糖尿病的诊断标准

小羊

血糖是诊断糖尿病的主要依据。判断正常或异常的分界点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度制定的，其中微血管病变是主要依据。随着血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化，糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点将会不断地被修正。从血糖水平分割点修正的轨迹来看，人类越来越意识到，高血糖对健康的危害程度比过去认为的更严重，并且在更早的时间就发生了。所以血糖水平分割点每1次被修订的值比以前都低一些，即更严格一些。以下引用的是1999年10月出版的世界卫生组织（WHO）专家咨询报告中的世界最新糖尿病诊断标准。
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; H3 L2 H& c8 z) l0 G 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准
一、血糖标准
1. 正常人血糖标准
空腹血糖（FPG）4.4～6.1mmol/L，餐后血糖4.4～8.0mmol/L。
- b+ q% J# d7 I- w: q1 Q, Z2. 糖尿病确诊标准 以下3条符合其中1条即可确诊：
% g' X# N+ j  f3 D（1）糖尿病症状＋任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
( ~9 R, S2 z; `9 |, }% G* j7 \（2）空腹血糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mmol/L）。
( b7 x, Z/ g& c+ p2 H（3）糖耐量试验（OGTT）中，2h血糖水平（2hPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
) w8 n4 D% W) ~0 A1 r3. 糖尿病确诊标准解释
# T. }; W1 B8 k1 J1 [9 ~（1）依据空腹血糖、任意时间或OGTT中2h血糖值。空腹血糖，是指8～14h无任何热量摄入所测的静脉血浆血糖；任意时间指1d内任何时间，与上1次进餐时间和食物量无关；OGTT试验是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（市面上的是含1分子水的葡萄糖，需要82.5g）。OGTT方法及诊断标准见后。
) F4 c6 M7 k! [  g1 Y（2）采静脉血测血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。用毛细血管和（或）全血测定葡萄糖值，其诊断值有所变动。
（3）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷状态下，1次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另1天按3条标准的任一标准复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，决不能依据1次血糖测定值进行诊断。
（4）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。（5）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。
3 B; V8 R& t6 Z! L二、糖调节受损（IGR）标准
糖尿病前期，即诊断标准中划出的处于正常与糖尿病血糖水平之间的时期，此期中血糖高于正常，又未达到如上糖尿病诊断标准者，称之为糖调节受损（IGR）。此期的判断也是以空腹血糖和（或）负荷后2h血糖值为准（2004年版《中国糖尿病防治指南》）。
1. 空腹血糖受损（IFG） 空腹血糖≥6.1mmol/L（110mmol/L）又＜7.0mmol/L（126mmol/L）。而2003年美国糖尿病学会将IFG的下限调整为5.6mmol/L，临床可作参考。
2. 糖耐量受损（IGT） 糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl），＜11.1mmol/L（200mmol/L）。
: v' o! ?, E2 D1 d3. 解释 目前，将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的、由正常人发展为糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（prediabetes）。此期的血糖水平及所伴其他代谢异常已经使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。空腹静脉血浆血糖＜6.1mmol/L（110mmol/L），且糖负荷后2h血糖值＜7.8mmol/L（140mg/dl）则可视为正常者。
: N) V- h6 \- w0 S4 _三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
1. 适应范围 有以下情况时，可进行OGTT试验，以便确诊。
% |0 j! m: \$ k) A# a（1）血糖值低于糖尿病诊断标准，而空腹血糖（全血）达到5.5mmol/L，血浆血糖＞6.1mmol/L者。
（2）餐后2hPG≥7.8mmol/L又＜11.1mmol/L者。
, I. e$ p1 u5 B$ V（3）尿糖阳性而空腹血糖正常者；有家族性糖尿病史（包括糖尿病孪生子）者。
  j) S( T: n, Z- C& U0 e（4）过期妊娠，胎儿过大或有死产史者。
（5）有自发性低血糖反应者。
（6）怀疑有糖尿病需要排除者。
: x/ R" M6 |0 c8 J! f2. 原理
- c! ~# G3 L$ |' O正常人服葡萄糖后几乎全部被肠道吸收，使血糖迅速上升，并刺激胰岛素分泌，肝糖原合成增加、分解受到抑制，肝糖原输出减少，体内组织对葡萄糖的利用增加。服葡萄糖后0.5～1h血浆血糖达到最高峰［峰值＜11.1mmol/L（200mg/dl），之后迅速下降，在2h左右下降到接近正常水平，3h血糖降至正常水平。糖尿病时，耐糖功能低下，服葡萄糖后血糖峰值超过正常，多≥11.1mmol/L（200mg/dl），且高峰延迟，2h也不能下降到正常水平。
3. 方法
试验前3d内，每天的糖类摄入量不少于150g。试验前停用可能影响OGTT结果的药物，如避孕药、利尿药、苯妥英钠等3～7d。试验从早7～9时开始，受试者空腹（8～14h）取血后，口服溶于200～300ml水中的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则给予1.75g/kg计算，总量不超过
75g。糖水在5min内喝完。从服糖水第1口开始计时，于服糖后0.5h、1h、2h、3h分别取血留标本测血糖（最好同时测定胰岛素和C-肽以及尿糖）。取血后应尽早将标本送检。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。在已经确诊的糖尿病患者中做OGTT时，则以100g馒头代替75g葡萄糖，从而避免对胰岛B细胞的强烈刺激。
4. OGTT正常值上限 OGTT测定时间与正常上限值。

