果没有禁忌症，所有的降糖方案应首选二甲双胍，并在二甲双胍的基础上联合应用其他降糖药。SGLT2抑制剂每天口服一片即可，使用简单，如果有条件，可选择使用。+ ?& K1 W) T' K$ H
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二、控制血压、降低蛋白尿
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0 C1 R$ c0 `1 A. n3 n& Q' P糖尿病患者的血压控制目标是血压＜130/80mmHg。
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控制高血压是延缓肾脏病进展、避免发展到尿毒症期的最主要治疗措施，此外，控制血压还大大减少糖尿病的心血管并发症、降低糖尿病的死亡率。研究表明，收缩压平均降低20mmHg，肾脏并发症风险降低47%，心血管死亡风险降低39%。血压每降低4.5/2.3 mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%。
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1.首选ACEI（普利类降压药）或者ARB（沙坦类降压药），二者不但有降压作用，而且还有降尿蛋白和心肾保护作用，二者只能选其一。降尿蛋白治疗，ACEI和ARB的剂量可以用到降压剂量的2~4倍。" Z$ o0 ?0 F/ P; q
$ @/ ^: r; J. g1 x2.在ACEI或者ARB的基础上，可以联合其他类降压药，比如长效CCB类（地平类），噻嗪类利尿剂等。/ t" @, ?! f/ P& l
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三、控制血脂- [3 e+ J! x; c& f' N
1 E, I% [9 N% {. n& W糖尿病患者的血脂控制目标是：年龄＞40岁且伴有心血管危险因素、或者已经发生并发症的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白（LDL-C）＜1.8mmol/L。% a& A' P9 t+ a
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首选他汀类降脂药治疗，建议选择长效他汀类降脂药比如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
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5 S Y" }, k5 W: T四、纠正贫血& r; D& F8 V( G$ E" J: t" {# s( o
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糖尿病肾病血肌酐升高后，患者大都出现不同程度的贫血，而且较之其他原因导致的慢性肾衰竭，糖尿病肾病慢肾衰的贫血发生更早，程度可能更严重。积极的纠正贫血有助于改善患者的预后。9 S" g- x! V( c
5 U8 |3 C" h' y# c9 R# O6 RKDIGO指南推荐慢性肾脏病患者血红蛋白水平应控制为>110g/L。我国专家共识建议，慢性肾脏病患者血红蛋白水平应控制为110g/L～130g/L之间，并依据情况调整药物剂量。
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. ?0 Y% X, k: h8 p$ [纠正贫血的药物包括静脉或者口服铁剂、促红细胞生成素等。
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9 u# g) M3 w1 n+ d五、纠正钙磷代谢障碍
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糖尿病患者肾功能受损后，大多出现低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进、转移性钙化等钙磷代谢障碍，应积极予以纠正。根据病情予以补充钙剂、骨化三醇或者使用拟钙剂和磷结合剂等，能改善患者的生存率，降低全因死亡率和心血管死亡风险。, [0 v4 G; C+ [
: \ }) H4 A3 C7 A' d9 F六、改善生活方式
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- a- l" ?, w. ]3 f+ w! M* f戒烟限酒，减盐减重，适度运动，低盐低脂优质低蛋白饮食。6 {/ Y7 P* ]5 S: A# Z
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发表于 2018-8-30 14:25:03
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