糖尿病足感染的诊断与治疗

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        糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题之一。国外研究指出：糖尿病足的年发病率为 2% -3%，糖尿病足患者中约 15% - 20% 可能出现足溃疡，其中溃疡合并感染的约有 40%- 80%。糖尿病足感染 (Diabetic foot infection，DFI) 可导致糖尿病足不断恶化，DFI 也是糖尿病足患者截肢的常见原因之一，糖尿病足感染患者截肢危险是未感染者的 154.5 倍。
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        Lavery 等在 DFI 危险因素的研究中指出，危险因素主要包括足部溃疡深及骨骼、溃疡超过 30 d、溃疡在同一部位反复出现、创伤以及伴有周围血管疾病。
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DFI 往往是多种因素共同作用的结果，糖尿病患者常伴有神经病变、血管功能不全以及中性粒细胞功能减退，易引起 DFI：糖尿病患者温度觉和痛觉下降，对外伤的感知能力减弱，一旦皮肤破溃，皮下组织暴露于周围定植的病原体，可引起感染。感染初期可能较表浅，但感染蔓 延到皮下邻近组织甚至更深层组织，可引起更加严重的感染。

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普通人 发表于 2014-9-29 16:59
- m1 D8 G7 j6 y: E/ yLavery 等在 DFI 危险因素的研究中指出，危险因素主要包括足部溃疡深及骨骼、溃疡超过 30 d、溃疡在同一部 ...

一、糖尿病足感染的临床表现
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1．临床症状和体征：DFI 患者足部可出现局部红、肿、热、痛，溃疡内可有脓性分泌物；较严重的感染可出现发热、食欲不振、恶心呕吐、心跳加快、低血压、呼吸急促等全身症状的表现。DFI 合并骨髓炎时探针插入溃疡底部可探及骨，患者创面可有骨碎片排出，足趾的慢性骨髓炎可有肿胀、变红、腊肠样改变等。
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2．实验室检查：Armstrong 等研究指出，约有一半的 DFI 患者会出现白细胞上升，但此种结果特异性较低：多项研究显示，在 DFI 患者中血细胞沉降率、C 反应蛋白均有不同程度的升高，Butalia 等在一项骨髓炎诊断的回顾性研究中得出血沉 >70mm/h 时，患者患骨髓炎的可能性就会提高，此外血中电解质、酸碱度、肝肾功能也均需要检测，有助于判断病情严重程度以及指导用药。疑似骨髓炎时骨穿刺后行骨组织活检可以明确诊断。

& c/ r8 K: S2 u) q2 o3．影像学检查：X 线：Peters 和 Lipsky 研究指出 DFI 患者 X 线主要表现为骨骼变形、骨质疏松、软组织肿胀等，合并骨髓炎时还可出现骨膜反应、骨质破坏、骨碎片等：国外一项研究指出，X 线诊断骨髓炎的敏感性和特异性分别为 60%、67%，虽然相对较低，但仍作为疑似糖尿病足感染或骨髓炎患者的常规检查方法。

一般骨质感染 10 -14 d 以内平片可表现为阴性，因此如果 X 线表现阴性则需进行 X 线复查以明确诊断。
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0 I* o6 m/ c7 I$ q8 LCT：DFI 患者在 CT 上可出现骨皮质中断、骨膜反应、骨吸收等征象，而且敏感性优于平片，但对糖尿病足感染尤其是骨髓炎的诊断特异性较低：此外，廖明壮等指出 16 层螺旋 CT 检查可显示下肢血管狭窄程度，有助于指导缺血性糖尿病足患者的治疗。
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7 r* s, Y% n8 [; }磁共振成像 (MRI)：国外多项研究表明糖尿病足合并骨髓炎时 MRI 表现为 T1 相低信号、T2 相高信号、骨髓信号强度增加，另外还可 m 现骨皮质破坏、软组织肿胀等特异性表现：一项骨髓炎诊断的 Meta 分析指出，MRI 诊断骨髓炎的敏感性为 77% -100%，特异性为 40%-100%，同时对软组织感染包括窦道、深部组织坏死等敏感性也很高，但对鉴别骨髓炎和夏科骨关节病不如核素扫描。

8 Z! \% x$ B, f; B. B核素扫描：目前国内外研究较多的主要是标记铟 -111 的白细胞扫描、锝 -99 磷酸盐骨扫描等。国外几项研究得出：糖尿病足骨髓炎时锝 -99 磷酸盐骨扫描表现为血流的增加、局部骨组织血流强度的增加，一项 Meta 分析指出此种方法诊断 DFI 的敏感性为 81%，特异性为 28%，而铟 -111 的白细胞扫描诊断的敏感性为 74%、特异性为 68%。Butalia 等认为核素扫描可以较好地鉴别糖尿病足骨髓炎与夏科关节病。

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普通人 发表于 2014-9-29 16:59
. d% ^6 H$ K; O: O6 R( S一、糖尿病足感染的临床表现
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1．临床症状和体征：DFI 患者足部可出现局部红、肿、热、痛，溃疡内可有脓 ...

