常用胰岛素治疗方案的临床评价

guoguo668 · 发表于 2015-1-3 18:18:43

1型糖尿病诊断伊始，即应接受胰岛素治疗。大部分2型糖尿病患者确诊时，胰岛功能仅为正常人的一半，并以每年以3%——4%的速度下降，随着病程的延长，也需要补充外源性胰岛素，甚至需要以胰岛素为主来控制血糖。

最合理的胰岛素治疗方案应该尽可能地模拟生理性胰岛素分泌。人的生理性胰岛素分泌可分为两个部分，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。前者是小剂量、连续性分泌，其作用是维持基础血糖（包括空腹及餐前血糖）正常；后者是由进餐诱发的、短时间大剂量分泌，其作用是控制餐后血糖。

在临床治疗中，通常是用中效胰岛素（或长效人胰岛素类似物）补充“基础胰岛素”的不足；用短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）补充“餐时胰岛素”之不足。临床上通常是根据空腹血糖水平来调节“基础胰岛素”的用量；根据三餐后2小时血糖水平，来调节“餐时胰岛素”的剂量，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐前的血糖值一并考虑在内。

胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足，从而使患者的血糖维持正常。其治疗方案分为两类：即“补充治疗”方案和“替代治疗”方案。

一、“补充治疗”方案

又称“联合治疗”方案，是指在口服降糖药的基础上，联合应用胰岛素。该方案适用于尽管已出现胰岛素分泌不足，但尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者。这种方案又可细分为以下几种。

方案1、白天口服降糖药 + 睡前注射中效胰岛素（NPH）

点评：睡前注射中效胰岛素，注射后6——10小时是起效的高峰时段，故可有效地对抗“黎明现象”，使整个夜间尤其是空腹血糖得到有效控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。其缺点是中效胰岛素作用维持时间不足以覆盖全天24小时，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

方案2、白天口服降糖药 + 睡前注射长效人胰岛素类似物

点评：甘精胰岛素的疗效可维持24小时，只需每日定时注射一次，便可满足全天的基础胰岛素需求，而且由于其作用平稳、无药物吸收峰值，因此不容易发生低血糖。这也是目前最理想的“补充治疗”方案。

二、“替代治疗”方案

又称“胰岛素强化治疗”方案，是指停用胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。该方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病患者，如1型糖尿病患者及胰岛功能较差的晚期2型糖尿病患者。胰岛素替代后，如果每日胰岛素剂量需求量较大（如存在“胰岛素抵抗”，IR），可与口服降糖药（如胰岛素增敏剂、双胍类等）联用。

近年来，国内外许多学者主张对初诊的早期2型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗，目的是保护胰岛b细胞，改善和修复胰岛功能。临床常用的替代治疗方案有如下几种。

方案1、早、晚餐前注射预混胰岛素（或预混人胰岛素类似物）

点评：该方案只需每日早、晚两次餐前注射，避免了一日多次注射胰岛素给患者带来的不便，故患者治疗依从性较好。其缺点是：①在预混胰岛素中，短效胰岛素与中效胰岛素的比例是固定的，有时对血糖控制会出现“顾此失彼”的情况。例如，有的病人为了使早餐后2小时血糖控制满意，调高早餐前预混胰岛素用量，有时患者会出现午餐前低血糖；②该方案往往对午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖药（如拜糖平、诺和龙）；③该方案对有些患者的空腹血糖控制也不理想，如果加大剂量，还容易导致夜间低血糖。

注：与预混胰岛素（如诺和灵30R）相比，预混人胰岛素类似物（如诺和锐30），起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用维持时间短，与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低。

方案2、三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+睡前注射中效胰岛素（NPH）

点评：这种“三短一中”的方案比前面每日两次注射预混胰岛素的方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌，无论是对空腹还是餐后血糖的控制都要优于前者。其缺点是：对胰岛功能极差的患者而言，睡前注射NPH不能覆盖24小时，晚餐前血中外源性胰岛素的水平较低，血糖可能升高。

方案3、三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+每天一次注射长效人胰岛素类似物

点评：该方案更加贴近生理性胰岛素分泌模式，无论对全天血糖的控制还是治疗安全性均优于前两种“替代治疗方案”，尤其是“三餐前注射超短效人胰岛素类似物+每天一次注射长效人胰岛素类似物”的治疗方案，是目前仅次于胰岛素泵的胰岛素强化治疗最佳方案。

方案4、三餐前注射预混胰岛素类似物（如诺和锐30）

点评：在前面介绍的几种强化治疗方案中，方案1的优点是：只使用一种规格的胰岛素，每日只需注射两次，比较方便；缺点是不能完全模仿生理性胰岛素分泌，午餐后血糖控制欠佳。方案2和方案3的优点是：能够较好地模仿生理性胰岛素分泌，可将全天候血糖控制良好；缺点是病人要打长效和短效两种规格的胰岛素，要备两支笔，每天需要注射四次，比较麻烦。而采取每日三餐前注射诺和锐30的治疗方案，能较好地模拟生理性胰岛素分泌，解决了方案1对午餐后血糖控制欠佳的问题，而且注射次数比方案2和方案3少，病人使用的是一种规格的胰岛素，只需备一只笔。可以说，诺和锐30三餐前注射的强化治疗方案集合了前面三种强化治疗方案的优点，具有降糖效果好、简便安全、患者依从性高等优点。

方案5、胰岛素泵治疗（即持续皮下胰岛素输注，CSII）

点评：是当今胰岛素治疗最有效、最安全的手段，尤其适用于血糖波动较大的“脆性糖尿病”患者。其缺点是价格及费用较高。

小贴士：不是所有的糖尿病患者均适合强化治疗，考虑到强化治疗的效益/风险比，下列患者不适合强化治疗

1、有严重低血糖危险增加的病人；

2、幼年和高年龄患者；

3、有糖尿病晚期并发症者（已行肾移植除外）；

4、有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况；

5、酒精中毒和有药物成瘾者；

6、精神病或精神迟缓者。

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