糖尿病发展及治疗的几个关键点和转折点(第2稿)

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糖尿病发展及治疗的几个关键点和转折点(第2稿)

郑重声明：

我不是医生，本文经调查了解、网上查询、咨询专家后而写，未经专家审核，文中可能会有不妥之处，仅供参考。并希望有识之士多提批评意见。

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目前，糖尿病在我国发展迅速，并且有明显的年轻化趋势。根据中日友好医院杨文英教授在2010年3月25日出版的国际著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表的《中国人的糖尿病患病率》论文所述，在中国，总糖尿病患病率（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）9.7％（其中男性为10.6%、女性为8.8%）；糖尿病前期患病率分别为15.5%（男性为16.1%、女性为14.9%）。据此推算，我国有9240万成年人有糖尿病（男性5020万、女性4220万），1.482亿成年人处于糖尿病前期（男性7610万、女性7210万）。这是中国目前糖尿病患病率最权威的数据。从这个数字可以看出，我国，已经成为世界糖尿病发病率的第一大国。因此，我们必须高度警惕。

糖尿病治疗目前仍然存在诸多困难，但根据糖尿病所处的几个阶段，采取积极主动的应对措施，控制其发展，避免发展到下一个阶段，仍然有着非常重要意义。这几个阶段之间，都有一个转折点，过了转折点以后，我们就应该采取另一种控制方法，这个方法，一定要与身体的变化相适应，要尽可能地不要走进下一个转折点。这样，我们才能使我们的身体达到应有的健康水平。

我们所处的每一个阶段，包括“缓解”以后的阶段，通用的要求，是必须要“管好嘴，迈开腿”。我认为，对于糖尿病人，“管好嘴”不是不吃含糖多的和升糖指数高的食物，而是各种食物都要吃，保证各种营养的摄取，但对含糖多的和升糖指数高的食物，要少吃，控制其量的大小；所谓的“迈开腿”，也不是运动越多，运动强度越大越好，而是要强调“适当”。运动要根据身体的承受能力而定并随时调整，而且不要做过于剧烈的运动。运动方式应以快步走和身体各部都活动到方式为好；运动量的大小，以春秋季节微微冒汗的程度为宜；运动强度，要以虽然感觉比较累，但完全可以承受，而且停止运动后能较快恢复体力为佳。

对于糖尿病多发人群以及耐糖量异常者，干预越早越好；对糖尿病的治疗，越早越好。如果血糖高降不下来，可能的话，果断使用胰岛素，先把血糖降下来再进行常规治疗。

对多数糖尿病人来说，常用的降糖药和胰岛素，可能会随时间的推移，用量越来越大，控制效果会越来越差，到一定程度，可能会收效甚微。用药量大，会对肝脏带来危害；血糖降不下来，会出现各种并发症。我在另一篇文章已经列举了20来种并发症，好几种都是可以致死的，后果非常可怕。所以，一定要想一切办法控制血糖的数值。如果常规用药和使用胰岛素控制血糖仍然不理想，对于适合进行“胃转流手术”的2型糖尿病人来说，尽早进行胃转流手术可能是明智的选择。这样，可以较快并且相对可靠地把血糖降下来。病轻的和病程短的（比如病3年到5年）,一般可以达到不再使用降糖药和胰岛素；病相对重一些、病程长的切符合手术条件的病人（比如病了十几年），一般也可以不再使用胰岛素，只服用少量药即可基本控制血糖。这样可以消除、减轻或控制并发症的发生和发展。胃转流手术实施越早，效果越好。如果病程过长或病情发展到一定程度或已经明显变瘦（体重指数降到23以下），就会失去手术时机，并发症很可能将无法避免，造成终生遗憾。这里必须要说明一个问题，根据我了解的情况，有些医生出于无知或其他某种目的，不负责任地对病人宣传，说胃转流手术是假的、骗人的，有的甚至说胃转流手术早已被取缔。我在这里必须要声明，我了解的情况是，现在全国很多医院看到了胃转流手术的治疗效果，都相继开展这种手术，现在已经有大约70家医院开展了胃转流手术，我也查阅了一些资料，证明胃转流手术是一种很正常的医疗手段。胃转流手术，好的医院可以使超过80%的手术病人血糖基本正常，可以不再使用降糖药和胰岛素。但不是所有2型糖尿病人都适应手术，必须要符合一定条件。而且病程越短，病情越轻，效果越好，恢复也越快。病程越长、病越重，符合手术条件的可能就越小，即使符合手术条件，术后恢复的时间也会变长。所以，2型糖尿病人，如果用药和胰岛素血糖控制不好，应尽早进行胃转流手术。这里还要说明一点，胃转流手术，我们并不是预期能够彻底治愈才进行手术，只要治疗效果好，就可以手术。举例：一个16年的糖尿病人，餐后血糖曾达到35，而术后不用再注射胰岛素，其他方面基本正常，但还需要每天服一片药，才能把血糖控制在餐前7以下和餐后8以下，这样的病人，属于手术有效的，虽然没彻底摆脱药物，但还是比较理想的。

