糖尿病的灵活治疗

昏衣草

在这里,我也想推出一个系列讲座,用通俗一些的话,讲解一下糖友们关心的话题
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糖尿病的分型
8 V& P; t; s4 R8 S- }. x% l2 X+ ?糖尿病的分型
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* E4 Y* G, P5 J' d1  T1DM（1型糖尿病）：免疫介导1型糖尿病  青年型
LADA（成人隐匿自身免疫糖尿病）
                      特发性1型糖尿病
2  T2DM（2型糖尿病）
7 _/ J3 M! Z1 U( q) \3  特殊类型糖尿病
MODY（青年中的成人发病型糖尿病）
线粒体基因突变糖尿病
4        妊娠糖尿病
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糖尿病的分型极其重要，因为不同的类型，发病原理不同，治疗也不同。1型糖尿病的胰岛素绝对缺乏，必需应用胰岛素替代治疗。2型糖尿病胰岛素缺乏状态不一致，还有胰岛素抵抗的因素，治疗计划多样。
对于典型的病例分型很简单，
6 Q* C) r& P8 c例1：15岁男孩，突发三多一少，酮症酸中毒，血糖31mmol/l，胰岛素抗体阳性。标准1型。
例2：女性，57岁，BMI 32，体检发现血糖7.3mmol/l。餐后12.6mmol/l，高血压，高血脂，标准2型。
% O7 J0 n' r+ D+ Z/ |9 s) O例3：男孩，10岁，肥胖，妈妈有糖尿病，最近大量进食高热量食品，其妈妈发现他的尿不对，检查发现，FBG 10mmol/l,PBG  20mmol/l，胰岛素抗体阴性，尿酮体阴性。标准MODY。
* ^1 E: r8 z$ O% @例4：男性，35岁，消瘦，半年来，三多一少明显，检查酮症阳性，血糖21mmol/l，胰岛素抗体阳性。胰岛素治疗效果敏感。自行停胰岛素后，血糖明显上升，又有尿酮体。标准的LADA.
, e2 d! g& w) D3 z但是，别看上面条理清晰，很多不典型的病例临床上分型非常困难。
常用的分型依据有：
2 G5 Z( b& @4 T4 O  A1：胰岛素抗体系列
对整个糖尿病群体来说，阳性对诊断1型糖尿病有明显的意义。可是， 由于检验设备的差别，患者抗体滴度的不同窗口期，还有部分1型糖尿病抗体就是阴性。部分2型糖尿病抗体也可以阳性。对具体的某个糖尿病患者，这样抗体阴性不能除外1型糖尿病。阳性不能肯定1型糖尿病。并不能作为判断的绝对标准。
2：胰岛素C肽功能试验：
以前将此作为分型依据，胰岛素C肽功能低下的患者定为1型糖尿病。现在随着该实验的广泛应用，我们发现了很多空腹血糖很高的2型糖尿病患者，胰岛素C肽功能明显低下。此时甚至有酮体。可是经过一段胰岛素强化治疗以后。胰岛素C肽功能恢复，有一些还可以停用所有药。开始时定为1型糖尿病，最后改为2型。所以，该方法也不是金标准。
/ }$ c! t! V; X$ x3：其它就是临床指标，如：年龄，体重，症状，酮体，家族史等等。
$ _. T& b2 C* T& D在两型之间有很大的交叉，仅仅提供一个分型可能性大小而已。
3 e. E* @3 x" m& T0 u" U那我们是不是对于分型无能为力了呢？
不是。首先我们可以轻松的将那些典型病例定型。然后再应用临床和检查的结果综合分析。
9 }  e$ w" _0 \: f+ p还有，现在糖尿病圈内有个流行的观念：重治疗，轻分型。因为分型困难的病例主要是胰岛素C肽功能低下，血糖较高的那部分人。其治疗原则上就要胰岛素强化治疗。随着血糖的控制，胰岛功能恢复，改口服药可以良好控制的是2型，无法停用的是1型，或为胰岛素C肽功能持续性损害。
/ B* \' w4 |' g! P/ e% z! _5 N0 F其实分型的目的是预测和指导治疗，通俗地说就是用不用胰岛素，短用还是常用。你停不下来胰岛素，就应该用下去。分型并不主要。

