你的糖尿病应采取哪种治疗方法

雪原寒羊

目录

一、   糖尿病通用治疗方法

1、    营养治疗

2、    运动治疗

3、    戒烟

二、   耐糖量异常

三、   糖尿病

（一）    中药治疗

（二）    1型糖尿病

（三）    2型糖尿病

1、  口服药物治疗

a.        二甲双胍

b.        磺脲类药物

c.        噻唑烷二酮类药物

d.        格列奈类药物

e.        α-糖苷酶抑制剂

f.        二肽基肽酶-4抑制剂

2、  注射药物的治疗

a. 胰高血糖素样肽-1

b. 胰岛素

3、  手术治疗

1）    手术治疗的适应证

2）    手术治疗的禁忌症

3）    减重手术方式与选择

a.       腹腔镜袖状胃切除术

b.      胃旁路术（胃转流手术）

c.       腹腔镜下可调节胃束带术

d.      胆胰旁路术

4）   代谢手术的风险

5）   术前筛选及评估

6）   术后注意事项

4、  其他治疗方法

四、   高血糖治疗方法选择的顺序

五、   处于研究阶段的糖尿病治疗方法

前言

糖尿病是一个比较麻烦的疾病，虽说其本身并不可怕，但它的并发症是非常严重的,好几种并发症都可以置人于死地。糖尿病并发症发生的种类多，范围广，遍及全身各个脏器，我在《糖尿病并发症有哪些》一文中列举了20余种并发症，而且并发症发生的概率也非常高，根据2010年，美国糖尿病协会(ADA)统计数据显示，3年以上的糖尿病患者，出现并发症的高绿在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出现并发症的概率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出现并发症的概率高达98%。因此，我们对糖尿病的治疗，绝对不可掉以轻心，一定要有足够的重视，要以避免出现并发症为主要努力方向来对糖尿病进行有效管理。

目前,糖尿病的治疗方法五花八门,所谓的“特效”保健品和“特效”药物满天飞，让糖尿病患者无所适从。这里，我根据了解到的情况发表一下自己的看法。我不是医生，文中可能会有错误，仅供参考。更希望大家提出宝贵意见。

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雪原寒羊

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一定请注意：
目前，对糖尿病的治疗，没有对绝大多数人都理想的方法，因此，只能在现有的治疗方法中，根据自身病情所处的阶段，选择适合自己的治疗方法。请记住一句话：适合自己的，才是最好的。
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' C" k/ ~. Y7 x: T+ L先谈谈对几个问题的看法：

5 l2 u, X, _1 q8 `$ W2 ^8 u; x, G1.        糖尿病并发症是随着血糖的升高而增大，但并非呈线性。
如图所示，血糖高端的危险性变化率要高于低端危险性的变化率。也就是说，血糖在接近正常的位置升高一点，并发症的危险性只稍微增大一点，但血糖在比较高的位置升高一点，并发症的危险性就会明显增大。因此，要尽可能降低血糖，使之接近正常值，以便控制或降低并发症的危险性。