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一、 正常阶段

在这个阶段，一般空腹血糖为≥3.9毫摩尔/升且＜6.11毫摩尔/升，血糖值正常。低于这个数值的为低血糖，会发生昏迷等危险情况，要引起高度重视。高于这个数值，就为糖耐量异常或糖尿病。对于有糖尿病家族史或肥胖的人，属于糖尿病高发者。虽然血糖正常，但仍然要注意预防。要保持心情舒畅，有一个乐观的生活态度，敢于正视现实，不斤斤计较；要积极参加体育锻炼；要合理膳食，既保证营养，又不摄入过多热量；要定期体检，发现异常随时进行干预。

二、 耐糖量异常阶段

血糖在正常范围之上，即空腹血糖(FPG)≥6.11mmol/L且＜7.0mmol/L，或餐后2小时血糖(2hPG)≥7.77mmol/L且＜11.1mmol/L。这些人属于糖尿病前期，虽然血糖偏高，但还没有得糖尿病。

这些人，要积极进行适当的体育锻炼，锻炼的时间和强度，可以适当超过普通糖尿病人。还要进行饮食控制，少吃升糖指数高的食物。

这样进行一段时间，如果血糖降不下来，则应根据医嘱适当用一些药物控制血糖。

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三、 糖尿病阶段

（一） 糖尿病的诊断标准

1、有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，可诊断为糖尿病。即：在有糖尿病症状的前提下，只要有一次空腹或餐后血糖达到上述糖尿病诊断标准，就可以判定为糖尿病。

2、如果完全沒有糖尿病症状，就需要空腹和餐后血糖同时达到上述标准，才可以判为糖尿病。

（二） 糖尿病的控制和治疗

一定要注意，糖尿病开始，一般并没有明显的症状，很容易使人们疏忽，当感觉到有症状时去检查而确认为糖尿病时，可能得病已经好久甚至几年，往往并发症已经开始，只是并发症不严重罢了。在确诊为糖尿病初期，虽然病情较轻，但我们绝对不可掉以轻心，如果控制不好，病情就会慢慢发展，经常血糖高，就很容易出现并发症。这个阶段，除了进行饮食控制和适当的体育锻炼外，一定要积极用药，努力把血糖降到正常水平。如果用药效果不好，就要及时使用胰岛素，先把血糖降下来以后在进行普通的治疗。

1、  运动

运动可增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制、减轻体重，还有利于炎症控制、疾病预防和心理健康等。坚持适当且有规律的运动，有利于降低死亡率。在糖尿病初期,由于身体还比较好,体育锻炼的时间可适当延长,其强度也可以相对提高，但不可过分，要在医生指导下进行。空腹血糖＞14mmol/L～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者只可进行一些强度低的运动。

