脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，属1型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。该类患者具有血糖昼夜波动大、病情极不稳定且不易控制，容易发生酮症酸中毒和低血糖两极分化的特点，是糖尿病处理中的一大难题。本文通过1例典型的脆性糖尿病的诊治，让基层医生了解和掌握诊治要点。

　　来源：中国社区医师杂志

　　【典型病例】

　　反复调整胰岛素剂量，血糖波动均未得到稳定控制

　　患者，女，32岁。主因“口干、多饮、多尿、消瘦10年伴纳差、腹胀3年”入院。

　　患者于入院前10年因“受凉后出现恶心、呕吐、意识模糊”在当地医院就诊，当时化验血糖26.3 mmol/L，尿酮体(++++)，尿糖(++++)。入院后化验胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体均为阳性。诊断为糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病。当地医院予胰岛素持续皮下输注以及补液等治疗后病情逐渐稳定。后改为胰岛素皮下注射治疗，治疗方案为短效人胰岛素(诺和灵R)12 U、10 U、10 U分别于三餐前皮下注射，低精蛋白锌胰岛素注射液(诺和灵N)10 U 睡前皮下注射，经治疗后血糖控制尚可，空腹和餐前血糖为6~8 mmol/L，餐后2小时血糖为8~10 mmol/L，后出院。

　　患者出院后基本遵医嘱行饮食控制和锻炼，血糖控制尚可，低血糖发生频率较低(1~2 次/周)。近3年来，患者饮食和运动遵从医嘱的依从性变差，食欲降低、进食不规律、腹胀明显，常自行遗漏注射胰岛素。血糖控制渐差，波动幅度增加，有频繁低血糖发生(1~2 次/日)。多次在当地医院住院治疗，反复调整胰岛素剂量，血糖均未稳定控制。患者逐渐产生自暴自弃心理，情绪极不稳定，治疗不配合。既往体健，无糖尿病家族史。

　　体格检查身高163 cm，体重50 kg，血压114/70 mmHg，心率 85 次/分。体型偏瘦，营养不良。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点。听诊无异常；腹部查体未见异常。双下肢皮肤见散在色素沉着，无压凹性水肿。

　　辅助检查血清C肽：空腹＜0.17 nmol/L，餐后2小时0.17 nmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)10.4％；肝肾功能、血脂、电解质检查均正常；尿白蛋白65 μg/分；胃镜检查提示轻度胃轻瘫。行连续72小时动态血糖监测显示，在胰岛素治疗方案和剂量不变的情况下，夜间频繁发生无症状性低血糖，清晨空腹血糖变化在3.8~11.2 mmol/L，餐后2小时血糖在5.8~28.6 mmol/L。

　　初步诊断脆性糖尿病合并轻度胃轻瘫。

　　【本例诊断思路与治疗方案】

　　根据国内脆性糖尿病定义，结合患者情况明确诊断

　　国内关于脆性糖尿病的定义是：连续数月保持恒定进食量、运动量及胰岛素用量，在注射方法不变的情况下，如果患者仍出现以下5种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变化＞5.55 mmol/L，变动百分率呈V型曲线,即血糖值呈两极分布，高者与低者较多，居中者较少；②日间尿糖排出量在30 g以上范围内波动；③不能预期的低血糖发作；④频繁地出现尿酮体阳性；⑤血糖日内变动幅度＞11.1 mmol/L，而无明确原因可查(须除外somogyi效应及黎明现象)，即可诊断脆性糖尿病。

　　就本例患者而言，1型糖尿病病程较长，长期血糖控制不良，入院前低血糖和高血糖反复交替出现，在胰岛素剂量不变的情况下，白天和夜间血糖均呈现大起大落波动，频繁有尿酮体阳性和无症状性低血糖的发生，故诊断脆性糖尿病明确。

　　根据诊断结果调整治疗方案，患者血糖基本达标

　　患者院外治疗期间，临床医生对病情的判断和分析相对简单，糖尿病教育和治疗方案的调整均依据经验性判断、按稳定状态的1型糖尿病进行，但是多次住院均未达到期望的治疗目标。

　　患者入院后，重新调整了治疗思路。首先，向患者解释脆性糖尿病的成因和治疗目标后，取得了患者的积极配合。之后将普通胰岛素+中效胰岛素4次/日的治疗方案改为用速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物，同时应用胃肠道动力药物治疗胃轻瘫。在胰岛素剂量调整的过程中，采取缓慢、微量的原则，经过2周左右的尝试，血糖基本达到脆性糖尿病的稳定控制目标，空腹为8~10 mmol/L，餐后8~12 mmol/L，并且低血糖的发生频率下降到2~3 次/周，夜间无症状性低血糖及尿酮体基本消失。最后稳定的治疗剂量为：门冬胰岛素6 U、4 U、5 U分别于三餐前皮下注射+甘精胰岛素8 U睡前皮下注射。患者通过这种治疗，重新找回治疗的信心，生活质量明显改善。

