糖尿病患者降糖要注重个体化

糖二少爷

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核心提示：更加严格的控制目标并不意味着简单粗暴地加大药量，而是要为患者提供更加个体化的治疗。针对患者的具体情况，找到最适合的治疗方案，达到最佳的治疗效果。

$ _0 d% {- L# b$ U        随着糖尿病治疗理念的不断完善，眉毛胡子一把抓，千人一方、万人一药的糖尿病治疗时代已经一去不复返了。现代治疗更加注重患者的个体情况，体重、年龄、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、合并症情况等因素都是治疗时重要的参考指标。随着治疗理念的进步，糖尿病治疗指南也在不断地推陈出新。在2013年美国第22届AACE(美国临床内分泌医师协会)年会上，《AACE糖尿病管理路径》在会议期间隆重颁布。与之前的糖尿病治疗指南相比，《AACE糖尿病管理路径》更加强调治疗的个体化，同时也提高了基础胰岛素在治疗中的地位。在部分人群中，基础胰岛素由二三线药物变为一线药物。
　　更加严格的控制目标
6 ]3 H" d4 s/ Z　　与之前的糖尿病治疗指南相比，《AACE糖尿病管理路径》对糖尿病患者的血糖控制目标规定得更加严格。HbA1c的控制目标由7.0%变为6.5%(此为没有合并并发症和低血糖风险的患者的目标，合并并发症和有低血糖风险的患者应设定个体化目标，HbA1c可以＞6.5%)，空腹及餐前血糖水平要控制在6.1mmol/L以下，但是要严格杜绝低血糖事件的发生(之前的指南仅要求无明显的低血糖事件即可)。离开安全谈治疗是没有意义的，这更好地体现了以人为本的治疗原则。
; ~4 t8 v. |4 P5 ~8 f& T5 r　　更加个体化的治疗方案
0 B0 r& W2 P+ y, E/ t$ c$ x" O. ]　　更加严格的控制目标并不意味着简单粗暴地加大药量，而是要为患者提供更加个体化的治疗。针对患者的具体情况，找到最适合的治疗方案，达到最佳的治疗效果。
% x& ~7 v" a, Q7 ?6 E　　《AACE糖尿病管理路径》根据HbA1c将患者进行区分以采取不同的治疗方案。
  I+ O) \( c% R' o9 b　　1.HbA1c＜7.5%，应用二甲双胍、糖苷酶抑制剂等药物单药治疗，如果3个月后HbA1c仍大于6.5%则接受双药联合治疗。
8 ?( v9 j8 d. k) v4 l　　2.7.5%≤HbA1c≤9.0%，首选两种药物联合治疗， 可在应用二甲双胍或其他一线口服药的基础上联合其他口服药或基础胰岛素。如果3 个月后HbA1 c仍未达标则进入三药联合治疗(在双药联合的基础上加用其他口服药或基础胰岛素)。
4 Z9 C, ?4 |8 u& d0 h  r1 q　　3.HbA1c＞9.0%，如果无症状则可选择双药联合或三药联合的治疗方案;如果有症状则直接进行胰岛素+口服药的治疗方案，如果仍不达标，则进行胰岛素强化治疗。胰岛素治疗时首先推荐基础胰岛素。
3 W' N& [6 s7 |2 L　　由于《AACE糖尿病管理路径》对治疗方案进行了个体化细分，所以在胰岛素的应用上就更加灵活，大大提高了基础胰岛素的地位。例如7.5%≤HbA1c≤9.0%和HbA1c＞9.0%的患者可以直接应用基础胰岛素，同时联合其他一线口服降糖药。
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　　平衡治疗效果与安全性
2 t( R  K# N4 L; t　　与高血糖相比，低血糖对老年或合并心脑血管并发症的糖尿病患者造成的危害更加严重。低血糖的反复发生会加大患者合并并发症的风险，尤其是合并心血管并发症的风险。所以，对于接受个体化胰岛素治疗的患者要在良好的血糖控制与高风险的低血糖之间取得平衡。《AACE糖尿病管理路径》在这个原则的指导下，不仅提高了胰岛素的治疗地位，而且明确推荐低血糖发生风险小的基础胰岛素。基础胰岛素中，长效胰岛素类似物(例如甘精胰岛素)药效持久、稳定、无峰，与NPH相比能更好地帮助患者安全达标。
& s! i- b1 }0 L# {1 J% i4 ?# S　　另外值得一提的是，从2009年开始，关于甘精胰岛素增加糖尿病患者肿瘤发生风险的传闻一直不绝于耳，但并没有有力证据能证明这个论断。2013年5月30日，欧洲药品管理局CHMP委员会根据对一系列数据的审查，认定这些数据不能证明甘精胰岛素的致癌风险。因此，具有适应证的患者在专业医生的指导下，可以放心地使用甘精胰岛素。