如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
   
    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
" D* H" X7 f/ Q4 g! b+ r5 H   
, \# s: m3 c( p8 @) U1 M( ^, u& M    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
   
( L! C* c' P1 h! x    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
0 [5 F) N- |9 V! v7 @! ^   
    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
1 D7 x8 n; S7 M   
5 D$ \7 S( d5 W* r    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
$ h7 A4 D  ?3 f, }( M* _' N8 o- C   
" F( ]) A4 z; X) ^: K0 a    经典的Sliding Scale换算方法：
" [( B# ^" ?4 u; B& l/ N   
1 W& y8 ^' o0 Z; D& E- z    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
' P& ?: U: |! V; Y$ g/ n, ~- i   
    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
& U. H0 o% ~7 L2 I& E5 D& w! X   
    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
0 x- f) T7 J3 C+ u3 s   
    UCSF Medical Center
3 G9 s9 U( _* a   
' Z1 ]+ H8 _& X0 w: O7 C' d    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
   
2 S0 `. X& C" Y/ m, J' h+ o    3胰岛素初始用量的估算与调整
   
! k" K+ o$ o* w    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
) @0 i# v( c' a) K) Q3 J5 S1 N   
3 C# a( q7 F3 K) h$ u    1、按空腹血糖估算：
   
9 i, C5 ]1 ?" t+ r0 W    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
8 l! w7 p: c+ _    100为血糖正常值（mg/dl）；
7 T& H7 w0 \4 u2 g6 Y   
3 v1 F5 f3 a  p8 M( p7 @6 \7 f    *18为mmol转为mg/dl的系数；
' x' ~  l& h+ {4 i9 K1 _. T5 J) T   
    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
   
9 s5 O! B9 O) D$ Q    x0.6是全身体液量为60%;
   
    ÷1000是将血糖mg换算为克；
   
! V; n: y) Y& X; a9 l    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
& k; c7 a9 L& a% U    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
' z* a5 a% m( z( q" }* |$ b" b   
    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
9 N5 d- U+ C  w  ]" R) i   
" H7 p6 {7 ?9 w* P% l0 ]9 @    粗略公式：
- L6 O: c% f; Q. F8 b( V   
" p) W7 f1 W9 _# {    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
. q% \! r. D9 z6 n   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
   
    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
7 b6 m. b: P! A' `" ^    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
- v/ ^# N# {; Q* f- w   
    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
   
    （二）怎样分配胰岛素用量
   
, ]( C4 O$ d$ B# O+ ~8 d. K  L( v. I" p    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
4 {  @" Y9 P2 k' d) _% ?2 l   
    （三）怎样调整胰岛素剂量
$ D* H) m. E9 }4 Q' ?$ }& b3 z   
6 N& W2 O/ M: D$ q+ J; K0 q, N    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
  q. P/ [. w5 V% [   
1 Y5 w. V! ~8 m2 E* M    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
9 E) W) i0 j7 D  }% z* o   
    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
2 n8 u. W# v2 D5 N: Q7 ~: K   
& f$ y* L, r( I- L) [) k+ _/ q: L7 j    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
   
0 |$ h  a$ M. R; ^5 Y2 p    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
   
    4胰岛素剂量算法
   
    1.强化治疗 ITT
5 S8 b. d6 H' X2 k( l+ N" W8 R0 X   
    初始剂量的确定
2 \0 ]) L+ n3 e7 L6 I   
    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
7 v3 W2 @1 h9 U    ② 按24小时尿糖定量计算
   
. ?3 o/ a; W: L, }4 o    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
   
( k. u  B' x% ], l4 u    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
   
: |' U, p+ a6 ?  z8 z4 _    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
6 u( V3 K- x! j  @3 S1 A  D   
    2.常规治疗
% f1 }: g9 B0 M- C% @" y   
    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
   
' d, q# H: S) a1 {    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
0 U  C( S7 I8 T" V6 L% j   
" }% I; c7 h! @, k& P% ^+ T    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
   
    3.静脉给药胰岛素治疗
! E! ]7 j1 x. ~, ?$ Y! M   
    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
) y/ n1 W: A  I# D+ S6 e   
    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
   
    两个算法：
   
    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
   
    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。

2 x& q/ i- I% y( `& s  i
( z  q/ H; t: {0 {9 y
3 \- Z4 B4 ^8 M4 r2 f6 G