为何有低血糖症状，而测出血糖却不低？(转自三诺讲糖)

肖新华

多数糖尿病人在出现饥饿感、心慌、出汗、浑身瘫软等低血糖症状时，测血糖都是偏低的；但是。也有少数糖尿病人在出现低血糖症状时，化验血糖结果并不低。关于有低血糖症状时血糖浓度却不低的病理机制，可能与以下因素有关：
1、相对性低血糖学说：即患者原来血糖较高，经过胰岛素治疗后，短期内血糖下降过快或下降幅度过大而引起低血糖症状，此时血糖往往正常或略高；
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2、植物神经病变学说：糖尿病人由于合并植物神经病变，或是服用β受体阻滞剂（如心得安等）时，使机体对低血糖产生症状反应的阈值降低，表现为对低血糖反应迟钝甚至是毫无症状。

+ r; i( O! T! u1 g% i* m3、脑细胞能量不足学说：糖尿病人由于存在胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，使血糖由细胞外向细胞内转运以及在细胞内代谢产能的过程受到影响。细胞缺乏能量而引起低血糖反应，但是细胞不能区分其能量不足究竟是因为血糖不足还是葡萄糖不能进入细胞并转化为能量。所以，低血糖症状的实质是细胞能量缺乏的外在表现，这也可以部分地解释为何有些病人血糖不低，但却有低血糖症状，尤其是神经中枢缺糖症状，如头晕、头昏、意识障碍等等。
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糖尿病低血糖是低血糖症的一种最常见的临床类型。血糖浓度与糖尿病低血糖反应，尤其是交感神经兴奋症状的出现无明显的对应关系。临床上既要防止无症状性低血糖的发生，又要慎重对待血糖正常甚至偏高的低血糖症。
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拓展阅读：非糖尿病性低血糖的特殊类型
背景：低血糖症只是一组症候群，而非一个独立的疾病，其病因多种多样，治疗方法也不尽相同，如果对此认识不够，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入惯性思维的陷阱，从而造成误诊、误治，因此，低血糖的鉴别诊断非常重要。低血糖目前尚无一个统一的分类标准，从不同的角度出发，临床可有多种分类方法。例如，根据低血糖发生的时间不同，可分为空腹低血糖和餐后低血糖；按照低血糖病因不同，可分为器质性、功能性以及外源性低血糖；根据发生低血糖的快慢不同，可以分为急性、亚急性和慢性低血糖等等。对于外源性低血糖（主要指“药源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反应性低血糖、胃大部切除后低血糖、特发性低血糖等）大家都比较熟悉，下面主要对临床相对少见的器质性低血糖做一简介，以期对低血糖的鉴别诊断有所帮助。
1、胰岛素瘤（即胰岛b细胞瘤）
' S2 I/ a$ R  _2 |+ O$ B8 ]胰岛素瘤具有不恰当地自主分泌胰岛素的特性，换句话说，即使血糖浓度不高，胰岛素照样大量分泌，从而导致低血糖。
本病具有以下临床特点：
1）患者通常无糖尿病史；
2）低血糖常常在清晨空腹状态时发生，偶也可在午餐前及晚餐前发作；
3）轻者表现为心慌、出冷汗、头晕等，重者表现为神志恍惚、意识丧失、癫痫样发作甚至昏迷。临床上易被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等；
1 Z. z  ]1 o( X4）缓慢起病，反复发作，逐渐加重，能自行缓解者多非本病；
/ i4 `: y8 N7 F7 u# f/ [! c 5）低血糖程度较重，发作时测血糖往往低于2.8mmol/L；
6）病人血清胰岛素水平相对增高，多在100mU/L左右，但一般不超过1000mU/L，胰岛素（mU/L）/血糖（mg/dL）比值>0.4，胰岛素自身抗体（IAA）阴性；7）影像学检查（如B超、CT、MRI等）可发现胰腺有占位性病变，但因胰岛素瘤通常体积很小（多在1~2cm以下），定位诊断难度较大，选择性腹腔动脉造影可提高诊断的阳性率。临床上对无明显诱因空腹低血糖患者，可行72小时饥饿试验（fast test），大多数胰岛素瘤病人在禁食24小时内会诱发出低血糖，若72小时后仍无症状，可基本排除本病。临床上对反复发作严重低血糖的病人，应高度警惕胰岛素瘤，并积极排查。本病可通过手术切除得到彻底根治。
. J8 U; s1 c: I2、胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）
9 }( j, J, x: F( \IAS也是引起低血糖的原因之一，一般认为本病可能与遗传免疫缺陷有关，IAS常合并其它自身免疫病（如甲亢、系统性红斑狼疮），病人血中存在胰岛素自身抗体（IAA）或胰岛素受体抗体，胰岛素自身抗体结合了大量胰岛素，形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下，与抗体结合的胰岛素可突然与抗体大量解离，导致血糖急剧下降。
IAS具有以下临床特点：
, e& }/ D( _  E3 w! T  l6 S/ h   1、低血糖发作无诱因、无规律；
   2、尽管患者未曾打过胰岛素，但血中胰岛素自身抗体（IAA）阳性；
4 b9 W3 w( c. F/ o$ r   3、放免法测得血浆免疫反应性胰岛素极高（多在1000mU/L以上），而真胰岛素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；
   4、影像学检查无阳性发现；
   5、IAS患者常常伴有其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系统性红斑狼疮等）；
* t) P9 y5 T4 S* t0 J' t   6、该病常呈自限性经过。我国IAS主要见于服用他巴唑的甲亢病人，停他巴唑数月后可恢复正常，若再次服用又可诱发低血糖。

