空腹血糖高，名堂真不少！

ling浮生

   最近遇到张先生，1个月前他被确诊为II型糖尿病，最近总被早餐前的空腹高血糖困扰。每每早餐前，他的血糖就徘徊在10～12mmol/L，由此造成一整天的血糖也控制欠佳。目前的治疗方案是服用格列美脲片（早餐前1片）及阿卡波糖（每餐餐时嚼服1片），配合饮食、运动治疗，但空腹血糖依然不降。

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这是为何？

张先生以为需要增加药量，便咨询于我。于是我让他监测午夜12点以后的血糖，每2小时查1次。

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血糖监测是结果是：午夜12点5.0mmol/L，凌晨2点3.2 mmol/L，食用糖果后，血糖升至5.8mmol/L。在凌晨2点，张先生出现了低血糖（糖尿病患者血糖小于或等于3.9mmol/L即为低血糖），但是并无低血糖症状。早餐前空腹血糖高，其实是因凌晨低血糖导致血糖反跳性增高所致。可谓“不识高糖真面目，只缘身在低糖中”。

我将张先生早餐前的格列美脲减为半片，凌晨再未出现低血糖，空腹血糖也很快达标。

同是高血糖，鉴别自有方

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清晨空腹血糖在什么水平算偏高呢？

60岁以下的患者，空腹血糖的目标宜控制在4.4～7.0mmol/L，超过7.0mmol/L就属于高血糖;

60岁以上的老年患者，空腹血糖目标值的上限可放宽至8.0～9.0mmol/L，超过9.0mmo/L就属于高血糖。

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张先生的高血糖情况，在医学上叫“苏木杰效应”。糖尿病患者在出现低血糖时，身体会启动保护机制，体内的糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素等升高血糖的激素分泌增多，从而引起继发性高血糖，这就是“苏木杰效应”。这种效应可使清晨的空腹血糖随之升高。出现“苏木杰效应”的患者，有时并无心慌、出冷汗等典型的低血糖症状，且处于睡眠之中，一旦发生低血糖昏迷非常危险。此时应该减少降糖药物的用量，以避免凌晨低血糖的发生。

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另一个导致清晨空腹血糖升高的因素，叫做“黎明现象”。就是说糖尿病患者在夜间血糖控制尚可，且无低血糖的情况下，于黎明时（清晨3：00～9：00时），由于各种升糖激素（如生长激素、糖皮质激素等）分泌增多，导致肝糖原输出过多，引起清晨空腹血糖升高。

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如何鉴别“黎明现象”和“苏木杰效应”？

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可从凌晨零点开始，每隔2小时测1次血糖，直至第二天早餐前。如果患者在黎明前后均出现低血糖（血糖小于或等于3.9mmol/L），就说明其出现的空腹血糖升高的现象是“苏木杰效应”。如果患者在夜间没有出现低血糖，而是血糖逐渐升高，其出现的空腹血糖升高就是“黎明现象”。

只要方法当，血糖定能降

造成“苏木杰效应”的降糖药物的主要特点是作用时间长，一般持续作用时间在12～24小时，如长效磺脲类药物、预混胰岛素，以及中效、长效胰岛素。解决此效应的方法有二：一是将晚餐前或者睡前的降糖药减量;二是将晚餐药量的1/3放在睡前食用。减少晚餐的药量，可能导致晚餐后血糖控制不佳，因此第二个方法更适合需控制晚餐后血糖而无法减量药物的患者。

对付“黎明现象”，方法灵活多样。

方案一：加量晚餐前或者睡前降糖药，需在医生指导下进行。

方案二：无二甲双胍禁忌的患者，可在睡前服用二甲双胍。二甲双胍可抑制肝葡萄糖异生，减少肝糖输出，控制空腹血糖。

方案三：使用预混胰岛素者，更换注射部位。胰岛素的注射部位主要有腹部、上臂三角肌下外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4。它们对胰岛素的吸收速度由快到慢为：腹部、上臂、大腿和臀部。预混胰岛素通常于早晚餐前，在腹部或大腿注射，如将晚餐前的预混胰岛素改在臀部注射，可让其吸收变缓，有助血糖控制。但要注意，此法可能对晚餐后的血糖控制产生不良影响。

方案四：睡前注射长效胰岛素的患者，可改用中效胰岛素于臀部外上1/4处注射。中效胰岛素与长效胰岛素不同，前者在6～8小时在体内可达到最大的药物浓度，后者作用平和，无药物浓度的高峰低谷，持续时间达24小时。利用中效胰岛素的药物浓度高峰，可以拮抗“黎明现象”。同理，注射预混胰岛素的患者，可考虑更换成胰岛素剂型，如50R（含50%短效和50%中效胰岛素）更换为30R（含30%短效和70%中效胰岛素），以增加中效胰岛素的含量而抵制“黎明现象”，更换剂型后胰岛素的用量需要略微调整。

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