如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
   
( U6 [! Y0 U$ H+ f    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
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    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
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% a8 l* h# g: m6 k8 T    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
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    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
   
: y6 {4 I# A8 B% ~! x    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
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1 j- b/ C* N& R6 X    经典的Sliding Scale换算方法：
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    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
- t; V" F+ k) ~/ c" i   
    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
   
    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
# j3 O' }1 a! V. [. c    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
    UCSF Medical Center
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    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
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, }0 p, a9 Z0 R8 Z6 I: Z    3胰岛素初始用量的估算与调整
   
  h# H4 @1 a! q5 _0 g    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
( l9 v3 E. }( K' W, A2 x   
& Q  \) ]% z9 @$ d" x" _    1、按空腹血糖估算：
   
    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
    100为血糖正常值（mg/dl）；
2 E# ]2 l7 [+ g. U   
    *18为mmol转为mg/dl的系数；
   
    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
( L/ C6 m; q3 d   
: M$ N* [2 F# n* j4 p! `    x0.6是全身体液量为60%;
   
    ÷1000是将血糖mg换算为克；
- w! P: J. F! e) G   
    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
& U9 `' ~' R7 z! g# U+ n   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
7 ^9 `: {, ~8 B/ L2 v    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
* u8 w. r3 D9 p# s/ N4 d7 X    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
   
    粗略公式：
   
; A$ `3 J2 R1 j% E3 K, |    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
: w" u8 F- f( m0 h   
    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
% g% B% i/ L$ ]4 ~1 ?' F    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
   
    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
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    （二）怎样分配胰岛素用量
   
' E' {5 \* v1 @8 Z# X    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
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! @0 N+ w( y4 e8 B. x    （三）怎样调整胰岛素剂量
   
    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
# E1 g6 |# u0 b, H    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
   
    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
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$ c( t6 Y9 w! \: \" H    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
   
    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
   
    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
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    4胰岛素剂量算法
   
& c3 R/ q5 D9 p1 b2 `' C! h' G    1.强化治疗 ITT
   
    初始剂量的确定
   
) p" A' [3 D& l2 R; |    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
: Q: L( a# i, F9 Q: t  s    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
    ② 按24小时尿糖定量计算
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    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
   
3 P' p' g$ w* V7 B6 Y2 _1 O    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
   
( @: x, n7 @9 F% v, Z    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
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+ Z+ h" g( x. w6 O* u    2.常规治疗
   
' y" |+ y6 q! ^& u9 j    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
   
" v1 ?# N. |+ M$ O2 f    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
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$ [( k4 e  \/ x+ B0 E% x8 t( e# T    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
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    3.静脉给药胰岛素治疗
   
5 R$ d7 D) J& v7 a    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
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) R- ?& h2 I7 j, K    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
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3 `  i- C6 u, W$ B  j$ _, F    两个算法：
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7 ^: M8 `, \" n2 C2 Q& P# z    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
   
. d6 |8 b; o$ ]2 W0 l9 F    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
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