2.        定期体检，早日发现糖耐量异常、糖尿病及糖尿病并发症。
. R( b! r/ s. H& R; Q- N糖耐量异常和早期糖尿病以及糖尿病早期并发症，往往没有明显的症状，很容易被忽视。现在，全国糖耐量异常和糖尿病患者非常多，据电视台说的统计数字，大约占总人口的十分之一，但遗憾的是，很多人根本不知道自己糖耐量异常，不知道自己得了糖尿病，甚至已经有了糖尿病并发症，自己都不知道。其原因之一是因为糖耐量异常、糖尿病初期以及轻的糖尿病并发症，往往症状不够明显或者是让人不太在意。因此，希望大家定期体检，争取早发现、早治疗。
3.         “裸奔”。
0 O' t3 `( |4 r! r4 d1 B; Y+ l+ M所谓“裸奔”，是网友常用的网络用语。一般是指只靠营养治疗（一般称饮食控制）和锻炼治疗的方法治疗糖尿病。裸奔，只适用于糖耐量异常和糖尿病病情轻微的人。糖尿病稍重或者有轻微并发症的人，一般来说已经不适用裸奔，要慎重选择。选择裸奔的必要条件，是靠裸奔能够有效控制血糖。因此，裸奔不能有效控制血糖时，要随时用药物控制。
你的糖尿病应采取哪种治疗方法
一、        糖尿病通用治疗方法
9 \# ^9 J. e/ `9 G% K/ r/ H我这里讲的通用治疗方法，是指营养治疗、锻炼治疗和戒烟。这些方法，除了个别因其他疾病不适合体育锻炼以外，对常见的糖耐量异常、1型糖尿病、2型糖尿病还是其他类型的糖尿病人，都是适用的，也是必需的。
1、营养治疗。即平时所说的饮食控制。一是要考虑血糖的变化,二是要考虑体重的变化。我认为，不是不吃含糖的食物，而是常见各种食物都要吃，也就是说要吃得“杂”一些，保证营养，但对升糖指数高的食物，一定要在“量”上控制，不可过多，以血糖不明显超高为原则。实验得知，过于严格的饮食控制，确实能控制血糖，但摄入营养太少，如果不能保证最基本的营养，这样带来的危害不亚于糖尿病。要注意维持合理体重：超重、肥胖患者减少体重的目标应在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重指标。对于有打算进行手术治疗糖尿病的患者，不可盲目减少体重，应保持肥胖状态，既是整个状况比较好，也要把体重指数控制在25以上，否则，会失去手术治疗的机会。
* ^) k8 f" H" ~$ n- ?- r2 [, C2、锻炼治疗。体育锻炼强度要适当。强度太低，效果不好；强度太高，对疾病也不利。要根据自身状况确定。一般要达到运动后不太累，能比较快地恢复体力（按春秋季节的气温来说，运动到微微出汗为佳）。运动时间根据情况掌握在30分钟～60分钟。
9 U% y! T# o$ e8 p, t3、戒烟。日本专家在《国际医药年报》的报道中披露，对1300名35岁至45岁的男性患者的研究，发现每天吸烟超过30支的被测者患糖尿病的可能性比不吸烟者大4倍，每天吸烟在20-30支的被测者患糖尿病的可能性比不吸烟者大 3倍，每天吸烟在20支以下的被测者患糖尿病的可能性比不吸烟者升高了百分之八十八。随后美国专家研究又发现，每天吸15根或更多根香烟的糖尿病女性发生心脏病的危险比从不吸烟的糖尿病女性大7倍。而戒烟时间超过10年的糖尿病女性患心脏病的危险已经降到和从不吸烟的糖尿病女性一样的程度。由此可以看出，抽烟与糖尿病有密切的关系。因此，耐糖量异常者和糖尿病患者都应该戒烟。
二、        糖耐量异常
5 i. ~) a5 V% e3 y; m" m早期发现糖耐量异常的，靠饮食控制、体育锻炼和戒烟一般都可以获得较好效果。这样做，部分人不用药就可把血糖控制在正常的范围内。但另一部分人由于身体原因或者没时间锻炼身体、不方便饮食控制，还是无法较好控制血糖。这些人，就要尽早用药，赶紧把血糖降下来。糖耐量异常者有条件的，可以用中医进行调理，可能有利于避免发展到糖尿病。
三、        糖尿病
糖尿病人和糖耐量异常者，都应进行营养治疗、锻炼治疗和戒烟。在此基础上，糖尿病人应视情况增加下述治疗方法。
（一）        中药治疗。目前，对于大多数糖尿病人，单纯用中药治疗还是不够可靠的！正因为目前中药治疗糖尿病有很大的局限性，因此，《中国2型糖尿病防治指南》至今仍然没有推荐用中药治疗糖尿病，只推荐用中药对糖尿病进行预防。这里要提醒大家，很多所谓的中药治疗，是在中药里偷偷加入了西药。国家卫生部已经查明公布的就有20种这类情况的中药和保健品。我国允许在西药里加入西药的只有“消渴丸”一种。消渴丸是在中药里加入了“格列本脲（即优降糖）”。中药可以改善渴、乏力等症状，配合降糖西药使用，可以加强和巩固降糖效果，有“扶正祛邪”的作用。这些中成药对糖尿病各种并发症也有预防和控制病情发展的作用。使用中成药必须困人而异，如六味地黄九只适于体瘦、舌红、苔少、口渴多饮等具有阴虚内热症状的糖尿病患者，并非适用于一切病人。肥胖、乏力、倦怠、舌淡、苔腻者就不宜用六味地黄丸，但可以用愈三消、参芪降糖颗粒等具有补气补阳作用的中成药。如果家庭经济条件好，可以在西药治疗的同时，附加中药对身体进行调理。
（二）        1型糖尿病。1型糖尿病，属于胰岛素依赖型的，目前离不开胰岛素类的治疗。有些治疗方法，也许会给1型糖尿病的治疗带来福音，如干细胞移植和胰岛修复等，但目前还主要处于研究阶段，真正正常用于临床，可能还有很长一段路要走。
; D. k' w! ]/ n+ J& `+ g3 |; G（三）        2型糖尿病。对早期的2型糖尿病人，血糖水平比较低，相对容易控制。这时，可根据自身的糖尿病病情服用一些药物进行治疗。下列药物供参考。
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1. 口服药物的治疗

