如何掌握胰岛素的注射量

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1胰岛素生理分泌量
" p' i0 t" h( x  w2 I  v! C   
) V( i( Z* W8 O. _) [( d$ S' I! |    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
   
  V5 i9 k0 r( h0 [    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
   
5 g# N+ v# N' c, R$ {    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
, y. P: F% P+ E2 j4 U) q$ [   
* o; L9 J9 ?1 G) {7 n  ^    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
) @" [7 \4 k! a& z' I5 x' R   
    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
( J. H; s* o6 ~# ]) ^   
    经典的Sliding Scale换算方法：
1 L3 c( w1 O) G/ d/ [   
( L7 ?" t' h* w3 w    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
   
7 H: f# B% z: @( {    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
   
    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
; U( Q5 A; y1 e# I0 a   
3 S2 B6 r8 a: {; o    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
, M2 ^) R1 L* ~  P: l    UCSF Medical Center
   
    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
   
    3胰岛素初始用量的估算与调整
3 q* \) o; F/ g7 m, ?# ?   
    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
8 G# v* o$ t6 Y$ g   
  @/ \7 G8 }; Z    1、按空腹血糖估算：
# c7 ]8 h" i9 j& M4 I9 f   
    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
    100为血糖正常值（mg/dl）；
# X; |$ R& ?' F9 A+ Y   
0 ?2 h# C9 U4 Z' x  h: ~    *18为mmol转为mg/dl的系数；
' m& A9 x% [- |* ~0 N' l' z   
    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
   
9 E8 E# b/ \3 ]6 ]7 x. [! U# R3 L" P    x0.6是全身体液量为60%;
   
    ÷1000是将血糖mg换算为克；
   
    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
; c" t0 M  f) y9 ?5 D% I   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
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' R9 |' O0 V# r7 V& K    粗略公式：
   
8 F, k" H6 {# u$ D5 W- Z    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
  i! y0 E* d6 B8 A. ]   
- v( S8 S- y3 \    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
1 E5 n+ r5 c7 x$ e   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
   
1 ?* b: B$ y$ \; u. b7 H    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
   
; p5 M, l9 T5 ^6 f2 z; q: [    （二）怎样分配胰岛素用量
   
    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
  K# P2 M6 @, f1 E# K   
3 i/ l( F& c0 Y  q" H6 v! k! [# N    （三）怎样调整胰岛素剂量
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! v; ^8 q* Z4 D( T0 ~* T2 I    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
   
: u& q6 K3 J2 O/ w2 A- o    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
   
    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
   
* I6 O9 T: R$ ]/ ?# s) J    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
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) E" w: l! j3 B    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
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    4胰岛素剂量算法
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: `1 w% }# l# F' M/ X8 d9 e    1.强化治疗 ITT
   
% x; ?0 t+ R/ v- B8 V; @    初始剂量的确定
) M* S: S, ^" v: C4 l2 @0 X1 u   
- T, Z& M/ ]; k9 \# J. H# P- m" F    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
$ b! k& O9 S) v' P1 _; }- Z   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
' B1 P1 O  j6 Q   
    ② 按24小时尿糖定量计算
- c7 s) y+ }* o9 f0 |5 Z- x   
3 J9 A. T- k. A- X; v0 g, r    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
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* g& S1 M2 H/ w* `    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
   
    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
   
    2.常规治疗
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    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
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    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
   
8 X. [, C) W  Q$ G9 k3 a  y9 |    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
0 `; R# Z1 r- I. E" L3 }5 |2 c    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
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+ u: G! v3 f! E' @    3.静脉给药胰岛素治疗
   
    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
   
    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
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    两个算法：
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    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
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1 Z: s0 M2 `' h( x5 R    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
( o$ w- O* ~2 t

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