糖尿病肾病如何选择降糖药？

雨中曲

II型糖尿病是最常见的慢性病之一，常合并慢性肾脏病（CKD）。使用常规剂量降糖药不仅会对肾功能造成一定影响，还可能增加低血糖等不良反应的发生风险，因此应针对患者肾功能的具体情况，合理选择口服降糖药。本文总结最新专家共识及研究供大家共同学习。

3 G1 q/ u% ^: |. e$ {1、双胍类改善外周胰岛素抵抗
' O" k7 M' W( X& E+ ?
研究发现，二甲双胍以原形经肾排泄，当肾功能严重损害时二甲双胍与乳酸易在体内堆积，增加乳酸酸中毒风险。基于临床证据的积累，美国食品与药物管理局（FDA）修正了二甲双胍在肾病患者中的应用范围，指出二甲双胍可在轻度肾功能损伤患者和某些中度肾功能损伤患者中安全应用。同时，美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南指出，二甲双胍用于 eGFR 30～45 ml•min-1•（1.73 m2）-1 的患者依然安全。但应减少二甲双胍剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。
2 F) m$ T; j2 m# w- b9 n+ c
然而，2016 更新的《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》中提到，在 eGFR＜45 ml•min-1•（1.73 m2）-1时应用二甲双胍仍是禁忌，即 GFR＜45 ml•min-1•（1.73 m2）-1不推荐使用，GFR＜30 ml•min-1•（1.73 m2）-1 禁用。
2 f, V/ N' q+ a# r
% c% \, R4 K# g/ Z1 ^2、磺脲类胰岛素促泌剂

! h0 C% C4 ?; r" H①格列本脲：半衰期及持续作用时间长（分别为 10～16 h 和 16～24 h），活性代谢产物 50% 经肾排泄，肾功能损害时易在体内堆积，可引起严重低血糖。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3～5 期禁用；

: `! ?" H+ x. v- h' N& v) {5 ]②格列美脲：活性代谢产物及原形的 60% 经肾排泄。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3a 期减量，3b～5 期禁用；

③格列吡嗪：代谢产物无降糖活性，主要经肾排泄但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3 期减量，4～5 期禁用。
0 {' [% p! X: ^0 ^
④格列齐特：代谢产物无降糖活性，主要经肾排泄但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。CKD1～2 期患者无需调整剂量，3a 期慎用，4～5 期禁用。
& ^& Y. Y. g" R
⑤格列喹酮：代谢产物无活性且主要经粪便排泄，5% 经肾排泄。CKD1～3 期患者无需调整剂量，4 期慎用，5 期禁用。

) ~' i' h9 ?' V! Y- o" ~4 K3、格列奈类非磺脲类胰岛素促泌剂
" X' f5 k% I# r& i+ z9 B9 M
6 y. B/ V2 x: Q①那格列奈：研究发现中重度 CKD 及血液透析患者，那格列奈血浆暴露量无显著变化。CKD 患者无需调整剂量，GFR<30 ml&middot;min-1&middot;（1. 73m2）-1 患者，每餐 60 mg 起始；
; n! A3 s( m) I% G" U% n: P* m& t6 N
②瑞格列奈：研究发现与正常组相比，瑞格列奈在 CKD 组血压浓度无明显差别，低血糖发生率与肾功能损害程度无关。CKD1～5 期患者无需调整剂量，每餐 0.5 mg 起始。

! N9 M) b/ J& F6 `+ l3 A4、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂

& i& E4 M; l' h& A8 ?1 n①吡格列酮：经肝脏代谢。CKD1～3a 期患者无需调整剂量，3b～5 期慎用。
: U( j6 J2 \; i8 Z% `' N$ X  s2 @2 B②罗格列酮：经肝脏代谢。CKD 患者无需调整剂量。
" E; C4 f6 y% m8 H+ E+ x. `
5、糖苷酶抑制剂

①阿卡波糖：原形及其代谢产物血药浓度随肾功能降低显著增加。CKD1～3 期患者无需调整剂量，4～5 期禁用；

②伏格列波糖：CKD 1～3 期患者无需调整剂量，4～5 期慎用。
! o& f% o, o- ~4 v" O9 f: t, j1 }
6、二肽基肽酶-IV（DPP-4）抑制剂

# Y1 ?' T$ W9 w5 h# f①西格列汀：约 79. 0% 经肾排泄，血药浓度随肾功能降低显著增加，且原形可少量被透析清除。GFR &ge; 50 ml&bull;min-1&bull;（1. 73m2）-1 患者无需调整剂量，GFR 30～50 ml&bull;min-1&bull;（1. 73m2）-1 减量至 50 mg 每天 1 次（qd），GFR＜30 ml&bull;min-1&bull;（1. 73m2）-1 减量至 25 mg qd；

②沙格列汀：经肝、肾排泄。轻度 CKD 患者无需调整剂量，中度 CKD 减量至 2.5 mg qd，重度 CKD 慎用；
4 ?; Z6 d. T) g+ U( u
. W; |: R* `/ P9 N③维格列汀：研究发现中或重度 CKD 患者, 维格列汀血浆血药浓度增加约 2 倍。轻度 CKD 患者无需调整剂量，中、重度 CKD 减量至 50 mg qd；
0 U5 }: E- o, k( }" h4 z( |) y, m
' w& o7 X7 R& s3 k④利格列汀：CKD 患者无需调整剂量；
3 b' F8 q* f3 {9 V  X
* U  }2 p" Q% s1 P7 x0 Q⑤阿格列汀：60%～71% 以原形经肾排泄。中度 CKD 患者阿格列汀的血浆曲线下面积（AUC）约升高 2 倍。 重度和终末期 CKD 患者 AUC 分别约升高 3 和 4 倍。轻度 CKD 患者无需调整剂量，GFR 30～60 ml&bull;min-1&bull;（1. 73m2）-1：12.5 mg/d，GFR<30 ml&bull;min-1&bull;（1. 73m2）-1：6.25 mg/d。