二、糖尿病足感染的微生物学
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' r& s2 Q4 V- V  f$ l. @# x1．常见病原菌的特点：糖尿病足感染的病原菌较复杂，曾玉琴等进行了一项 DFI 病原菌的回顾性研究，57 例糖尿病足患者分泌物标本中 43 例培养出病原菌，培养出病原菌 69 株，其中革兰阳性菌 (C+)37 株 (53.6%)，革兰阴性菌 (G-)29 株 (42%)，真菌 3 株 (4.3%)。

G+ 主要是金葡菌、表葡菌、粪肠球菌，G 主要是变形菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，真菌为白色假丝酵母菌。Ramakant 等进行的一项病原学分析显示，66% 患者为多重感染，23% 为单一感染，11% 无菌落生长，其中单一细菌感染中绿脓杆菌占 20. 1%、金葡菌占 17. 2%、大肠杆菌占 16. 3%。不同的研究可能因为患者的来源、感染严重程度、选择样本方法、抗生素使用等产生不同的结果。
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0 ~+ b/ K+ D, Z" F# ?8 D' b2．微生物标本的获取时间及方法：美国感染病协会 (IDSA) 建议，轻度、未经抗生素治疗的 DFI 患者，可直接经验性抗生素治疗：中、重度感染，建议在抗生素应用之前取分泌物，一般在清创或刮除术后用刮除器或手术刀取得，不建议拭子取分泌物，已有研究表明，浅表感染拭子细菌培养是有一定的价值，但当深部感染时，拭子培养的可靠性就大大降低。

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三、糖尿病足感染的诊断
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' X7 }- f, S4 A1 ]1．感染的确立主要从以下几个方面进行：
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(1) 典型 DFI 表现为局部红、肿、热、痛、功能障碍，局部伤口出现 2 种或以上炎症反应或化脓是感染的重要标志，严重感染可伴有全身症状。出现如下危险因素时要考虑 DFI: 伤口骨探查呈现阳性、溃疡 >30 d、足溃疡复发史、足部外伤、患肢出现周围血管疾病、感觉丧失、下肢既往截肢史、赤脚步行史等。
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7 M4 B& p. N! I+ t(2) 患者血中白细胞、C 反应蛋白、血细胞沉降率出现升高，一旦临床诊断为 DFI，接下来就要做细菌培养，以确定致病菌。

(3) 影像学检查：X 线检查是新发 DFI 患者的基本影像学检查，研究证实 MRI 是 DFI 诊断中更为有效的影像学 T 具，对 DFI 尤其是骨髓炎的诊断有较高的价值。

5 Q  y  d# T+ ~' ]2 s0 Q( x(4) 糖尿病足骨髓炎的诊断：患者溃疡存在时间较长、溃疡较深：探针可触及骨组织：影响学提示骨感染的存在：骨穿刺后骨组织细菌培养，可以确诊骨髓炎。

2．感染严重性的评估：感染确立后，需要根据临床表现、实验室检查等对感染的严重程度进行评估和分级，以预测临床结局和指导临床治疗。

" O3 ^+ y2 P& B1 |0 n1 [(1) 非威胁肢体的感染与威胁肢体的感染：这种分类方法临床使用价值较大，判断糖尿病足感染患者的预后及选择治疗方案均有较高的价值。

: [$ j) `% H( n6 i3 G, G非威胁肢体感染指表浅溃疡、探针不能触及骨或关节、下肢无明显缺血、蜂窝织炎不能超过溃疡或伤口边缘 2 cm、通常无全身感染中毒症状和体征，一般预后较好，截趾率较低。威胁肢体的感染是指蜂窝织炎超过溃疡或伤口边缘 2 cm、存在深部溃疡或下肢缺血、可出现全身感染的中毒症状、探针探查可触及骨及关节，预后较差，截趾率高。

, J! r: n7 }. _8 N7 J(2) 美国感染学会分类系统：这种分类方法在临床上非常实用，而且对于预测住院与截肢（趾）等临床后果非常可靠与实用。其分级标准如下：