a.  二甲双胍。主要是盐酸二甲双胍。属于许多国家和组织推荐的2型糖尿病患者的一线用药以及药物联合中的基本用药。它通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。可以使糖化血红蛋白（HbA1c）降低1%～1.5%，并可减轻体重，但疗效与体重无关。二甲双胍可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍不会导致低血糖，但它和胰岛素分泌及联合使用，可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用是胃肠道反应。从小剂量开始逐渐加大剂量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性＞1.5mg/dL，女性＞1.4mg/dL或肾小球滤过率＜45mL/min)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化剂时，应暂停使用二甲双胍。

b.  磺脲类药物。磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂。主要药理作用是次级胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖。这类药物可以使糖化血红蛋白（HbA1c）降低1%～1.5%，是许多国家和组织推荐的2型糖尿病患者的主要用药。磺脲类药物的使用，与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。这类药物主要有：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖。特别是老年患者和肝肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹（kuí）酮。患者依从性差时，建议每天只服用1次磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复合制剂，它的降糖效果和格列本脲相当，但比格列本脲发生低血糖的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更明显。

c.  噻唑烷二酮类药物（TZDs）。噻唑烷二酮类药物主要通过靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，属胰岛素增敏剂。目前使用的这类药主要有罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物可以使糖化血红蛋白下降（HbA1c）降低1%～1.5%。噻唑烷二酮类药物）单独使用时不会导致低血糖，但与应当说促胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用与胰岛素联合使用时表现更加明显。而且，噻唑烷二酮类药物的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有明显心力衰竭（纽约心脏学会新功能分级在Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。本药物的安全性尚有争议，对使用过该类药物的患者，只能在无法使用其他降糖药或者用其他降糖药达不到控制目标时才可考虑使用噻唑烷二酮类药物。

d.  格列奈类药物。这类药物属于非磺脲类胰岛素促泌剂。主要有：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。它通过次级胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可降低糖化血红蛋白（HbA1c）0.5%～1.5%。该类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。在降低糖化血红蛋白下降（HbA1c）方面，瑞格列奈优于磺脲类药物，与α-葡萄糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、噻唑烷二酮类药物相当。瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈治疗可更显著地降低糖化血红蛋白（HbA1c），但低血糖的风险显著性增加。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和成都较磺脲类药物轻。而且格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

e.  α-糖苷酶抑制剂。α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。主要有下列药品：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制可以使糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.5%～1.4%，可以双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类药物（TZDs）或胰岛素合用。阿卡波糖疗效受进食种类影响，对东方饮食的患者，可使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.1%～1.4%，同时伴随体重下降。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等。为减少不良反应，服药应从小剂量逐渐加量。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；老年患者，无需调整服药剂量和次数。合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗师需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

f.  二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，使内源性胰高血糖素样肽-1的水平升高。胰高血糖素样肽-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。二肽基肽酶-4（DPP-4）主要有：西格列汀（ting）、沙格列汀和维格列汀。西格列汀可使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.0%。沙格列汀可降低0.8%，维格列汀可降低1.05%。单独使用二肽基肽酶-4不增加低血糖发生的风险。二肽基肽酶-4对体重的作用为中性。有肾功能不全的患者，应按说明书减少药物用量。