中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。

较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。

活动量大或有激烈活动，应调整食物及药物，以免发生低血糖。

2、  饮食

要注意均衡营养的膳食，注意控制热量的摄入。低血糖指数食物有利于血糖控制；蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似；糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的；每日定时进三餐，合理均衡分配各种营养物质。要适当控制胆固醇摄入量；有显性蛋白尿的患者应减少蛋白摄入量，并同时补充复方α-酮酸制剂。摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应。

如果服用了降糖药或者使用了胰岛素，一定要按时吃饭，否则，糖尿病人容易出现低血糖症状。低血糖有可能造成昏迷而发生危险，一定要引起糖尿病人的高度重视。建议糖尿病患者随身携带一点小饼干，以便在出现低血糖时食用。由于普通糖块进入体内需要进行“转换”才能吸收，所以，小饼干比糖块升糖速度要快。

3、  酒、盐、烟

酒精可能促进使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖，因此，不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算入总能量范围内。每日最多不超过啤酒350mL～700 mL或红酒150mL～300mL或 低度白酒45mL～90mL（各约含酒精15g～30g）。

不要摄入量过多食盐，一般每天不超过6g。特别是高血压患者更应注意。

吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。

4、  维持理体重

超重或肥胖患者，应尽可能减轻体重，以在(3～6)个月期间体重减轻5%～10%为宜。消瘦患者应通过均衡的营养维持或提高体重。使用胰岛素，可能会有使体重增加的趋势；糖尿病人，会造成体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，所以人体就会慢慢消瘦。因糖尿病开始变瘦的2型糖尿病人，如果通过药物和胰岛素综合控制，血糖还比较高，则应在体重指数下降到23以前进行胃转流手术，否则，变瘦以后，将不符合手术条件而造成遗憾。胃转流手术越早，效果越好。

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5、  使用中药、西药治疗

中药和西药都可以在一定程度上促进胰岛素分泌降低血糖或保护胰岛β细胞或控制病情发展等作用。采用中西医结合的治疗方法比单纯用中医或西医治疗要好好一些。但对大多数糖尿病人来说你，目前靠服药往往只能在一段时间把血糖控制在一定范围内，要使血糖降至正常值比较困难，特别是血糖比较高的病人，更是难上加难。因此，在用药效果不理想的时候，应果断使用胰岛素，使血糖降低以后再行其他治疗方法，以免出现并发症。

要特别注意的是，2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着时间的延长，胰岛β细胞功能逐渐下降，往往药物和胰岛素控制血糖的效果会越来越差，用量会越来越大，到一定程度会收效甚微。因此，在临床上常常需要药物的联合治疗。病程长、病情进一步发展，实际上都在进一步破坏胰岛功能，致使一些2型糖尿病悄悄地变成了类似1型的糖尿病，给治疗增加很多困难，按照目前的治疗水平，这些人很可能就要终身用药和胰岛素。因此，在病情没有发展到严重程度之前，及时转换治疗方法很关键，以免失去恢复健康的机会。

糖尿病的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂）：

a.  中药，主要是从整体上调理身体状况。其治疗糖尿病的机理是：①作用于胰岛β细胞，刺激胰岛素分泌；②抑制α细胞分泌胰升糖素；③增加胰岛素和肾上腺素的作用；④抑制糖异生关键酶活性，刺激葡萄糖激酶合成等。中医药治疗糖尿病是中药方剂多味药优化整合作用的联合效应，通过多环节、多途径、多靶点，作用于全身多个脏器、系统，并非单一的降低血糖，而是发挥整体调节作用，达到治疗糖尿病的目的。但目前中药治疗糖尿病,效果还不够理想，因此就出现了在所谓的“纯中药制剂”中偷偷加入西药的情况。

b.  磺脲类药物、格列奈类药物、直接刺激胰岛素分泌；DPP-VI抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰岛素分泌的作用；