①轻度：具备如下两种或以上感染症状或体征，化脓、红肿、疼痛、感觉过敏、皮温升高、结节；溃疡周围蜂窝组织炎或红肿≤2 cm; 皮肤或浅表皮下组织感染；无其他局部或全身并发症。
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②中度：患者一般状况良好，代谢系统功能正常，具备以下一个或以上感染症状或体征：蜂窝织炎 >2 cm，有淋巴管炎，广泛的浅筋膜下或深部组织（如肌肉、肌腱、骨组织、关节等）出现脓肿、坏疽。
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③重度：具备全身感染中毒症状或代谢功能紊乱，如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、白细胞增多、氮质血症等。
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0 n; Q$ T1 o# o" P$ L(3) PEDIS[血液灌注（perfusion），溃疡大小 ( extent)，溃疡深度(depth)，感染(infection)，感觉(sensation)] 感染分类系统：PEDIS 是国际糖尿病足工作组为试验研究提出的一种分级方法，根据感染的严重程度和伴随的症状分成 4 个等级：

& `4 L/ T# ?7 c2 _" t* O# S8 k1 级：临床上无感染的症状；

2 级：存在两项以上炎症表现（如红、肿、热、痛、脓性分泌物），感染局限于皮肤及表浅皮下组织，溃疡周围蜂窝织炎的范围≤2 cm，无全身感染中毒症状；

/ V* C9 k2 m! P2 P# H6 B, b% L. L3 级：全身状况较好，代谢较平稳，但出现如下一种以上表现，如感染蜂窝织炎范围 >2cm，伴有淋巴管炎，感染累及浅筋膜、肌肉、肌腱、骨、关节，可有骨髓炎、深部脓肿等；
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4 级：除 3 级的症状外，可出现全身中毒症状及代谢紊乱，如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、氮质血症等。

