糖尿病治疗也要看年龄！你知道吗？

小羊

这类患者应如何治疗？
作者丨武汉市中医医院内分泌科主治医师徐乃佳
2 `$ S* B7 q+ ~8 ^! n! G: R' |来源丨医学界内分泌频道
/ k$ |  V0 E1 P+ L我国肥胖人群越来越多，大街上的小胖墩儿比比皆是，这也让2型糖尿病风险大大提升；就连儿童青少年的糖尿病分型，也不再是1型的天下……
  {& m4 A  r! y, |在美国，每3个18岁以下人群新诊断的糖尿病患者中就有1个是2型糖尿病，尤其是10～19岁儿童及青少年，且这种现象具有国际普遍性。门诊的小胖墩带着这些甜蜜烦恼而来，我们不可能照搬成人2型糖尿病的治疗决策。
7 a  h+ F' L3 n: X" z& Z4 ^6 Y6 g在国内，2017年6月发表了《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识》（以下简称共识），在国外，有国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）发布的2014版国际儿童青少年糖尿病协会临床实践指南（以下简称指南）作参考。
' i1 D& a0 C8 ?+ z$ \: t接下来的问答均根据共识和指南而设，希望对指导临床有所帮助。
问题1：与成人2型糖尿病相比，儿童青少年2型糖尿病的发病有何自身特点？
答：有症状的成年患者在诊断2型糖尿病时，胰岛素分泌量已经缩减50%左右，而儿童青少年患者胰岛β细胞功能衰竭更快，可快速出现并发症并发展迅速。儿童青少年2型糖尿病患儿由于认知力和自控力较差，使其很难坚持正确的生活方式和自我管理行为。
问题2：儿童青少年2型糖尿病的诊断标准和成人相同吗？
* \6 `3 U* r2 E- t答：确诊儿童青少年2型糖尿病前，首先要判定患者是否属于糖尿病。同2013年中国2型糖尿病防治指南一样，共识和指南推荐了1999年WHO糖尿病诊断标准。不同的是，指南和共识均加入这样一条糖尿病诊断标准：糖尿病典型症状+糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5%。如无症状，复查HbA1c仍＞6.5%方可确诊。HbA检测应该采用美国HbA1c标准化计划组织（NGSP）认证的方法或使用高压液相离子层析法进行。不过，单独依赖这条新增加的诊断标准仍要谨慎。问题3：若糖尿病诊断成立，下一步如何分型？超重或肥胖的儿童青少年糖尿病，一定是2型糖尿病吗？
答：共识主要推荐在分型上，需鉴别2型糖尿病、1型糖尿病和单基因糖尿病。其中，2型糖尿病和1型糖尿病的经典鉴别方法如下表——
表1. 2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点

5 r, [( t, ?+ H  @6 ~然而在临床上，儿童青少年1型糖尿病与2型糖尿病的表现存在重叠，比如新诊断的1型糖尿病有30%合并肥胖，糖尿病自身抗体（如谷氨酸脱羧酶抗体等）阳性率不高，2型糖尿病起病时也可合并酮症酸中毒；同时，2型糖尿病因糖毒性也可出现体内C肽水平较低。
1 w) Y2 k$ T6 E7 S+ z) Q! D8 O所以在二者的鉴别上，除了掌握表中的内容，还可以记住——

• 糖尿病自身抗体阳性合并其它自身免疫疾病如Graves病等，应考虑1型糖尿病；
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• 发病时体内C肽水平较低者，若难以分型，建议病情稳定数月后复查C肽水平，仍低者要考虑1型糖尿病；
  
• 临床诊断2型糖尿病者都要考虑检查糖尿病自身抗体，阳性者可能存在胰岛细胞自身免疫，提示“自身免疫性2型糖尿病”，此类患者常因胰岛功能较差，迅速进展到依赖胰岛素治疗；
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• 如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病，则应考虑MODY基因检测。
  