磺脲类药物。磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%～2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。

噻唑烷二酮类药物。噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%～1.5%。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。

格列奈类药物。格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%～1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。

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c. 双胍类药物。目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。这类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%并可使体重下降。在UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性＞1.4mg /dL或肾小球滤过率＜60mL/min/1.73m2）(1.73m2为肾小球滤过膜总面积)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

d. α-糖苷酶抑制剂。α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可使HbA1c下降0.5%～0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

e.  二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂）。DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1 在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列汀。在包括中国2 型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV 抑制剂可降低HbA1c 0.5%～1.0%。DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。

f.  GLP-1受体激动剂。GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，需皮下注射。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%～1.0%。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。

6、  使用胰岛素治疗

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖。2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长或年龄较大或胰岛功能过度受损或并发症严重而失去手术治疗机会的2 型糖尿病患者，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。

胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。

临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

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胰岛素的起始治疗

1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

对新发病并与1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2 型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。对于体重下降并且血糖控制不理想的2型糖尿病患者，应在体重指数下降到23以前实施胃转流手术。

胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用

基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。

使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5 天调整一次，根据血糖的水平每次调整1～4 个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

使用方法：

①每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1～4 个单位直至空腹血糖达标。

②每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4～0.6 单位/公斤体重/日，按1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 单位，直到血糖达标。

1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2～3 次/天注射。

胰岛素的强化治疗

多次皮下注射

在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。

使用方法

1. 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 单位，直到血糖达标。

2. 每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5 天调整一次，直到血糖达标。

持续皮下胰岛素输注（CSII）

是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。

需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有：

1 型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2 型糖尿病患者。

特殊情况下胰岛素的应用：

初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2 型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。

在围手术期（围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天）、感染或妊娠期间胰岛素的使用，一定要根据具体情况，综合考虑利弊，由医生确定胰岛素的剂量和使用方法。

胰岛素注射装置：可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵（胰岛素泵比较贵，要几万元）。

7、  胃转流手术治疗2型糖尿病

目前，胃转流手术是缓解糖尿病的有效方法，符合手术条件的，一般来说，有效率接近100%，缓解率一般可达到83%左右。

治疗机理

①糖尿病的发生原因：一是在胃肠内分布的K细胞受食物刺激分泌胰岛素抵抗因子，使人体产生胰岛素抵抗。二是胰岛细胞在胰岛素抵抗因子作用下受损凋亡。

②胃转流手术的独特之处在于改变了食物的生理流向，通过胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤而完成。术后，患者身体的胰岛素抵抗现象消除，并且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌，减少胰岛细胞凋亡并使之增殖，胰岛功能恢复，糖尿病得到缓解。

③除了血糖正常以外，患者伴有的一系列的并发症得到了很好的康复。比如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病皮炎、糖尿病性功能障碍、高血压、高血脂等都逐渐痊愈。杜绝了严重并发症的发生，避免了致残、致死情况的出现。

④胃转流手术（GBP），创伤小，风险低，恢复快，无复发；术后大部分患者都在出院前血糖恢复正常，停用了降糖药物和胰岛素；小部分患者康复时间稍长，这主要是看患者术前的胰岛功能损害程度。早治疗的病人，恢复就会更快更彻底。

缓解标准

正规的缓解标准是：术后仅用生活方式治疗可使糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L ，餐后2小时血糖（2hPG）≤10.0mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。

最新的，正在征求意见的缓解标准为：术后仅用生活方式治疗可使糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L ，可视为2型糖尿病已缓解。