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四、糖尿病足感染的治疗
        1．代谢的控制：血糖、血压、血脂控制良好对 DFI 的快速愈合非常重要。宁丽娜研究指出：应根据病情及时调整降糖药物，将血糖控制到接近正常水平；溃疡面较大、感染严重、营养不良、低蛋白血症的患者，应予补充白蛋白、氨基酸等支持治疗；良好的血压可以有效延缓周围血管的硬化和狭窄：控制血脂对于延缓血管的粥样硬化有较大的帮助。
( X9 F0 Z+ N% O' ]/ {        2．经验性用药原则：2012 年 IDSA 建议，近期未接受抗生素治疗的轻、中度患者，应给予针对 G+ 敏感的抗生素治疗：重度感染的患者，细菌培养结果出现之前宜选用广谱抗生素，再根据分泌物培养结果以及药敏试验，并且结合临床治疗效果合理选择合适的抗生素。
- P! ]9 K+ B8 Y+ b% Y  d        如果药敏试验结果显示对某种抗生素耐药，但在临床上患者应用有效，应继续此种抗生素治疗，因培养出的病原菌有可能不是主要的致病菌，还可能合并其他细菌的混合感染。有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染史的患者、居住地有此种菌感染的流行或者患者感染较重时，应经验性地给予针对此菌的抗生素治疗。
        3．抗生素的使用：研究显示，轻度 DFI 主要由葡萄球菌和链球菌感染所致，常用口服药物有双氯西林、头孢氨苄、阿莫西林_克拉维酸等。但 Kosinski 和 Lipsky 认为阿莫西林、克拉维酸等用于此类轻度感染有过度用药的可能。中、重度软组织感染，主要由金葡菌、链球菌、G- 及厌氧菌所致，经验用药应选用对上述病原菌敏感的抗生素，如氨苄西林 - 克拉维酸、替卡西林 - 克拉维酸等。
        MRSA 感染目前最常用、疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素，对上述药物耐受则选择利奈唑胺。耐药铜绿假单胞菌感染作用较强的抗菌药物有半合成青霉素、三代头孢菌素、3- 内酰胺类药物、氨基糖苷类等。厌氧菌感染常用的抗厌氧菌药物有甲硝唑、克林霉素、3- 内酰胺类抗生素、大环内酯类、万古霉素等。
真菌感染一般首选静滴两性霉素 B，另外也可与其他抗真菌药如伊曲康唑、特比奈芬等联合应用。
% z+ v: F$ F4 v- S        轻中度 DFI 患者以口服抗生素药物为主，重度的骨髓炎感染、急性重度软组织感染等可选用注射给药。IDSA 建议，轻度的 DFI 患者抗生素应用一般为 1-2 周，中、重度一般为 2-3 周，一般不主张在伤口愈合的整个过程都应用抗生素。由于 DFI 缺乏典型的临床表现，单以临床症状消失作为停药标准并不可靠，因此，有研究报道以临床感染症状及脓性分泌物消失、足分泌物培养阴性作为停药的标准。
$ O2 l' g9 ]+ K0 Z  q! Y1 n" q( k        姜玉峰等通过研究局部应用抗生素的利与弊得出，目前抗生素应用于局部治疗 DFI 还存在争议。近年来虽有几种可供感染伤口局部使用的抗生素，但其循证学依据尚不充分，因此尚不能成为系统性抗生素治疗的组成部分。
  c7 s6 j' l- U" Z8 d2 G- N4 k/ R        4．外科治疗：
3 N* V3 |5 ]4 L1 n0 d3 E, a+ N(1) 外科清创或截趾（肢）术：Lipsky 等在 DFI 的诊断与治疗的研究中指出，医师首先对患者感染伤口进行评估，确定是否需要进行外科清创或截趾（肢）治疗，然后通过外科手术清除或引流感染或坏死的组织。
国外也有研究指出外科清创应该在抗生素治疗的基础上进行。袁群和吴石白研究建议：在糖尿病足急性感染期，局部红肿热痛较为明显时，除进行化脓切开引流外，不宜过分清创处理，以免病灶扩大。
        基础治疗有明显效果、感染控制后，足感染局部与健康组织界限比较清楚，可进入去腐阶段。去腐阶段重点是采取“蚕食”的方法逐渐清除坏死组织，同时加大引流力度，为创面愈合创造条件，直到出现新鲜的肉芽组织，再根据溃疡的深度、大小、脓液渗出量等决定换药的次数、敷料的选择以使创面快速愈合。
        (2) 血管重建术：目前较常用的血管重建方法有：
' d& {: |/ S0 v5 X: J8 s血管旁路转流术：在阻塞段的近、远端之间进行搭桥，使血流再通；
; p; j3 S0 o; r+ f主动脉内膜剥脱术：主要适用于动脉发生局限性病变而远端动脉流出道好者；
% t, ^2 Y' V8 e# M" l带蒂大网膜移植术：适用于各种手术治疗无效的患者，此法缓解疼痛效果明显；
经皮腔内血管成形术，采用同轴导管系统治疗动脉粥样硬化所致的下肢动脉狭窄，使阻塞的血管再通；
  e  T* v9 o( N- _干细胞移植：近年来国内外多次报道了对缺少动脉流出道、无法进行动脉旁路移植或介入治疗的患者进行白体干细胞移植，并取得了初步的疗效。
- P. x% T% {5 M/ U8 S) _        5．辅助治疗：(1)负压封闭引流 (VSD) 治疗：VSD 是近年来发展较快的促进创面愈合的技术，其在外科有广泛的应用，DFI 患者的作用效果临床研究也日渐成熟。连接 VSD 装置后，能将整个创面的炎性分泌物持续地引流出来，创面的渗出物可及时被吸走，减少细菌定植，创造了一个无菌环境，在这种环境下，创面的组织细胞无炎性刺激，可改善局部的微循环，而且可以减轻组织水肿，从而促进肉芽组织生长。
        (2) 各种敷料的选择与应用：糖尿病足感染患者需要常规进行换药护理，因此敷料的选择也尤为重要。清洗创面应用生理盐水清洗伤口，选择透气的敷料；进入肉芽生长期的创面，可以采取多种手段促进创面的生长，除传统的敷料以外，各种新型敷料越来越多的用于糖尿病足感染创面，Hobot 等报道，在细菌培养基中添加银离子敷料可以阻止其快速生长。
        (3) 生长因子的应用：生长因子在糖尿病足慢性创面的修复期已有大量应用，可以促进肉芽组织的生长，加速创面愈合。目前单独应用生长因子对 DFI 愈合影响的研究较少见，主要是与其他辅料等联合应用，一项银离子敷料联合表皮生长因子治疗 DFI 的研究中指出，这种联合应用能促进伤口表面生长，加速创面愈合。
        6．骨髓炎的处理：Lipsky 等报道抗生素是糖尿病足骨髓炎治疗的首选，如果坏死骨组织清除比较彻底，抗生素的使用时间一般为 2-5 d，如果仍有残留，抗生素至少应用 1 个月。
轻度骨髓炎主张保守治疗，以合理应用抗生素治疗为主；中重度骨髓炎主张抗生素与外科手术联合治疗，根据患者基本情况，无手术禁忌证的可行截趾手术治疗，控制感染的进一步扩散，促进伤口的愈合。糖尿病足骨髓炎的辅助治疗，如高压氧疗、蛆虫治疗、减负治疗等，其疗效缺乏相应的循证学依据，目前尚不主张应用。

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这个并发症比较严重，不过有这个做参考可以提前预防。