如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
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$ ?7 a  K( N3 ?# i. Z- E    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
% K2 g! i+ G  a, ]+ M  p2 [   
% _, M2 n0 f) L7 U. `    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
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* u6 L! ?: q2 s* K    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
7 B: r1 ~; B6 A  v7 f" C" |# Y0 J   
% l7 \1 V9 V  F    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
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* k( H/ g/ D, Y    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
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) c8 x) }* ^5 ^% U: ]% w5 X$ b! W2 B    经典的Sliding Scale换算方法：
( y5 i; b) s8 a9 V3 l( Z   
; o6 i3 V; ]  K  B. ~  {1 Y    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
   
1 z+ q& \( J, a" {- a( _6 m3 x    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
   
    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
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# F  q8 R/ d$ k( g, B/ B- N9 K3 B& Y    UCSF Medical Center
   
# v4 p) ^! G+ q$ H6 G5 r2 z  S    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
   
    3胰岛素初始用量的估算与调整
9 y# I& u' B* Q" g0 z+ T1 _5 W   
    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
   
, E, ?: e: ^8 Y4 i0 G    1、按空腹血糖估算：
   
$ w8 W- E! k$ I/ E+ c7 p- [& \0 c    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
! l! I" N: F5 `9 m0 R* B+ v6 p0 S   
    100为血糖正常值（mg/dl）；
   
  T$ l; w3 ~( e, f# S$ e$ r    *18为mmol转为mg/dl的系数；
$ b4 W" S( _; \; z* {4 B   
$ j  \; ]! g; o+ M( Z$ _! B# n    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
3 \2 }, b2 r, i3 N7 `0 O$ S3 `" V   
    x0.6是全身体液量为60%;
) i# G% V' M; b6 g/ x  _8 P   
- x7 j6 y9 i9 [1 |    ÷1000是将血糖mg换算为克；
   
. R, a  V: o$ f3 {3 r" o, P' _( f    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
0 }& |% ]4 r# Q. m" {* @   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
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    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
+ `+ d, A6 Q6 E( e: d, x   
    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
   
    粗略公式：
   
    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
- k0 _# @% n. H/ N; f   
6 G2 Q. _) O* m% J    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
1 p% j) _5 z; T) b7 |) B6 n# [   
    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
& l) I0 r5 p+ ?   
  {% x! H) E, L/ X5 r    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
' v: e1 \7 N" D! i2 L+ T1 f   
( _- h( E( [: |& w& [    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
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    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
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    （二）怎样分配胰岛素用量
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    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
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; \$ Y* b5 H3 P4 _    （三）怎样调整胰岛素剂量
   
    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
! Q) c3 ], Z6 Y+ R4 O   
2 c$ h* `# A5 R$ M1 Z    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
   
    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
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    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
   
. h! s$ S- c/ w. V8 x$ t$ w    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
   
    4胰岛素剂量算法
   
    1.强化治疗 ITT
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/ x  D- e+ S; S) o; o, F( i0 y) U- w    初始剂量的确定
   
0 B  ^5 a' Z  ^. ]+ ^4 i$ ?    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
% A! P/ H3 b' P8 w; r    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
    ② 按24小时尿糖定量计算
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    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
   
    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
3 d; W6 z2 x3 @& O   
    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
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    2.常规治疗
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    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
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    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
   
    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
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    3.静脉给药胰岛素治疗
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2 K0 x0 Q: _" G# I1 |    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
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$ Y+ G- s* @( w2 u3 e    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
   
3 s) X) u9 L1 A    两个算法：
   
( f! e' u& D7 o7 y; Q1 T    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
   
    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
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1 _. w& a6 p7 l2 z: D; q

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