2. 注射药物的治疗

a)  胰高血糖素样肽-1（GLP-1）。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂通过激动胰高血糖素样肽-1受体而发挥降低血糖的作用。胰高血糖素样肽-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。实验表明，胰高血糖素样肽-1受体激动剂皮下注射给药可增加患者餐后的饱腹感，并使每餐的饮食量平均减少15%。其主要药物有艾塞那肽和利拉鲁肽，均用于皮下注射。胰高血糖素样肽-1受体激动剂不仅能有效控制血糖，还有显著降低体重和减少心血管危险因素的作用，且单独使用不明显增加低血糖发生的风险。利拉鲁肽可以使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1.36%（1.2mg）～1.45%(1.8mg)，体重下降1.8 kg～2.4kg，收缩压下降3mmHg；艾塞那肽可以使糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.8%，体重下降1.6kg～3.6kg。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可单独使用或与其他口服降糖药联合使用。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的的常见胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等）多位轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。胰高血糖素样肽-1受体激动剂的使用，目前只能注射。

b)  胰岛素：胰岛素是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需要依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者在服降糖药失效或存在口服药使用禁忌症时，仍然需要胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危害。尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要的、甚至是必须的控制血糖措施。根据来源和化学结构不同，胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。胰岛素类似物与人胰岛素控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。

1型糖尿病患者在刚被确诊时就需要胰岛素治疗。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般大剂量口服降糖药治疗后，糖化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%，就可考虑开始用胰岛素治疗。对于还未分清型别的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为一线用药。对于糖尿病人（包括新诊断的2型糖尿病人），出现无明显诱因的体重明显下降，应尽早使用胰岛素治疗。

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雪原寒羊

最初开始使用胰岛素时，要保留原有口服降糖药；口服降糖药可配合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物的睡前注射。起始剂量0.2U/kg/d。

西药都可以在一定程度控制血糖。如果病情进一步发展或者是1型的，一般都要用胰岛素控制血糖。

糖尿病治疗，随着用药或用胰岛素时间的延长，效果会变差，用量会越来越大，有的甚至效果甚微。这种情况，往往靠药物治疗已经很难控制血糖，并发症种类和数量将大幅增加，已有的并发症也会明显加重。这时，由于糖尿病发展到了一定程度并未得到有效控制，对于并发症的对症治疗，也往往效果不佳，甚至难以控制。

1. 手术治疗

2009年美国糖尿病协会(ADA)在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术（代谢手术）列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，国际糖尿病联盟(IDF)也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，中华医学会糖尿病分会(CDS)和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。

目前，根据《中国2型糖尿病防治指南》提供的数据，最常用的胃旁路手术（胃转流手术），糖尿病缓解率通过5年随访达到83%。所为缓解，现行标准是：术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤7.0mmol/L ,餐后2小时血糖（2hPG）≤10.0mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。2013年11月20日《中国2型糖尿病防治指南》（征求意见稿）对缓解标准作了修改：术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤5.6mmol/L ,可视为2型糖尿病已缓解。

注意，这里是用“缓解”而没有用“治愈”。因为到目前为止，我国手术治疗才有十来年的历史，没有更长的实践经验，手术后更长时间内（比如20年、30年）的情况，只能靠推测。虽说推测的结果不错，但毕竟不是实践中得出的结果，还没有得到证实。因此，为慎重起见，这里就用了“缓解”一词。

1）  手术治疗的适应证：

符合2型糖尿病诊断标准；年龄18岁～60岁之间（了解到：如果身体其他条件好，有的医院最大控制到70岁或者65岁，短期未见明显问题），身体一般状况较好，手术风险低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c＞7.0）并符合以下条件的2型糖尿病患者可以考虑减重手术治疗。

a.  可选适应症：体重指数（BMI）≥32公斤/米2，有或无合并症的2型糖尿病，可行肠胃减重手术。

b.  慎选适应症：体重指数（BMI）≥28公斤/米2～＜32公斤/米2，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险时，可慎重选择减重手术。

c.    暂不推荐：体重指数（BMI）≥25公斤/米2～＜28公斤/米2，如果合并有2型糖尿病，且有向心性肥胖，（要为男性＞90厘米，女性＞85厘米，且至少有额外的下属2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低(高密度脂蛋白胆固醇)HDL-C水平、高血压，则应在患者知情的前提下严格按研究方案进行手术。跟据了解，有的患者胰岛功能等参数较好，有的医院体重指数放宽到了23，短期未发现明显问题。

一般医院为保证手术效果附加的其他条件：病程不大于15年；胰岛功能处于代偿期(血浆胰岛素水平>正常值的1/3)；（基本意思是“患者胰岛储备功能在正常下限1/3以上”）

