如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
   
    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
/ Q& I' Y, [, T   
! O' L3 R/ }6 z% w/ G" F3 X    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
9 N, q/ a9 a+ h! q. [7 N4 I   
    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
/ m, g% ], i8 H6 l( q9 H7 d1 t   
& r* B5 Q( N' C5 H' H, `* p+ `1 K% P, T    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
   
" Q6 M& Z* S5 t4 E/ v  B# Q    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
! b7 k) N* V& ]# q   
    经典的Sliding Scale换算方法：
7 s  l$ N( Y$ {. ?" X   
0 v7 ], e  v# i    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
   
& y; h, {* F+ z* W# a2 ]1 S    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
   
, F$ w& I" ], ?) B8 U    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
( f3 u7 l/ t0 [% Y/ i   
) M4 ]6 i9 G) U  S5 y    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
    UCSF Medical Center
   
    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
   
    3胰岛素初始用量的估算与调整
5 y1 ?! d) e6 o% v3 x   
    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
   
    1、按空腹血糖估算：
# b$ P( a' L* p7 M' S   
    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
   
/ r4 I  c6 n! l# S8 }; d7 U& W( ]    100为血糖正常值（mg/dl）；
' w! x3 N* m& c  [5 d   
    *18为mmol转为mg/dl的系数；
   
    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
1 C6 b) v: Z2 W# D. \   
    x0.6是全身体液量为60%;
   
6 }$ C3 L, \$ u  G0 U    ÷1000是将血糖mg换算为克；
9 \& {; k% [" s6 \6 D% Q1 X7 x) p   
    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
2 |4 c7 \1 ]9 o5 N+ P8 D" x   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
  U! m6 f  V& {9 d) L4 a   
& H0 O8 O- U5 `! v4 ?1 J1 e' V    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
& X3 j' y. x; T4 g! V. ?   
' d4 A1 h1 `8 Q) |& N4 S/ \    粗略公式：
# N; ]6 [% M& U! z   
+ M; ~- t5 {: e, r    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
3 k' X* ~( ^( H, I# J4 r   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
" q& S" {" p% `% K( Y   
    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
1 p; F7 T, M) v+ B! g   
    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
( c5 s/ M. C7 _+ }9 [8 q" U. L   
    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
   
3 E/ H4 t, a% D7 r" q    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
   
3 @' @% L. q' ]0 {    （二）怎样分配胰岛素用量
   
7 U+ T: n# F5 A- G, \" q7 z" ]    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
( v4 k0 C& Y6 Y1 Z2 ~6 s" T   
6 R9 H' E6 e) z7 O* R  `( B. Q; f    （三）怎样调整胰岛素剂量
' H+ I$ o' X, ~   
. T! s) e& {9 B: \$ e4 d: h    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
% a) D( f: \" q( y: c8 P! _   
5 k9 D9 a0 T: N1 M, d    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
   
    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
   
    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
1 p" m0 ~& m  b" \# J   
    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
   
    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
% |( r  S4 v, ?/ V6 _! q; v) ?   
  z- A) p3 |+ ^  Z! _  V3 w    4胰岛素剂量算法
) E$ G' v  `) d/ ]- N! E9 |9 M   
  K7 ~# f- _. q6 D* e' X    1.强化治疗 ITT
   
' @5 s4 l# `& V7 u# A8 t- A    初始剂量的确定
3 D' K& f$ k. O& X* Z& l: a   
    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
3 g5 r7 N" o/ w, M- w   
    ② 按24小时尿糖定量计算
4 q& h/ ?$ W% G+ B4 Z6 x( H* J1 ~   
    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
$ }0 x, L4 j  W3 ^  y3 z  T  F3 v4 m* \   
- E$ M0 d6 S9 u$ m    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
3 ~4 n6 h! m! t/ z6 d   
    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
  _, \$ d1 p8 ]5 X( X   
    2.常规治疗
' B; E8 ~7 m$ P5 {3 B   
    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
/ u) k% p) y" \4 j$ E, g) C   
7 y, Y" H' D$ r5 P0 D; l# v    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
1 s( g+ v" e; a   
    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
   
    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
   
1 b+ }* m% {( K+ _3 z    3.静脉给药胰岛素治疗
9 B  I. {* r+ g& }3 n& w* B( O   
    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
. g' d8 U! D2 m: ~# c   
; W7 [! h8 ?3 C7 x/ r+ L& A$ M    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
   
    两个算法：
) s8 ~& N6 C, Y   
2 c& S7 B$ ]& G0 z7 M6 k* o5 q2 w, c! m    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
   
! C9 v3 B+ q) T! U  a  p  R    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。

# N3 @" Z. N8 [+ S* j) W