如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
- ]% {+ g1 A4 s5 Y" m; ~   
    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
; u  _3 x/ s4 j+ l  i* d   
0 X% N; w* H: b5 S+ N    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
1 F# W! q0 q) U& {: X1 G   
" m5 s2 ^6 m( B* H$ u    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
   
    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
" O, c6 A6 K  t% O  i+ q   
8 V8 \1 }! P/ F/ s6 d    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
   
    经典的Sliding Scale换算方法：
, o  N' x, d5 x  N5 U1 ]3 [   
0 j# q; U- Q4 C( g6 r/ s    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
1 J5 e; Z) c  G7 p* _. f/ l8 @8 r   
    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
   
. Z4 b% t# b  W# @    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
( l: ]' I0 @' Y    UCSF Medical Center
! }. F$ r9 V0 n0 z/ r$ W2 q   
    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
   
. s0 W5 }5 U, `" p    3胰岛素初始用量的估算与调整
$ @! X( y6 X1 E+ b" l$ ~. k   
' Y: X- |. p- `, X0 h/ K( q    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
" C- @6 u# F, x, \  _: x, r# B4 R+ g( A   
    1、按空腹血糖估算：
   
    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
0 j$ `7 ^3 S5 A  }! v$ P   
/ M  V6 j: z: t8 i8 ~! @+ K' ]    100为血糖正常值（mg/dl）；
/ Q7 [4 ~0 z1 e' ]3 B   
+ c2 p0 o" b, L  b    *18为mmol转为mg/dl的系数；
   
8 G$ ?+ T" y% g& D1 _4 v- o& q5 s    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
' h" f/ j" V8 |0 R3 [3 `& n   
3 E* x' l8 @  W8 r: K0 m/ D! U' P    x0.6是全身体液量为60%;
) H$ L, Z) @, X, q   
    ÷1000是将血糖mg换算为克；
( S  E0 f& O4 s) ~! `4 V3 A   
! Y  C& D) Q" d# J, l4 {    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
7 ]6 |. p8 z/ v' E   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
2 J& c( H# n+ l6 I7 f& d   
: Y, t* E4 [7 K, S  Q9 }. n  V    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
3 ~* X8 A" q/ b& U* a   
" s2 P: b1 \. y5 W! |$ s( w6 J    粗略公式：
* m$ ?; T$ d: t. W" H; C4 s   
    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
, _7 `% j& ], F" L; |   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
' P! Y  J8 P* W. ]; |   
* P9 Q( I! K; L3 X* n/ R: {    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
4 A! _8 O: I; \7 ]; t3 j$ T   
, {, j$ T1 o, w% x# x8 f    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
, [+ s5 u( ?3 v! I8 T8 n   
2 b. o* ^7 b/ o0 m    （二）怎样分配胰岛素用量
   
    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
% p9 x* ?! v4 `  C. p9 |, f7 q   
, u$ D! h1 }2 b3 ~7 b    （三）怎样调整胰岛素剂量
. `7 j1 O" F' z" {2 T& [1 w" w   
, L0 c5 O+ e$ n& w. a. Q+ d    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
   
    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
0 Q& m+ v. |! O+ n! N   
# k! g" m* ?; [! T, O6 b    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
   
    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
9 F; T  F' |1 E( ^   
    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
   
( j$ z% ^) K4 B. O: U8 W" B! a; }    4胰岛素剂量算法
) y% G( ^) ?5 q6 H# V+ Q4 h   
    1.强化治疗 ITT
6 @2 K& }: U, M' e/ f+ U* Z   
    初始剂量的确定
- D5 q; W6 _2 _' b   
) F7 z* D! D) L+ d    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
7 Y$ {+ S6 r( m9 H" g   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
8 I2 s3 {  T$ G" O* n- Y5 m   
% y) t- }& E; W4 ~  C1 Y    ② 按24小时尿糖定量计算
" ]' l: V% e9 W; E' B7 S0 i, h   
    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
   
9 G$ @/ W* I0 N$ _0 n% q5 D3 Y    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
, F  l+ X# D% v% e' s; X6 j& @  M   
8 s* K' c; @+ A7 W  b4 A1 l    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
   
    2.常规治疗
   
    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
   
    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
$ G' v" L+ {% a" K9 L$ V& e   
3 S" r  d3 r. D, ?+ ?8 b; M* S; |    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
   
! b) Y# F6 H  R2 o3 ~6 A6 \& d    3.静脉给药胰岛素治疗
   
1 p7 F5 b# S+ R" s: r    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
   
    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
   
% A+ R  h* }% t- Y* Q    两个算法：
   
* e3 ~, g( r- @/ J* D4 B. `, ^6 ^4 `9 d/ y    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
4 O0 J& |! _. v   
; R2 {  ?$ b9 K6 D% U6 U1 ?! C    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
/ h0 r5 a" e' C" c* @) y* M* d
; J' J" L  l, ~! A! S

: @. L" d& ]& Y0 N