赵志刚：纵论糖尿病神经病变诊疗发展

墙上练太极

中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在11月30日的糖尿病神经病变治疗专题研讨会上，中华医学会糖尿病学分会常委，神经并发症学组组长，河南大学附属郑州颐和医院党委书记、院长赵志刚就糖尿病神经病变的诊疗发展进行了精彩发言，小编整理如下。

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赵志刚教授

糖尿病神经病变的认识历程
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最初De Calvi在1864年首次注意到糖尿病可能引起神经症状，然后Auche在1890年的文献综述中指出，糖尿病患者除膀胱和直肠神经外的所有神经均有可能受损。Jordan在1936年发现糖尿病神经病变根据病因可分为高血糖性、循环或退行性、神经炎性病变。1945年N Engl J Med杂志发表关于糖尿病神经病变的内容指出，1）糖尿病神经病变是一种弥漫性神经系统疾病，可能涉及神经系统的任何部分，2）糖尿病是否胰岛素治疗，不能阻止糖尿病神经病变的发展，慢性和严重的糖尿病神经病变患者需要强化和延长治疗，3）控制血糖，大剂量硫胺素氯化物和维生素B复合物应用。随后，相应的指南中也有所体现，从2005年的ADA指南对糖尿病神经病变主要依靠神经症状和体征（针刺觉、温度觉和振动觉）进行排除性诊断，到2009年糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿），2010年ADA指南和中国2型糖尿病防治指南提出其诊断标准，到根据症状、体征、神经传导检测进行分级，我们对糖尿病神经病变的认识在不断进步和发展。
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糖尿病神经病变的分类

根据2010ADA指南中糖尿病神经病变的分类可将糖尿病神经病变分为多发性神经病变（DPNs）和局灶性或多发局灶性神经病变。

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DPN诊断——糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断

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根据以下几点可以诊断DPN，即1）明确的糖尿病病史，2）诊断糖尿病之时或者之后出现神经病变，3）临床症状和体征与DPN的表现相符，4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任意1项异常，无临床症状者，5项检查中任2项异常，5）排除其他病因引起的神经病变。

赵志刚主任医师指出DPN五项筛查可以简化为三项组合（踝反射、震动觉及温度觉），其敏感性和特异性效果等同。因此，2017CDS糖尿病诊疗指南中对糖尿病神经病变的诊断标准即为临床症状+3项检查（踝反射、震动觉和温度觉）。赵志刚主任医师也指出，这3项检查有其自身的局限性。

DPN治疗的国内外证据

2017ADA指南中提到：1）除了血糖控制，目前对潜在的神经损伤没有其他特殊的治疗。2）血糖控制能够有效地预防1型糖尿病的DPN和CAN，可以适当地延缓2型糖尿病DPN和CAN的进展。3）对症治疗痛性DPN或自主神经症状能够减轻患者疼痛，提高患者生活质量。4）优化控制血糖可预防或延缓1型糖尿病患者神经病变（A），并可延缓2型糖尿病神经病变的进展（B）。评估和治疗患者以减轻糖尿病周围神经病变相关的疼痛（B）和自主神经病变的症状，从而改善生活质量（E）。治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀（A）。

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2017CDS指南指出：DPN治疗分几个方面，1）一般治疗，主要是纠正危险因素，定期筛查和病情评价，足部护理。2）针对病因的治疗，即控制血糖，神经修复和其他。3）针对机制的治疗，即抗氧化应激，改善微循环，改善代谢紊乱。4）疼痛管理，即抗惊厥药，抗抑郁药和阿片类药物。5）自主神经病变的治疗。

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2011年AACE（美国内分泌医师学会）指南指出：糖尿病神经病变治疗，应强调减少氧化应激，并改善血糖控制，辅以改善血脂和高血压（A级证据、1级最佳证据水平）。硫辛酸是一种存在于线粒体的辅酶，其抗氧化能力是维生素C的100-200倍，维生素E的300-400倍。因此，使用a-硫辛酸的糖尿病患者可预防神经病变。

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线粒体能量过剩学说

报告中提到多种与糖尿病相关的作用机制，其中提到了线粒体能量过剩学说。高糖引起抗氧化酶抑制，糖氧化反应增加，导致线粒体活性氧增加。因为线粒体功能亢进，因为底物效应（糖、脂肪等）可产生大量ATP，从而引起高度耗氧和高温（50°），从而引起线粒体受损并出现自动融合现象，结构完整的部分可以再利用，受损伤的线粒体部分报废出现自噬现象，而线粒体亢进时自噬功能受损。因此现在有一种冷却剂疗法来应对糖尿病神经病变。而有几种药物可以在其中发挥一定的作用，比如黄连素具有线粒体功能降温，二甲双胍可以降低自由基活性，阿卡波糖通过肠道纤维的发酵，增加短链脂肪酸，产生丁酸钠，最终导致甲基或乙基化，出现ATP分泌、抑制神经元活动。

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