如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
   
& O4 w* M; P2 }1 N; a    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
   
    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
   
$ k  K$ O7 ]9 i/ G    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
   
) m5 Z" ?' J) ?( y; \( [  L& ^3 k/ u    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
* U9 [3 F! }5 U4 K   
# w, u9 ^& k5 r: F6 y    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
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! K+ p9 r% `8 M    经典的Sliding Scale换算方法：
   
. f5 Y$ @* L( P1 `" P' m    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
   
    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
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" L' U6 s6 X  `% y8 }0 _/ z0 J$ ]    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
5 p) _4 u; r0 E& f# x1 ^    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
$ D  s7 h- w. W- W  S, k- I    UCSF Medical Center
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9 {; m3 p9 d/ C9 K) C: r* y    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
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1 N& [9 T* ?3 [9 c( H( D1 T    3胰岛素初始用量的估算与调整
   
    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
   
    1、按空腹血糖估算：
! U( X* X6 ^. Y( Y1 G   
5 i8 h' I& d# }    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
& L5 g  a& l% s2 h, H9 C& B    100为血糖正常值（mg/dl）；
. ?; N- w9 L( N9 a  g; c) E   
) m) `, g2 I7 G, U; m& |    *18为mmol转为mg/dl的系数；
   
    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
   
    x0.6是全身体液量为60%;
9 k6 [, \% p- w* c& V0 z   
    ÷1000是将血糖mg换算为克；
4 b$ r. h& F0 V9 E7 w! [   
    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
& l/ i8 z( u# x% @   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
% C: Z( E- Y+ F) r, Y+ j$ P    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
   
# C% l* \6 t/ `+ E& t4 Y    粗略公式：
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* t; ]; L0 v' v5 b2 n" ^    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
   
$ j- Z5 N* R0 q. v    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
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    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
   
, @, w6 I2 h. s/ |% I    （二）怎样分配胰岛素用量
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( c& X$ X" n! n8 r( y3 A" B    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
   
    （三）怎样调整胰岛素剂量
   
    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
; w- R/ Y3 c- ]8 `. ]    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
   
    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
   
    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
   
    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
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    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
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    4胰岛素剂量算法
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    1.强化治疗 ITT
   
, f9 P2 @8 a# e# e. U4 r    初始剂量的确定
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$ G" C! X& ^. J/ S    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
    ② 按24小时尿糖定量计算
   
    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
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    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
   
    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
   
, ?6 N/ e5 Q7 Z, n  j6 R# q/ |& U    2.常规治疗
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    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
   
+ g% f2 z# f3 K  V* F1 p9 m    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
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( u3 n$ T/ {# N- R& X7 r: v; }! }    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
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    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
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  R; t. N; W! \- r    3.静脉给药胰岛素治疗
   
    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
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    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
   
! d2 x, m2 [" \: Y    两个算法：
   
    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
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- e2 U  d, e1 g' K2 n2 W! J    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。

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