如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
   
! W: g+ P0 A5 O; R    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
   
4 H$ w( ~/ [; B9 l# H    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
   
    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
& E0 C$ C/ k- p) y0 |9 P+ }' r0 h   
4 U3 F$ W3 I- N- u) D    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
0 c( B- c2 k* i; x$ S" x2 A) X& R2 D" i   
- T6 ?1 q3 I# _$ A( ~& U( V    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
   
3 e% ~9 U3 C/ P1 }5 T    经典的Sliding Scale换算方法：
8 z& o8 X+ k+ Q4 R% k! s   
  `8 y( n  j) h    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
1 v4 A! g0 K) I  w8 _   
    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
) z6 b, z+ h1 R2 m2 o; E4 K   
    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
5 H3 v0 h+ y$ O9 `& t+ k5 _    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
    UCSF Medical Center
   
    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
   
    3胰岛素初始用量的估算与调整
   
- R' Y6 o- ]1 G, s( W    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
" P6 f( l2 a4 q4 H0 x" O1 z   
    1、按空腹血糖估算：
7 m6 B& m  ~  f   
1 X) z" t- T6 L: y, o9 S    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
    100为血糖正常值（mg/dl）；
( n) {+ k  L& ~& _( q. p* E   
    *18为mmol转为mg/dl的系数；
   
: |  E/ t- \: z% e" u. L    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
: |7 D  B6 E  t) d4 [   
# O* J0 |- W$ q$ V" a6 g) x    x0.6是全身体液量为60%;
4 ]8 _9 K* r6 j& i   
    ÷1000是将血糖mg换算为克；
( u1 _3 L  D5 P, N' V. W   
: s, E9 G1 `% h% G) T1 q6 J    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
. Y: ^& F0 \: S: E0 |   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
1 l. I$ o1 Y  P$ [2 o$ w! o   
    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
   
    粗略公式：
   
6 ]4 G, O* a* p3 w4 t    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
   
- D' c- ]$ E& ~    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
& ?, O( E6 V8 H- Q4 i4 k   
0 ?# n& F3 N- v: X- [% S2 p) G    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
: O' z. ]2 S+ l7 P/ _; d    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
9 d( H- L% V( u0 C   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
" ]2 F0 @# Y7 S. k7 M   
    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
   
    （二）怎样分配胰岛素用量
   
    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
   
0 l7 d0 d  H1 [. c: J. l( i+ N; i    （三）怎样调整胰岛素剂量
   
* m; M, s% S! J$ z  `! l8 l, }8 L5 j    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
+ a: T+ v% v  {- x: F+ u    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
) W: B( G& u0 V1 y3 L   
    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
   
$ d4 U# X# N  [    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
4 Q, g) y+ B* A# c   
    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
1 s' n' A  j/ K! o4 ~0 S   
    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
4 X" b, D& H$ T) B& f   
: `" q2 \  c7 _* {. \    4胰岛素剂量算法
   
2 V% c1 }' ^! O0 }, `    1.强化治疗 ITT
   
4 z( l0 j3 ^9 g, F7 j8 ^9 ?: A    初始剂量的确定
   
    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
8 Y  B" w, k: W# {2 Z, U$ S$ J! ?    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
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( X- F0 |4 v9 p: O' A  F3 y$ d- `7 l" n9 A    ② 按24小时尿糖定量计算
- o. p/ a$ U, `9 b/ G   
    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
1 ?# U, g- U+ C0 X. L/ T, s- b   
$ b' a' X- e- t( i2 |3 X3 R1 f    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
8 q5 ~+ r( i0 ~3 I   
    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
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    2.常规治疗
   
% q5 [& Y% u, x3 c- X9 p    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
7 n. V1 `6 v  X1 s; |& h$ ~   
    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
7 h7 {3 j8 U0 \   
: c9 W, N; k7 \$ X6 t9 h8 i+ p    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
- e8 k2 a0 y/ U/ Q9 D+ G+ ^  L! e   
    3.静脉给药胰岛素治疗
   
( q0 v4 h" e" T" ^* l2 s    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
# }* a; I. n" r   
3 I7 L! [4 r4 W    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
* G$ F4 {5 z$ ~8 o* X# ^5 ]4 k   
' Q- l9 L( X, w9 s# N    两个算法：
4 f$ ]: M' S: z" w1 y2 j   
6 K- D! [& T$ X& y6 c: Y3 j    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
* h7 V& l. r1 A" V- g# o   
8 q( t5 N  }6 k0 t    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
  o1 Y5 P' y9 X( q7 l

( C7 B( f# b8 X! n" j) z, n