EASD/ADA最新2型糖尿病高血糖管理共识发布

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日前在第53届欧洲糖尿病研究协会年会上，美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）发布了2018年2型糖尿病高血糖管理共识。共识同时发表在Diabetologia 和Diabetes Care杂志上。

今年6月份召开的第78届ADA年会曾公布这一共识的草案。经过修订，最终版本在本次大会发布。以下为2型糖尿病患者高血糖管理值得注意的几个变化。

以患者为中心的治疗决策
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自2015年EASD-ADA共识报告发布以来，2型糖尿病高血糖的管理发生了重大变化。共识建议二甲双胍治疗后2线降糖药的选择应根据心血管结果试验的最新证据和包括减肥、避免低血糖在内的医疗需要来选择。对于注射剂，共识建议胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂优于胰岛素。
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$ `1 m! e% s3 Q: u9 L* T1 M9 v/ F共识还强调了生活方式干预的重点应放在减肥和肥胖管理上，包括代谢手术。在饮食选择上，无固定碳水化合物、蛋白质和脂肪摄取比对于每位2型糖尿病患者是都是最佳比，应根据患者情况个性化选择。不过，地中海饮食可能会带来适度体重下降及血糖控制的改善。糖尿病患者，尤其是疾病诊断6年内若想缓解2型糖尿病，以证据为基础的体重管理方案可带来良好效果。最有效的非手术减重策略包括食物替代（代餐；825-853kcal/天；3-5个月）及食物重新恢复及随时回访。

* b6 t  _- K: J% f共识强调了所有治疗决策都是基于关键的患者特征并考虑影响治疗具体因素后与患者共同作出的决定及疾病管理计划，包括治疗方案的调整。
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% E9 f4 h! @1 i# O! k' {4 w1 N2 S2型糖尿病高血糖管理的相关建议

$ B9 U6 ]# l8 C: n/ a' v指南再次确认了二甲双胍为大多数2型糖尿病患者的一线治疗的选择。如果需要第二种降糖药物，则首先应根据患者是否患有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、慢性肾脏疾病(CKD)和/或心力衰竭(HF)作出决定。

对于伴有ASCVD的患者，推荐GLP-1受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。对于具有或不具有ASCVD的HF或CKD患者，优选使用SGLT2抑制剂。
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一般而言，证实获益的某些药物优先选择，包括SGLT2抑制剂恩格列净（基于EMPA-REG OUTCOME试验）及GLP-1受体激动剂利拉鲁肽（基于LEADER试验）。

$ ~, r' l! ^9 v; I+ E2 Q共识的另一个重要改变是强调CKD应包含在2型糖尿病高血糖管理的初步评估中，而非更晚阶段。
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8 b% X7 b7 E# h  S# x$ R对于不伴有ASCVD、HF或CKD的患者，二线降糖药的选择应基于以下三个因素：低血糖风险、体重增加风险及治疗成本。为避免低血糖，建议给予SGLT2抑制剂、GLP-1激动剂、二肽基肽酶-4抑制剂和噻唑烷二酮类药物；若较为关注体重，建议选择SGLT2抑制剂或GLP-1激动剂，因为二者具有良好的减肥效果；如果治疗成本是考虑的主要问题，磺酰脲类或TZD的最低有效剂量可作为治疗选择，同时应做好患者教育，以便将药物副作用风险降到最低，包括低血糖和体重增加风险。

$ O' c' Y9 {$ Z7 J5 o. D+ t2 d6 O6 o对于伴有ASCVD或CKD的患者，HbA1c达标但未应用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，指南给出以下三种选择：（1）如果患者已经接受双重或多重药物治疗，考虑替换一种药物；(2)若考虑降低患者的个体化HbA1c目标，可引入SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂；（3）3个月后重新评估，若HbA1c高于目标值考虑加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。
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. R# z+ d' _& T) |) W# S+ X8 U) M6 x$ T参考文献：
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[2]Personalize Diabetes Therapy, New EASD-ADA Guidelines Stress.October 08, 2018.Medscape.
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