手术适应症：

不是所有的糖尿病人都可以进行胃转流手术，手术有一定的条件要求。主要条款如下：

①     符合2型糖尿病诊断标准；

②     T2DM(2型糖尿病)的病程不大于15年；

③     胰岛功能处于代偿期(血浆胰岛素水平>正常值的1/3)；（基本意思是“患者胰岛储备功能在正常下限1/3以上”）

④     年龄≤65岁（如其他条件好，可适当放宽）。

手术禁忌症：

①  糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病(LADA) ；

②  严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者；

③ 胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫；

④ 年龄＞65岁（其他条件较好的，超过65岁也可以做手术）。

胃转流手术前准备事项

胃转流手术需要经过严格的检测，患者符合条件才能进行手术治疗。

胃转流手术前需要经过一系列的前期准备，包括专项检查、术前饮食准备、皮肤准备、控制血糖等，为手术的顺利进行奠定基础。

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胃转流手术术前检测项目：

①  确认年龄是否过大，一般不超过65岁可手术，如果其他条件好，年龄可以放宽；

②  了解病程，如果超过15年，一般不适合手术，但如果其他条件合适，也可以稍微放宽，这与平时对病情控制的程度有关；

③  检测体重指数：体重指数（BMI）=体重（公斤）÷身高2（米2）

举例： 体重70公斤，身高1.75米，则体重指数为

70公斤÷（1.75米×1.75米）=22.86

如果体重指数低于22，一般来说，不适于进行胃转流手术。可以不再进行其他检查。

④      试验前停用可能影响OGTT 的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7 天。

⑤      患者抽血检测前一天停用降糖药及胰岛素。第二天早上不吃早餐，空腹抽血；

⑥      血压和心电图等手术前常规项目的检查；

⑦      确定、自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）：主要包括胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）；

⑧    胰岛素内分泌功能评测：主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法（供参考）

必要时，可用100g馒头代替葡萄糖。

①   晨7～9 时开始，受试者空腹（8～10 小时）后口服溶于300 mL 水内的无水葡萄糖粉75g，如用1 分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 分钟之内服完。

②  2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 小时分别在前臂采血测血糖。

③  3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。

④  4．血标本应尽早送检。

⑤  5．试验前3 天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。

⑥  6．试验前停用可能影响OGTT 的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3天～7 天。

根据检查结果：评价你的胰岛功能；确定病人身上有没有并发症，如果有，并发症是在哪一个部位的，是早期还是中期还是晚期；然后综合评判，预测手术效果，如果预期可以缓解或者可以使病情会有较大改善并且不会有明显的不利因素，就可决定实施胃转流手术。

胃转流手术术前准备

饮食准备：术前3天开始进食高蛋白、低热卡的流质饮食，禁食产气食物，牛奶、土豆等，以减少肠胀气；术前8小时禁食、4小时禁饮。

手术后的注意事项

①      手术后出院前，会有医生和护士的关照讲解，这里不再赘述；

②      出院后，一般不会再用胰岛素。要按照医嘱在短期内服用指定的一些药物；

③      根据医嘱，早期食用流食，然后半流食，循序渐进，不可一下吃得过饱，因为糖尿病本身容易造成胃轻瘫，加上手术后还没完全恢复健康，所以，吃饭不要过饱，以免出现胃轻瘫或其他问题；

④      短期内（比如一个月内）不要进行强体力劳动；

⑤      病轻的，大约出院半个月到1个月，血糖就可以完全正常了，可以进行普通工作，不用再服药，这些就是缓解了的；病重的，恢复时间会长一些，可能还要继续使用一段药物，比如每天还需要服用一片药。过一段时间，这些人的血糖会逐步稳定到正常范围，也属于缓解的；还有一些病程过长，病重的，虽然手术了，但还无法使血糖完全恢复正常，可能会在几年甚至更长时间服用很少量的药物，这些人，虽然血糖没有完全恢复正常，但已经不在糖尿病的标准范围内，对身体状况已经有明显改善，属于有效的；

⑥      不管哪类情况，一定要记住，咱曾得过糖尿病！虽说手术后觉得和正常人一样，但还是要注意饮食，少吃升糖指数高的和含糖量多的食物，不要暴食暴饮，不要多喝酒，要少抽烟，多运动；要保持心态平和、大度。