如何掌握胰岛素的注射量

婲儿

1胰岛素生理分泌量
+ s  d" j# ^; ^# I7 W0 z   
    胰岛素成人每日合成量约48个单位，每小时1个单位（为基础分泌，24小时分泌24个单位），三餐每餐约8个单位。
   
8 A' Q' {3 l3 S    研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48U左右。因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48U左右。但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用24~30U/d,每隔2~3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。
   
    21u胰岛素可以降低多少血糖浓度
0 c& U+ u6 P  I% Q   
    对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L.计算方法：正常情况下，1U胰岛素可降低2-3克葡萄糖，葡萄糖的分子量是180,即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L,即可降低血糖2.22-3.33mmol/L,取其平均值为2.7mmol/L.
   
    胰岛素1单位可消化糖10~15克，因劳动需多吃一两（50克）主食时，需追加胰岛素5单位，也就是1单位胰岛素可降低10克主食增高的血糖。
! w% y" ~, m3 H/ }4 y   
, Z8 o6 V7 {: e7 Q    经典的Sliding Scale换算方法：
   
    血糖201-250mg/dl 皮下注射RI 3U
% }* G4 x2 i% a  J2 S' n2 a   
, z6 {1 h" D7 w0 f, x3 b7 u1 V. j/ _    血糖251-300mg/dl 皮下注射RI 6U
: i$ [" C% a2 G5 [; M   
( M% Y5 ?0 O2 t" k$ {- A% p: q8 X    血糖301-350mg/dl 皮下注射RI 8U
, s  P( Z# }  S4 I' O* i5 U3 f   
) E% }2 r' W% _4 t0 F% y    血糖351-400mg/dl 皮下注射RI 10U
   
    UCSF Medical Center
9 X; T! |9 C- ~# l) d3 v   
    在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol的钾。
) ^+ o" k9 `$ R+ G3 [0 y3 W+ s   
    3胰岛素初始用量的估算与调整
' ~& }: W) k* Y$ M3 O; @9 j5 B   
    糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
   
$ h5 z8 H# X. E  w9 y) w    1、按空腹血糖估算：
   
    每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重（公斤）*0.6÷1000÷2
; G: Y, ?7 e4 a1 \- L. ]   
) q+ @- ^2 t& S% @- W: O    100为血糖正常值（mg/dl）；
   
    *18为mmol转为mg/dl的系数；
   
    x10换算每升体液中高于正常血糖量；
   
" m) a* t; @1 W6 C8 {8 k0 B& H& o# I    x0.6是全身体液量为60%;
   
& `% ?/ x4 I8 O3 k    ÷1000是将血糖mg换算为克；
$ {% J& G5 k) x  `6 i4 O9 e   
- H; J: j+ p; g. a/ j9 n    ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
# i2 |6 X) x2 j" a) o   
    简化公式：每日胰岛素用量（μ）=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
. y' s3 Y3 ]! D+ Q; Q& c. K% X   
+ [- C3 M' i: b1 J( `5 p" H# b; q    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
. G" b6 j( F7 f! x- l8 K3 @   
: R, j: g6 J9 g: z& v- N    为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
. n. V5 _# T/ p   
    粗略公式：
( H& F$ a  D+ Y# W( I* B0 O   
' I# h) u0 o) P, E& v    空腹血糖mmol/L×1.8=日胰岛素量。
   
    空腹血糖mg/dl÷10=日胰岛素量。
+ d+ \2 E4 @/ Y; b2 {   
    2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
   
    3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5--0.8μ/kg;病情轻，0.4--0.5μ/kg;病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg.
   
4 D, k( _5 j% I8 ]9 m    4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4μ胰岛素。
   
. R6 q9 Z; N/ b5 o# F) N* o    5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
4 ~% Q8 h. _! a- j$ q   
    （二）怎样分配胰岛素用量
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" S2 m' A$ T* T0 k9 u+ y  i- a    按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
   
    （三）怎样调整胰岛素剂量
   
    在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
! f1 d; M7 p$ u1 n% _) L   
# `6 B! V8 O* w9 L5 y4 y2 {    1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。
) H4 `3 a- z( [& ^( ~6 W   
8 P0 d; Y. ?9 A0 |    2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。
. R7 j1 K, O5 h' P  b   
    空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰岛素1单位。尿糖1个“+”增加胰岛素2~4单位。
* o( w$ ?! K* h" ~3 ?   
. \9 S4 T5 D- q! J    从短效胰岛素变为30R时剂量计算：
   
5 [0 g  m0 V! w: F9 C* p    日总剂量不变，将总量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。
3 K  @2 J( g5 p1 @5 ]1 d2 p   
4 }8 u% w  Q2 f0 Z1 A    4胰岛素剂量算法
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    1.强化治疗 ITT
   
    初始剂量的确定
   
    ①一日量=（FBS克数-0.1）×2~3×体重Kg数
   
( r. l& J# Q/ N9 J    例1 FBS 300mg/dl（0.3克），体重50Kg,计算结果为每日量20~30单位。
( o0 K: d; e% I' Z2 w1 {8 k   
( a5 ?, B6 f' h$ p4 S1 A    ② 按24小时尿糖定量计算
   
    一日胰岛素用量=24小时尿糖克数÷2~3
   
    ③按病情轻重估计：全胰切除病人一日需要40~50单位多数病人可从每日18~24单位用起。
/ U/ R% o) e8 X   
% p# G/ U! p+ A5 ?- K5 M2 F4 I& z4 P    ④国外主张 1型病人按0.5~0.8u/Kg体重，不超过1.0;2型初始剂量按0.3~0.8u/Kg体重
" `! d0 Y; w/ c" z2 {9 }* C   
    2.常规治疗
   
    ①每日一次注射：每日需20单位以下的病人，早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素（诺和灵30R或50R）；或睡前注射NPH.
   
    ②每日二次注射：适合每日需要量20~30单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素， 如：诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:2~4,
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    ③病情重，胰岛素需要量大者，需三餐前注射RI或诺和灵R
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4 ?8 n* M4 y) s# q* |+ j3 @1 G    ④常规治疗不能满意控制者，如无强化治疗的禁忌症， 有条件可ITT
   
/ ?* ?7 M) a' H2 h    3.静脉给药胰岛素治疗
; Y$ O0 w8 V' \5 `( i3 Y( q   
# j, H1 r. ~3 L* B4 X    ①酮症时：持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位，血糖下降到250mg/dl时，应输注葡萄糖+RI:糖与RI的比例约为3~6克 :1 单位 RI,尿酮未转阴，RI剂量同上，尿酮已转阴性，可每小时静脉滴注2~3单位RI,夜间每小时静脉滴注1~2单位
   
# o* b/ C) @* {$ H    ②如果是糖尿病的病人挂瓶时是以糖：胰岛素1:3或4对消的
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# x; E' I3 g) \- `    两个算法：
   
6 l  m6 S6 L7 B1 A0 r# M; J; P    1、0.5~0.6u/KG（1型），0.3~0.8U/KG（2型）。这个是我在内分泌同学告诉我的，还没用过，她说计算出来临床用下来偏低。这个算法忽略了具体的血糖水平。
' N) H) v& C4 I+ r' Z   
& h0 w3 r' r  S; V    2、血糖水平 7~11.3MMOL/L,胰岛素1u/小时微量泵入；11.3~13.6,2U/小时；13.6~16.5,3U/小时；>15MMOL/L,4U/小时起。监测血糖水平调整。
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