; F1 \, r( \- \1 S8 b7 ?, |" S3 r OGTT测定时间与正常上限值
5. 判断方法 通常采用“4点法”，即将服糖后0.5h或1h血糖值作为1点，其他各时限血糖值为3点，共计4点。其中有3点＞上述血糖值上限者则可确诊为糖尿病；若4点中只有2点＞上述血糖值上限者则可诊为糖调节受损，属于前期糖尿病（IGR）。75g葡萄糖OGTT有两种判断方法，即“2点法”与“4点法”。“4点法”是经典的糖尿病判断方法，但缺陷是烦琐，患者依从性较差；而“2点法”的优点是简明，患者依从性好。两者对糖尿病的判断准确性基本相同，在两者出现不一致时，则以“4点法”为参照。但现在大多使用“2点法”。
) M. W5 G: @7 ?" o# I6. 非糖尿病糖耐量异常 且致糖耐量试验也异常，应加以区别。糖耐量异常未必都是糖尿病，有许多疾病呈现耐糖量失常。
（1）生理原因：高龄、肥胖、粮食摄入超过定量、长期卧床。
$ B6 V3 D  }; N% o2 u# N（2）肠管吸收问题：胃切除、肠疾病致糖吸收发生障碍。
: U  y* R/ k# }% g9 t4 X) \（3）胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除、血色病。
: v; H" V5 G. C: f+ n' A1 F（4）内分泌疾病：甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、巨人症。
0 \* d/ u1 S- F8 K6 h; |. v' q（5）肝脏疾病：肝炎、肝硬化。
  O$ F) \# d- l8 |（6）神经系统疾病：脑出血、脑梗死。
* U3 q8 \+ c- ~0 ]（7）药物因素：激素、噻唑类、神经药等。
4 p$ g: P) D- ?) d（8）其他：感染、妊娠、尿毒症等。
四、糖化血红蛋白
糖化血红蛋白（HbA1c）是反应糖尿病病情的较好指标，如能以HbA1c进行糖尿病的临床诊断，不仅更加方便，而且可不必考虑糖耐量试验（OGTT）结果。但是，目前由于HbA1c的检测方法难于统一，不同测定方法的测定值之间有较大差异，尚未形成糖尿病的诊断标准。如根据上述标准诊断为糖尿病的患者，可参考HbA1c检验值安排治疗方案。HbA1c水平≥7.0%时一般需要药物治疗，这一值与按世界卫生组织诊断标准诊断的糖尿病相符。不管OGTT的诊断是糖耐量损害还是糖尿病，HbA1c＜7.0%时，一般均可采用单纯饮食和运动疗法处理，暂时可不考虑用降糖药物。对糖尿病患者同时用HbA1c和OGTT测定结果进行诊断，结果显示HbA1c检测的糖尿病确诊率为89.1%，而OGTT确诊率则为41.2%。
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