2）  手术治疗的禁忌症：

a. 1型糖尿病。

b.  滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者以及对减重手术的风险、益处以及后果缺乏理解能力的患者。

c. 明确诊断为1型的糖尿病患者。

d. 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。

e. 外科手术禁忌症者。

f. 体重指数（BMI）＜25公斤/米2。

g. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。

一般医院常用附加禁忌症条件：自身免疫性糖尿病(即LADA，属于1型糖尿病的亚型)；严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者；胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫；年龄> 65岁（有的医院为70岁）；妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。

3）  减重手术方式与选择

目前，最常用的减重手术方式有4种。在这4种手术中，胃旁路术（胃转流手术）由于效果较好，且手术相对容易，使用最多。

a. 腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopic sleeve gastrictomy,即LSG）

该手术2年内减重60%～70%，2型糖尿病患者缓解率为70%，适用于中重度肥胖且伴有2型糖尿病的患者。该手术需要切除80%的胃，留下“袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，去除胃部抗肠促胰素物质。手术不改变人体消化道结构，不产生营养物质缺乏，手术操作相对简单，术后并发症及再次手术率是所有减重手术中最低的。目前认为，此手术是中重度肥胖伴2性糖尿病患者的首选术式。袖状胃切除术后，还可根据效果转化为2期胃旁路术。但袖状胃切除术治疗2型糖尿病，其缓解率没有胃旁路术（胃转流手术）和胆胰旁路术的缓解率高。

b. 胃旁路术（胃转流手术）（Roux-en-Y gastric bypass，即RYGB）

随访5年，2型糖尿病缓解率83%，是缓解率较高的手术方式。常用于2型糖尿病病程较长需要减重更多的患者。该手术最主要的目的在于消除或减轻胰岛素抵抗，是胰腺所分泌的胰岛素真正起到降糖作用。胃旁路术（胃转流手术）旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量，又减少营养吸收（实践中可看到，手术后食量减少，然后慢慢增加至和手术前饮食量基本相当），使肠-胰岛轴功能恢复正常。操作较为复杂，创伤大，可能的并发症相对多，术后需要进行营养监测与补充。胃旁路术后无法进行胃镜检查，对旷置胃病症诊断不利。

c. 腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，即LAGB）

术后2年2型糖尿病缓解率60%。此种术式再手术率和复发率较高，目前应用逐渐减少。该手术属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。

d. 胆胰旁路术（laparoscopic biliopancreatic diversion BPD）

减重效果好，2型糖尿病缓解率达95%，主要用于体重指数（BMI）＞50公斤/米2的严重肥胖的2型糖尿病患者。该手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，并且容易出现维生素、微量元素营养物质，特别是蛋白质缺乏。术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。

4）    代谢手术的风险

手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。手术存在有和普通腹腔手术一样的手术本身的风险。比如，有出现深静脉血栓形成和肺栓塞的可能性；术后也可能会出现出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期，也可能会出现营养缺乏、胆石症、内疝形成等。但经过这些年的完善，有些手术治疗已经相对趋于成熟，从我对一个医院的观察和了解，600多例胃旁路术（RYGB）2型糖尿病人中，几年时间，除了发现有极个别人缺铁现象以外，并没有发现其他明显问题，但却铁，很好解决，补充一下即可。这说明手术效果与医生技术关系极为密切，因此，手术应选择可靠的医院和医生。

雪原寒羊

1） 术前筛选及评估

手术治疗2型糖尿病前，应当对患者进行筛选评估。

a.  以便了解肥胖原因、体重指数（BMI）、病史、合并症、病人意愿、手术风险、内分泌检测、甲状腺功能（TSH）、多囊卵巢综合征 (PCOS)患者睾酮状况、皮质醇等。

b.  常规实验室检查：糖代谢[空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、C肽]、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。

c.  心肺功能评估:睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24小时动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等。

d.  消化系统评估：检测幽门螺杆菌（HP）、肝胆B超评价胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。

e.  神经及精神系统评估：饮食与行为、精神疾患（抑郁症等）。

f.  术前控制血糖、戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄妇女）、手术费用知情指导。

2） 术后注意事项

a. 总热量限制：采用渐进式的阶段饮食，清流质约一周、流质约一月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约半小时；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热卡。