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低血糖的危害
3 y# R, L! B! g$ F' L% c, p最严重的可以死亡
诱发心梗，脑血栓
& o1 _- i, w) t" r# A  D诱发昏迷，癫痫，智力减退
5 k& D3 ~0 @* j3 X可以促进过多进餐，产生肥胖
使患者对良好控制血糖产生抵触和畏惧
低血糖时，控制力下降，在部分职业产生危险（如：司机）
) k0 r" }" T1 X: t, n8 `3 q低血糖后的疯狂进餐，诱发高血糖。血糖控制效果下降。
  l9 J+ K: S& I3 f, I无症状低血糖使医生治疗的信心下降，控制目标减低。
对低血糖的误解，医疗风险加大，可能使医生不敢强化治疗

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低血糖的临床对策1. 治疗中的低血糖是不可避免的，有时是治疗有效或胰岛功能改善的标志。
: p+ e6 \2 T0 a& J- I: C. f2.有效的监测可以减少其发生的次数和程度。并可以避免重症低血糖的发生。例如：胰岛素强化治疗中，如果血糖偏低，就可以减量，从而避免低血糖后再被动减量。睡前的血糖监测，就可以预测半夜低血糖的发生几率，从而作到心中有数。
% B/ ^, U; D( W: M3.不怕低血糖，就怕不知道什么是低血糖
4.不怕低血糖，就怕不知道如何处理低血糖
( I( G9 `4 E* R" u/ `; a' @; T4 L/ ^) n2 C5.低血糖是可以预测，预防的，你用的药高峰点在哪？作用的时间，你对药物的反应，都有规律可寻。

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低血糖的处理因为原因不同，有很大的差别。
; i6 K$ v. V+ ~7 |+ Y9 v1. 应用胰岛素的低血糖相对较简单。1未及时进餐，2敏感性恢复，3运动增加。给予相当于半个桔子的水果是不错的选择，10分钟不缓解再来半个就行了。低血糖时人的饥饿感极强，吃一斤包子都不会饱，而常规的食物，吸收最少30分钟以上。即救不了急，又造成之后的高血糖。血糖控制混乱。应该尽量避免。
2. 优降糖的低血糖 ：（还有很多广告中药）有时很重，最长的可以持续72小时，肾功能不好的会更长。严重的一面推50%葡萄糖，一面出现低血糖抽搐。应用激素方可好转。有些留有后遗症。有时推糖后血糖20 mmol/l。几分钟后降到3.0mmol/l以下。所以最好进医院观察3-4天。以后停用。
3. 磺脲类药物的轻型低血糖发作：一样的给予相当于半个桔子的水果是不错的选择，10分钟不缓解再来半个就行了。不主张喝糖水。
4. 拜唐平：单用不会有低血糖。与其它药物合用时，可能发生低血糖。此时纠正这种低血糖必须服用葡萄糖，或静脉葡萄糖。服用食物和蔗糖，由于拜唐平抑制其分解，影响吸收，无法及时缓解低血糖症状。

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减少低血糖发作的意义
我国对低血糖的重视有时是不够的，广泛应用优降糖就是一个例子。大家可能说：我们穷，没钱。
* r% i" ^8 x; L这样的患者情有可原。可是很多人吃着补品，却吃着含优降糖的广告药。忍受着低血糖的不适。“享受着”低血糖后过量进食体重上升的“快感”。这就是花钱买罪了！
我原来对低血糖的认识也很不足。但是一次与一些朋友讨论“曲格列酮”问题时，有了新的感觉。
) Z4 w! y: x- H* [$ ^9 l" r开始我为“曲格列酮”抱不平，一个几亿美元价值的药品，控制几百万人血糖的好药。为什么因为十几个人，原来可能肝功能不好的人出现意外就停用。美国人也太神经过敏了。
: O9 O9 x: O% ]可是朋友的解释使我吃惊：2型糖尿病是一种非健康的状态，不予干预，很多年后才能出现并发症，我们的治疗是为了将来的健康投资。如果现在的治疗能够出现很大的副作用，还不如不用。例如“曲格列酮”降低我们的血糖，使我们的长期并发症可能减少50%。却可能导致急性肝坏死，甚至死亡，从医疗道德上看，是不合理的。通俗地讲：得不偿失。另外，供选择的药很多，没必要冒险。
西方糖尿病治疗方案的制定和新药的开发，特别注意低血糖的问题。因为低血糖可以产生急性并发症。尤其重症低血糖。应该力求避免。原理上与上面类似。
当然，我们现在都知道，良好的血糖控制可以明显减低并发症的发生。但是血糖控制的越好，越容易发生低血糖。这样就要求我们尽量的优化我们的方案，既要降血糖，又要合理控制好低血糖的发生次数和程度。