3、内分泌疾病性低血糖

2 V- t; U) N; @) p' Z8 j7 |这里所说的内分泌疾病，是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其它内分泌疾病。我们知道，血糖之所以能维持正常，主要是降糖激素（即胰岛素）与升糖激素（包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、肾上腺素等多种激素）协同调节的结果。肾上腺皮质功能减退（Addison病）、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下时，由于存在一种或多种升糖激素分泌不足，导致糖异生作用减弱，很容易引起空腹低血糖。有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并垂体前叶功能低下、甲减等内分泌疾病，这些病人由于缺乏升糖激素的调控，因而血糖波动往往较大。因此，临床上遇到血糖波动较大、对降糖药尤其是胰岛素特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病人，应当注意排除上述内分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦，查体有皮肤和粘膜色素沉着、血压偏低，性功能紊乱（男阳痿、女闭经等），应想到可能合并肾上腺皮质功能减退（Addison病）；如果糖尿病人近期内血糖水平反常地显著下降，同时出现头痛、血压高、意识障碍，应该想到患者是否发生了垂体卒中，进而导致垂体前叶功能低下。

; Q; v7 c. [# q- O0 H9 @4、肝源性低血糖

. Q8 I! K" R- }- @7 z' q肝脏是调节血糖的一个重要器官。当血糖高时，葡萄糖转化为糖原贮存于肝脏；当血糖低时肝糖原分解为葡萄糖，不仅如此，肝脏还可通过糖异生作用使其他物质（如蛋白质、脂肪）转变为葡萄糖。各种原因（如重症肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝组织广泛而严重的破坏时，肝糖原储备减少、糖异生作用减弱，加之患者进食不足，因而很容易发生低血糖。另外，肝功能损害时，胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢，药物在体内积蓄，作用增强，从而导致低血糖。此外，肝内酶系统的先天性缺陷，例如糖原累积病（von Gierke病），由于肝脏不易释放出葡萄糖也常出现低血糖。肝源性低血糖主要表现为空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖发作时胰岛素分泌通常不高，低血糖发作随着肝病的好转、恶化而减轻或加重。

2 ?* @$ n# {- w. }5、肾脏疾病所致的低血糖
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1 b$ E$ Z1 Y" p0 e9 A肾脏是具有血糖调节作用的另一个重要器官。当患者肾功能不全时，对降糖药及胰岛素的清除能力下降，如果不及时调低药物用量，患者很容易出现低血糖症。
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6、胰外肿瘤所致的低血糖

# e' n' p+ k' E9 q1 ?8 F7 Y5 _6 J; [许多胰外肿瘤（如平滑肌肉瘤、原发性肝癌等）可引起低血糖。其机制可能与肿瘤本身分泌“类胰岛素样物质”（如胰岛素样生长因子Ⅱ，IGFⅡ）以及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。其临床特点是：病人兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据；主要表现为空腹低血糖；患者血中胰岛素水平正常；手术切除肿瘤后低血糖随之缓解有助于本病的诊断。

% G% Y) Y  ]0 E  f1 ~6 C7、酒精性低血糖

1 `4 v; q/ X6 M+ W4 `空腹状态下血糖浓度的维持主要依赖于肝糖原的降解或糖异生。酒精具有抑制糖异生的作用。因此，在肝糖原储存不足（如空腹饥饿状态或有肝病）情况下，大量饮酒容易引起低血糖。酒精性低血糖症分两种情况，一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后3~4小时，此乃酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为空腹大量饮酒，可于肝糖原储备耗尽之后发生低血糖，约发生在空腹饮酒后8~12 小时。酒精性低血糖常常表现为神志不清等大脑缺糖症状，这些症状常常被误认为是醉酒，因此，一定要做好两者的鉴别。

8、特发性功能性低血糖症

多见于有神经质性格的中年女性，发病机制不甚明了，可能与植物神经功能紊乱（主要是迷走神经兴奋性过高）导致胰岛素分泌过多或胃排空加速有关。其特点是：低血糖多发生在早餐后的2～4个小时内，午餐及晚餐后很少出现；发作时血糖可以正常或低至2.8mmol/L(50mg/dl)，但不会更低；患者做主要表现为交感神经兴奋症状，无惊厥、昏迷等神经缺糖症状；调整饮食结构，增加饮食中蛋白及脂肪比例，或服用镇静剂或口服抗胆碱药物可获良好疗效。综上所述，对于低血糖患者，我们不能仅仅满足于低血糖的诊断，还必须通过详细询问病史、体格检查和实验室检查，进一步查明低血糖的病因。在病史采集中，要特别注意低血糖发作时间与进食的关系，是空腹还是在饭后？通常器质性疾病（如胰岛细胞瘤）所致的低血糖发作多在清晨空腹时，而功能性（或反应性）低血糖多发生在进食后，特别是在进食大量碳水化合物后发作。体格检查要注意病人的全身状态，有无垂体前叶或肾上腺皮质功能减退、甲减、糖尿病、慢性肝病、肿瘤等全身性疾病，要注意用药情况和饮酒史。化验检查除血糖外，还应查肝肾功能，有条件者尚应测血浆胰岛素和C肽水平，做垂体前叶、甲状腺和肾上腺皮质功能方面的检查。只有这样，才能找出隐藏在低血糖背后的病因，进而对因施治。