b. 术后饮食禁忌：避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进食时喝汤和喝水，可在2餐之间或餐后45分钟再摄入汤水。避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精灯刺激物。

c. 保证蛋白质的摄入，每天至少60克～120克蛋白，尤其应摄入优质蛋白，如鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脱脂）、鸡蛋等。

d. 补足水分，每日饮水1500毫升～2000毫升。

e. 补充维生素B1、维生素D、维生素B12、纤维素、叶酸、铁剂、钙质等。

f. 坚持运动，提高减肥疗效，改善健康相关的生活质量。每天至少运动30分钟。

一、  高血糖治疗方法选择的顺序

1、 糖尿病易感人群

如果有糖尿病家族史，或有者肥胖的糖尿病的体型，要注意预防糖尿病。预防的主要方法是：全面营养、适当多运动、肥胖者减重、戒烟、中药；要避免成为糖耐量异常者。如注意预防，效果良好。

2、  耐糖量异常

空腹血糖超过6.11或者餐后2小时血糖超过7.77的或发现糖化血红蛋白偏高的（各地标准不同，一般以4%～6%为正常。这一项供参考）：已经属于糖耐量异常。控制的主要方法是：全面营养、适当多运动、肥胖者减重、戒烟、中药；要避免发展成为糖尿病患者。如注意控制，效果不错。

3、1型糖尿病

1型糖尿病的显著特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。

1型糖尿病患者，用口服药加胰岛素治疗。口服药主要用来改善胰岛素受体对胰岛素的敏感性，以便降低胰岛素用量。如果口服药出现禁忌，只能用胰岛素类药物治疗。

4、2型糖尿病糖尿

1、 2型糖尿病的显著特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。

2、 确诊为2型糖尿病的患者：

a.  首先要进行营养治疗、运动治疗、戒烟。

b.  如果靠“a”项的治疗方法仍不能有效控制血糖，就要增加口服药治疗。

c.  如果靠“a”、“b”两项的综合治疗方法仍然不能有效控制血糖，就要增加胰岛素类的药物。

d.  如果靠“a”、“b”和“c”三项的综合治疗方法仍然不能有效控制血糖，对于符合手术要求的2型糖尿病患者，可以采取手术治疗。目前最常用的手术是胃转流手术，手术效果不错。但要选择好的医生和医院。

5、 妊娠糖尿病

a.  妊娠糖尿病是指在妊娠期间首次发现或发生不同程度的对碳水化合物不耐受。包括在妊娠前已存在糖尿病，只是妊娠后才发现。不包括已被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。

b.  妊娠糖尿病患者，首选是营养治疗，如果营养治疗不能达到要求，则添加胰岛素治疗。尽可能不用口服药物，以免药物对胎儿造成不利影响。必须要用口服药时，一定要由医生慎重选择。

6、  特殊类型糖尿病

特殊类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态。除了1型、2型和妊娠糖尿病以外，都属于特殊型。

特殊类型糖尿病，其糖尿病来自其他疾病的影响，对血糖高一般是对症治疗，主要治疗原发性疾病。如果原发性疾病得到治愈，一般血糖就有可能恢复正常。

雪原寒羊

二、 处于研究阶段的糖尿病治疗方法

下列方法正在进行研究，技术还不成熟，请慎重。

1）中药治疗糖尿病。效果不理想。因此《中国2型糖尿病防治指南》一直都没推荐用中药治疗糖尿病。但中药用于糖尿病预防还是有其长处。有条件的糖尿病人，可以在使用其他口服药、胰岛素的同时用中药作为辅助，对身体进行整体调理，提高身体的抗病能力。目前单独用中药治疗糖尿病，有些力不从心，因此，如果单独选用中药治疗糖尿病，请慎重。