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糖尿病治疗的中西差别
1西方的血糖控制标准很严格，其实他们自己也很难达到。
$ d$ P7 F% g1 Z, x2 ?$ K3 A- J+ Y因为严格的血糖控制意味着：更多的血糖测定，更多的药物摄入，更严格的饮食控制，更多次的低血糖可能，更频繁地看昂贵的医生。
5 Q' ?& m; p! U7 R% }西方人可能不会在乎钱，但是缺时间。
另外，其血糖控制标准严格，带有免责含义。因为西方的患者有足够的条件享受生活，对生命极其珍惜。治疗的顺应性极好，违权意识很强。如果治疗不到位，医生将面临很大压力。为了避免不必要的医疗纠纷。制定了很多难以达到的严格指标，和指南。
' e0 H# v  W" m' i2 国外治疗多无经济因素在内。用药要求有效合理即可。大部分糖尿病患者的急性并发症很少发生，重症高血糖不治疗，吃偏方的罕见。所以治疗上以控制心脑血管等慢性并发症为主。中国的医疗学术热点大多数跟随着西方，有时显得有点超前。
3 中国由于贫困，患者大多数是由于急慢性并发症才来就医，所以中国目前的治疗首先是降糖和控制急性并发症。条件好的才是心脑血管并发症，再好一些的才是慢性并发症。这个过程中有着明显的经济依从性。
  c1 x, B  c+ T' _  U8 Y0 R在我国的糖尿病患者中，首先：脱贫（控制高血糖，急性并发症，应急病变救助）。其次：温饱（选择合适药物，减少并发症，兼顾一下未来）。再次：小康（合理安排生活节奏，系统调控血糖，快乐幸福地控制糖尿病）。
. `& U/ V1 P" n7 Y# Q1 G: E) X! Z1 [2 ^4 C离开这个过程，在全国予以不适当的强化治疗，会导致治疗性贫困，最终丧失治疗的经济能力，效果反而不好。
4中国有很多“伟大的中药”，变质的**，神奇的偏方，根治的保健品。
( }! A" S0 Y: a; E8 m) @9 H6 {这些往往成为科学治疗的大敌。为求仙药，很多患者将有限的钱消耗殆尽，最终出现并发症或难以控制的高血糖时，已经无钱可用。
5 B- H3 p. W. V1 U% x5中国的医疗体制奇特：医生的技术一文不值，完全依靠医院药物和检查的利润补充。提高技术换不了“银子”，真心治病的医生只能喝西北风。医生用药脱离不了利益关系。患者很难听到真心话。医患关系紧张，互相不信任。而糖尿病的治疗是一个漫长，互动，互信的特殊疾病。相互猜忌，会使患者无所适从。
6 另外，随着糖尿病的激增，很多非专业的医生也混迹其中，鱼目混珠，良莠不齐，不懂装懂。影响不好。例如：有些老医生，为了多开口服药，攻击合理的胰岛素应用。一些专科医生用30R作糖尿病强化治疗。治疗效果当然不好，影响患者对科学治疗的信心。
以上是我自己的一点感慨，供大家争鸣。

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良好的血糖控制能否避免慢性并发症的发生


; n; S+ Q3 ]; T' U      最近的几个大型临床试验证实了一件事，良好的血糖控制可以明显减少糖尿病慢性并发症的发生。但是同时也证明了一件事，好的血糖，并不能完全避免并发症的发生。
        开始时很兴奋，证明内分泌医生降糖的意义，后来又有些沮丧，降糖也不能完全避免可怕的慢性并发症。最后又想开了。就是，没有糖尿病也会有冠心病，脑血栓。糖尿病病友将自己的发病率降到正常人就知足了，经过几十年的糖尿病风风雨雨后，不是因为糖尿病或并发症而牺牲。就是成功。
        人生自古谁无死，留得善终不后悔。
        糖尿病本身是一种代谢异常的疾病。表现主要是高血糖，对机体损害的主要原因也是高血糖。但是其本质是一种综合性的代谢损伤。包括：高血糖，血脂异常，蛋白代谢异常，血管壁的硬化，神经的损伤，高胰岛素血症。
  @( B( ~$ L3 J; n. N9 T% H        所以：仅仅看到高血糖是不够的。
6 A& u. a2 t, O" A% R. p      但是，话又说回来，目前的技术条件，主要是控制血糖，兼顾一下血脂，血压，条件好的可以应用一下增敏剂，改善一下代谢状态。但是都不可能解决糖尿病并发症的所有问题。
    糖尿病并发症的发病率不可能降为零。大家一定要正确的理解这个结论,生命不熄,降糖不止.哪怕明天是风雨交加,今天的玻璃窗该擦还是要擦.
    今天不要为明天的可能掉泪,也不要让明天为今天的失误而哭泣.