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问题4：明确诊断后，儿童青少年2型糖尿病怎样更好制定治疗策略？
4 z4 Z0 k2 ^/ g$ B5 H/ C6 w3 |" O答：共识和指南将非药物治疗作为治疗的基础方案，包括医学营养治疗、运动治疗、糖尿病教育等，注重家庭和社会的参与。
在保证患儿正常生长发育情况下，建议在6～12岁儿童每日热量需控制在900～1200kcal，13～18岁则需要每日热量控制在1200 kcal以上。其中每日碳水化合物供能比 45％～60％，多摄入富含膳食纤维的食物，如全麦粉、荞麦、蔬果等，总脂肪的摄入占总能量25％～30％，肾功能正常时蛋白质摄入量占总能量的15％～20％。同时需减少含糖饮料、果汁、加工食品、方便食品等，增加蔬果摄入，改变家庭饮食行为等。饮食方案应做到个体化。
共识要求坚持每天中等强度有氧运动至少30分钟，最好达到每天60分钟的（同指南推荐，指南认为运动时间可分次累计），每周至少完成5天。在药物治疗方面，二甲双胍和胰岛素是适合选择的药物。另外，代谢手术在儿童青少年患者中研究有限，不推荐常规应用，中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南 （2014）建议手术年龄为＞16岁。
问题5：能否谈谈二甲双胍和胰岛素，究竟如何选择？
答：当患儿代谢尚稳定（HbA1c＜9％及随机血糖＜13.9 mmol/L且无症状）时，如没有禁忌症，如应以二甲双胍开始治疗。初始剂量500mg/d治疗1周，接下来根据情况3～4周内每周增加500 mg/d。2016版《二甲双胍临床应用专家共识》推荐二甲双胍可用于10岁及以上患儿。随机血糖＞13.9 mmol/L和（或）HbA1c＞9％，以及糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定的患儿，可启动胰岛素治疗。共识和指南均推荐每日1次基础胰岛素（包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物，起始剂量为0.25～0.5 U/kg）治疗，指南更强调基础胰岛素与二甲双胍联合应用，待病情稳定后可过度到单用二甲双胍。如两药联用后血糖未达标，需加用餐时胰岛素（包括短效胰岛素或速效胰岛素）。问题6：儿童青少年2型糖尿病如何设定血糖控制目标？怎样告知患者自我血糖监测（Self-monitoring of blood glucose,SMBG）？
答：共识建议的血糖控制目标是HbA1c＜7.5％，可惜未对具体指尖血糖作出目标建议；指南则认为，血糖控制目标应在没有严重低血糖或频繁的轻中度低血糖的基础上，将控制目标尽量接近正常范围，同时注重个体化。故指南将儿童青少年2型糖尿病的HbA1c控制目标设定为＜7.5％，最佳目标为＜6.5％。同时给出SMBG时的血糖目标（表2）：表2.儿童青少年2型糖尿病SMBG血糖目标

另外，如发生无感知性低血糖，需调高控制目标直到未再发生无感知性低血糖。
4 p8 G# @3 `0 e0 Q. DSMBG与血糖控制达标息息相关，共识认为，血糖控制理想时，1周数次餐前餐后血糖测量即可，而控制不理想时，应增加测量频次，如每日三餐前后加凌晨的血糖，除此之外，指南做了更细化的阐述，比如剧烈运动前后、合并严重疾病时等情况下也需监测血糖。
) F  {/ x# K, f问题7：在并发症评估与治疗上，儿童青少年2型糖尿病应怎样管理？
答：儿童青少年2型糖尿病的常见并发症包括糖尿病肾病、高血压、脂代谢异常、视网膜病变、神经病变、非酒精性脂肪肝和多囊卵巢综合征等。概况来说，其管理方法如下：
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• 糖尿病肾病：病程＞5年，每年筛查尿白蛋白/肌酐，确诊后仍需每年检测1次。治疗推荐ACEI类药物。6个月内争取尿白蛋白/肌酐＜30 mg/g。
  
  

• 高血压：定义为平均收缩压或舒张压大于同年龄、性别和身高血压值的第95百分位数（若第95百分位数高于130/80 mmHg，则标准为＞130/80 mmHg）。改善生活方式6个月后，血压仍＞130/80 mmHg，推荐使用ACEI类药物，或者联合用药。控制目标值是血压持续＜130/80 mmHg。
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• 脂代谢异常：有高胆固醇血症家族史、家族在55岁前出现心血管事件或家族史不明，确诊糖尿病、血糖控制后应检查血脂谱。如果无上述家族史，≥10岁开始首次血脂筛查。脂代谢异常诊断后，每年复查1次。空腹甘油三酯＞4.5 mmol/L或非空腹＞11.3 mmol/L即可开始bl贝特类药物治疗，控制目标为空腹甘油三酯＜4.5 mmol/L，理想目标为＜1.7 mmol/L。和成人2型糖尿病一样，低密度脂蛋白控制目标＜2.6 mmol/L，高于此值应强化血糖控制、改善生活方式，10岁以上患者经上述控制后，低密度脂蛋白＞4.1 mmol/L，或＞3.4 mmol/L伴1个或多个心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、肥胖、微量蛋白尿等）时可加用他汀类药。
  
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• 视网膜病变：10岁及以上者，一旦糖尿病病程3～5年，考虑进行首次眼科检查。
  
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• 神经病变：每年评估1次，对症治疗。
  
  

• 非酒精性脂肪肝及多囊卵巢综合征：诊断糖尿病后即须筛查，积极控制体
  : b' i5 T' ^: ~  p) R重、改善胰岛素抵抗。
  
  

参考文献
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- @3 S* D+ y$ hMedical Care in Diabetes 2017.J Diabetes,2017,9（4）:320-324.
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5.中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2013版）．中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498．

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