如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
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    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
   
    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
   
! M( U: N' ]' ?! F: D    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
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0 b5 A8 I9 m; k4 w; Q    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
   
    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
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# o- V) Z, _+ g) J$ B3 L    经典的Sliding Scale换算方法：
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) h4 x: o( `+ T* P) k" @* V    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
( x4 c& [7 U% Y! i. K! G9 K- ?   
    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
   
    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
   
1 _. E; K  N! X% g    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
6 ?7 @! Y# W: v* N9 u    UCSF Medical Center
   
/ h; N# T6 V$ \    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
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    3胰岛素初始用量的估算与调整
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. b5 T" s( v8 W: n+ Z& Q& z    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
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    1、按空腹血糖估算：
, t$ Y8 x9 v3 @8 p$ c1 v7 k' A   
! u. q2 |* @6 n7 Y2 T# G/ Z: y    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
    100为血糖正常值（mg/dl）；
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1 _# f8 n+ F  l+ z7 r0 x    *18为mmol转为mg/dl的系数；
' [! [( a) I- J' {, T   
( G+ D2 P8 c) q    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
8 g- _2 N5 G- m+ \$ M4 V   
    x0.6是全身体液量为60%;
/ |3 {, f  o# p6 W" S   
9 @( N0 O7 `. D+ e' {% K    ÷1000是将血糖mg换算为克；
   
    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
   
, [, _, [4 `' i    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
   
    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
9 F2 A! i: x$ J6 I- p8 h   
. w8 b& S: f4 K6 W5 K    粗略公式：
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    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
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% a1 D* m/ P" R, L4 `$ J; P( x    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
   
    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
0 E. i, @+ J. F" W/ c    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
- _; D% g, @; f( h8 y7 n9 K   
) l/ u( U- d) I    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
+ Z. @4 \) x* }5 w6 {5 L3 X( c   
2 ^: i4 N2 f8 z3 \2 ^    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
   
8 V+ A$ g+ q& O8 ^" C8 M- H+ n    （二）怎样分配胰岛素用量
   
    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
   
  `- d  L7 d1 f4 h    （三）怎样调整胰岛素剂量
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    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
   
    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
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    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
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3 j/ w8 J+ ~% ?: p/ a+ V/ W- j$ n" \    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
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    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
   
    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
   
    4胰岛素剂量算法
   
    1.强化治疗 ITT
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    初始剂量的确定
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    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
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    ② 按24小时尿糖定量计算
, t+ p" V' R0 ~2 S+ ~; ]) ~# s   
1 p7 J$ K  V: q* G5 u2 a    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
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' H; k4 _7 y+ @  x- `* k: N$ b    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
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    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
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    2.常规治疗
   
    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
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; W6 ^8 O6 z5 U' a. A    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
   
7 F0 v% P" a9 Z; e" b( [. \0 E, V4 v    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
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8 ^! ^9 ^6 n+ o6 d4 R* I) Y    3.静脉给药胰岛素治疗
   
. B. \: I" _% n. N1 {5 H$ ~    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
   
8 R  ]. o% I2 w2 A    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
   
6 S' _1 P% z, C/ Q+ H    两个算法：
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# X- M' A1 L6 H2 @; ~1 z4 i    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
   
    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
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