　　【知识拓展】

　　诱因：多种原因可诱发脆性糖尿病

　　脆性糖尿病的成因主要包括以下几个方面：

　　起病时胰岛炎导致胰岛β细胞破坏程度严重，几乎无残存胰岛B细胞(如暴发性1型糖尿病)。

　　即使发病后残存有一定数量的胰岛β细胞，但是随着病程的逐渐延长，残存胰岛B细胞数量逐渐减少甚至接近损耗殆尽，这种情况在治疗措施不当、长期血糖控制不良者中更为常见。

　　病程较长者，由于发生胃肠道植物神经病变，患者出现胃轻瘫，以及顽固性腹泻、便秘或者两者交替出现，导致餐后葡萄糖的变化无规律可循，反复高血糖和低血糖交替出现。

　　患者治疗依从性差，尤其是合并焦虑或者抑郁症的患者，饮食控制、运动以及胰岛素剂量的调整的计划性差，也会加重脆性糖尿病的发展。

　　合并了严重的感染性疾病，如呼吸道炎症、糖尿病足病等。

　　危害：脆性糖尿病可带来严重的健康危害

　　脆性糖尿病对患者的健康所带来的不良后果很多，如以下3各方面：①由于反复高血糖和低血糖无规律交替发生，患者的生活质量和情绪受到严重影响。这使得患者会产生自暴自弃的心理，甚至有的患者会因此而患上焦虑症或者抑郁症，不能很好的遵照医生的指导来进行饮食控制和胰岛素注射。②反复无症状性低血糖的发生，会导致患者的大脑认知功能严重受损，如果持续时间较长的低血糖昏迷不能够被及时发现，患者甚至会有生命危险。③长期高血糖和低血糖频繁交替发生，会导致患者的心血管和神经系统慢性并发的发生风险显著升高，因此致死和致残的风险也显著增加。

　　治疗：重视患者教育，掌握胰岛素治疗原则

　　近年来，随着速效和超长效胰岛素类似物的问世，以及胰岛素泵应用的普及，对于临床医生和患者来讲处理脆性糖尿病有了更好的措施。另外，患者教育对于脆性糖尿病患者尤为重要，因血糖波动不易控制，患者情绪易随之变化，而情绪变化又加重血糖波动。

　　加强患者教育和心理疏导对于脆性糖尿病的患者，一定要向患者深入浅出地讲明这种疾病状态的特点：血糖波动大、高血糖和低血糖交替发生，促使患者对其很好的理解，从而配合治疗，尤其是正确对待治疗方案调整中所不可避免会发生的低血糖等。对于那些具有自暴自弃心理的患者，应当加强心理疏导；对于合并焦虑抑郁症的患者，可以在心理科医生的指导下进行药物治疗。

　　处理诱因对于合并感染者，应当加强抗感染的治疗，选用敏感抗生素。对于存在胃轻瘫的患者，应用胃肠动力药治疗，给予容易消化食物进餐，采用少食多餐、两餐之间适量加餐等方法，这均有利于改善血糖波动过大的情况，而且可以减少低血糖的发生风险。对于食欲差，进食量不固定的患者，甚至可以采用餐后立即注射速效胰岛素类似物的方法来进行治疗。这种速效胰岛素的优势在于可以根据进餐量的多少来方便地决定注射胰岛素的量。避免注射普通胰岛素后患者不愿进餐或者进餐量少而导致低血糖发生的风险。

　　胰岛素治疗方案的调整不宜操之过急脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案的时候，都建议采用4 次/日胰岛素注射治疗的方法。正如前文所述患者原来采用普通胰岛素三餐前+中效胰岛素睡前皮下注射的治疗方案过程中，如果血糖波动幅度仍然很大，则可以改用速效胰岛素类似物(门冬胰岛素或者赖脯胰岛素)+长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)皮下注射治疗的方案。速效胰岛素类似物控制餐后血糖的效果较好，并且下一餐前出现低血糖的风险较低。超长效胰岛素类似物控制清晨高血糖、尤其是黎明现象的效果更好，并且夜间低血糖的发生风险较低。当然，经济条件许可的情况下，应用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物治疗效果会更为理想。

　　注意：2 次/日或者3 次/日预混胰岛素或者胰岛素类似物治疗的方案，适用于稳定状态的1型糖尿病患者，不适用于脆性糖尿病患者。脆性糖尿病胰岛素剂量调整期间，应采取缓、慢、平、稳的微调原则，剂量不宜变化太大，时间不宜过频，避免血糖的大起大落。

　　目标：血糖控制目标不力求正常，而应尽量减少波动

　　近年来，临床医师逐渐认识到，对于脆性糖尿病这种特殊状态来讲，不可过于苛求血糖的控制达标，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高、空腹血糖控制在8~11 mmol/L、不发生酮症酸中毒及低血糖反应、一般情况良好等作为疗效良好的标准。要了解低血糖的危害在某种程度上要远大于高血糖。

　　专家结语

　　脆性糖尿病的诊治是临床医生面临的极大挑战。长期以来，由于对于脆性糖尿病的认识的不足，临床医生常常是按照治疗稳定状态的1型糖尿病的治疗思路来处理脆性糖尿病的患者，强调治疗的空腹和餐后血糖的严格达标。结果适得其反，常常是顾此失彼，不仅高血糖控制不住，低血糖的发生频率反而增加。对于脆性糖尿病的治疗来讲，尽管存在很大的困难，但是合理的目标设定和治疗方案的制定，仍然能够达到较稳定的控制，希望本文的讲述能给基层医生以帮助。（中国人民解放军总医院内分泌科 王先令）