2）胰岛修复。胰岛修复通过穿刺、微创介入或静脉注射的方式进行，其原理是：

a.  通过胰腺因子渗透进行诱导自身胰岛素分泌胰岛β细胞的增殖，提高机体自身的胰岛素分泌水平。

b.  通过胰岛β细胞的修复，增加胰岛素与胰岛素受体的结合，达到胰岛素对血糖的清除作用。

c.  通过增加胰岛素受体数量减少者的受体结合点和增加低亲和性的结合点的数量从而改善病人对胰岛素的敏感性。

理论上，胰岛修复技术应该对糖尿病有较好的效果，但目前技术还不成熟，正在研究试验阶段。

3）干细胞移植。其原理是：将具有某种特定功能的细胞移植到体内相应的受损部位，不仅可以恢复该部位的部分功能，而且避免了传统药物引起的毒副作用。由于干细胞尤其是胚胎干细胞可以在体外无限增殖，而且在适当诱导条件下可以分化为体内任何类型的细胞。这两大特征使得干细胞在实验室内培养各种组织器官成为可能。它还是进行基因功能研究的有效手段。特别是它作为移植疗法中的“种子”细胞，治疗各种疑难病。

糖尿病是由于产生胰岛素的β细胞被选择性破坏而形成。通过干细胞增殖、分化来弥补β细胞的丢失，并提供所需要胰岛素量，则糖尿病人的症状将回得到很大程度的缓解。胰岛细胞移植是一个有潜力治疗糖尿病的方案，最大的吸引力在于通过移植治疗糖尿病，给糖尿病患者带来福音。

但是，由于干细胞治疗糖尿病，实际上就是让多能干细胞定向 诱导分化为胰岛细胞，但是定向诱导是很困难的，诱导的不好就是不可控制的肿瘤。即使是诱导成功了也不可避免再次发生免疫反应导致糖尿病。而且，目前干细胞定向诱导还有很多基因控制技术没有搞清楚，不能仓促上马实施治疗，应该在动物身上完全搞清楚以后再实施相应的治疗。现在，有的人认为，糖尿病是不治之症，就死马当着活马医，这是完全错误的。

4）GAD疫苗

GAD疫苗是一种针对1型糖尿病的新型疫苗，目前正处于临床II期测试阶段，所得的结果非常乐观。

研究认为，1型糖尿病通常的发病群体是少年儿童，它的起因是免疫系统攻击胰腺，并且破坏合成胰岛素的细胞。而这种新型疫苗是一种GAD蛋白，即谷氨酸脱羧酶。它将合成神经元信号传导过程中的一种重要递质，而且这种递质在合成胰岛素的胰腺细胞调节葡萄糖水平的交流过程中，将充当化学递质。从未得I型糖尿病的人体血样中，研究者发现可以测得GAD的自身抗体。因为在发病前，免疫系统将缓慢地攻击胰岛细胞，甚至这个过程可以持续七年后才出现病症。所以通过测GAD自身抗体这个工具，可以在发病前五年就检测早期的自免疫反应。研究者发现，在免疫系统攻击胰岛细胞后，GAD疫苗可以抑制自身免疫反应。在1型糖尿病已经发作的小鼠中，GAD疫苗也可以阻碍其发病的进程。其机制为：GAD疫苗活化了那些可以识别GAD的T细胞，然后T细胞转移到了胰岛，识别了生成胰岛素的细胞中的GAD蛋白，随后释放出一个抗炎的细胞因子，从而抑制那些正在杀死胰岛细胞的免疫活动。现在II期临床已有非常乐观的结果，在发病两年后，使用GAD疫苗仍然能够保持一部分胰岛素的生成。但是这种疫苗能否投入使用，还需要看III期临床的实验结果。

5）十二指肠套管

一般套管由钛合金骨架和包覆在外的管道构成，通过内镜技术植入人体，上端固定于十二指肠与胃交界处，下端位于屈氏韧带下。植入后，来自胃内的食物由套管腔内通过，胆汁及胰液隔离在套管外，使得胆汁胰液和食物“分流”，阻断对食物的消化吸收。这种套管对2型糖尿病尤有效果。

实验发现，十二指肠套管植入对肠道整体的营养吸收无显著影响，套管植入还能提高糖尿病病人体内的降血糖激素的水平，提高胰岛素的敏感性。

放置套管意味着饮食限制的解除，患者可以更有品质地生活。在血糖能被套管控制的情况下，药物可能退而起到辅助的作用。由于病人的个体特征、病情十分复杂，套管是否适用于全体患者目前还很难确定。这时套管的创植入及可取出性保证了病人的权益。在内镜配合下，套管的取出十分方便。这比目前类似的有创、不可逆的各种减肥手术更优越，且不会造成胃肠解剖结构的改变。

目前，十二指肠套管技术正在研究实验中，还没有正常运用与临床。