糖尿病的治疗原则

小羊

       糖尿病患者的饮食、运动和药物治疗措施以及控制目标均应针对不同个体的年龄、职业、糖尿病类型、有无并发症以及并发症轻重和经济文化背景、生活习惯等情况而采取相应的方案；治疗方案还需根据进食多少、运动量大小、用药量和种类以及是否合并感染、应激等情况不断调整。力求把血糖降至正常，避免高血糖或低血糖，有效地缓解或阻止糖尿病急、慢性并发症和心脑血管事件的发生。对于每一位糖尿病患者来说，应当使用什么药物、用量多少，要根据糖尿病的分型及病情程度来决定，最好是在糖尿病专科医生的指导下用药。
第一综合治疗
# Z$ i4 f8 m: |; s3 R   国际糖尿病联盟提出了防治糖尿病的现代综合疗法——糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、血糖监测和药物治疗。有学者把它们称为现代糖尿病治疗的五匹马车。
一、糖尿病教育
# C0 F& I( s8 k7 O$ k9 u糖尿病教育是糖尿病治疗中的一种特殊形式，是糖尿病治疗的基石。糖尿病教育包括社会广泛的宣传教育、医护人员的再培训、患者及家属糖尿病知识的培训等。通过社会的宣传教育，使公众能够知道哪些是糖尿病高危人群，自己是否为高危人群以及如何防止糖尿病，从而使患者能够得到早期诊断、早期治疗甚至阻止糖尿病发生。同时获得社会各界和政府部门对糖尿病防治事业的重视和支持。通过对医护人员的再培训，可以规范强化其防治知识和科学管理意识，正确有效的指导糖尿病患者及相关人员，搞好糖尿病防治工作。
2 s. d  Q( _# ^) t" y% E# x# w二、饮食控制
$ C5 A7 F- x5 E饮食疗法是一切治疗的基础，不论糖尿病的类型、病情轻重、有无并发症、是否用药物治疗，都应严格和长期控制饮食。使肥胖的患者减轻体重，消瘦的患者增加体重是糖尿病饮食治疗的目标，体重维持在标准体重±10%以内为宜。控制总热量，合理膳食，提倡粗纤维饮食、提倡含不饱和脂肪酸的植物油、提倡绿色蔬菜。
三、运动疗法
运动疗法可以增加胰岛素的敏感性，从而改善葡萄糖和脂肪的代谢，达到降糖、降脂和减肥的目的，并改善全身体力和精神状态。轻、中度的糖尿病患者部分通过饮食控制和运动疗法就能使血糖控制在接近正常的范围。
四、血糖监测
  ^$ {, z: G0 ~1 u为了解糖尿病是否得到良好控制，必须经常监测血糖和糖化血红蛋白，以便及时调整治疗方案，使血糖达标控制。监测方法包括：院内监测；自我监察。在临床方面要密切观察症状及体征的变化，在化验指标方面主要监测血糖、尿糖、酮体、糖化血红蛋白、血脂、尿蛋白及肾功能等。
五、药物治疗
在正确分型的基础上，根据适应证选择药物及剂量。不论选择口服磺脲类药物、双胍类药物或者α-糖苷酶抑制药还是胰岛素，都应根据患者的年龄、病情、有无并发症及胰岛B细胞的功能状态和胰岛素的敏感性等情况，采取各不相同的治疗方案。

第二 全面治疗
& m/ x" r7 g8 K. O- D# {* @" N$ M95%以上的糖尿病患者是II型糖尿病，除了高血糖外，还经常同时存在高血压、血脂异常及肥胖，这些疾病集合在一个人，称代谢综合征。由于每个单一疾病都是心血管疾病的危险因素，当它们聚集在一起时，使心血管疾病的危险性大为增加。因此，为了有效地防治糖尿病的并发症，最大限度地降低心血管疾病的危险性，尤其是大血管疾病如脑血管意外、心肌梗死等，只纠正高血糖是远远不够的，必须同时治疗高血压和纠正血脂异常及减肥。
4 O1 K' L4 S$ M( R* l7 A一、降糖治疗
# ^5 K7 ?* g- b8 |: `5 |, W1 M, Z1 Z高血糖控制得越好，患者的预后越好。要求血糖正常化，即空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h＜7.8mmol/L，HbA1c＜6.5%。特殊情况下应个体化，如高龄、7岁以下的儿童、严重并发症（已失明、ESRD）、病程20年以上者、易发低血糖者可酌情放宽。国际上一些前瞻性临床研究均表明，通过强化治疗，单纯严格控制血糖使I型糖尿病（T1DM）发生视网膜病变的危险降低76%，肾病减少54%。在II型糖尿病发生微血管病变的危险降低25%。不论选择口服磺脲类药物、双胍类药物、α-糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药或胰岛素，都应根据患者的年龄、病情、有无并发症及胰岛B细胞的功能状态和胰岛素的敏感性等情况采取各不相同的治疗方案。单一的1种药物难以维持血糖长期稳定。目前主张联合用药治疗，联合用药可减少继发性药物失效的发生率，如磺脲类与双胍类、双胍类与噻唑烷二酮类、口服降糖药与胰岛素联合等。大量的2型糖尿病到胰岛B细胞衰竭阶段，需要胰岛素的补充治疗或替代治疗，糖尿病医师应帮助患者克服心理胰岛素抵抗。
7 B1 M# [, v' k% K8 ~5 A二、降压治疗
4 ^) S3 s, _$ o在对大血管病变的影响方面，降压比降糖治疗的意义更大，更能减少大血管病变的发生。研究表明，严格控制血压（144/82mmHg比154/87mmHg）所获益处使所有糖尿病相关终点下降24%、糖尿病病死率下降32%、大血管病变下降34%、脑卒中下降40%、心肌梗死下降21%、心力衰竭下降56%、微血管病变下降37%。由此可见，降压治疗对糖尿病具有重大意义。对糖尿病患者而言，其目标血压为130/80mmHg，降压的主要目标之一是保护心血管和肾脏；一般要求两种不同作用机制的药物联合，可发挥胁同作用、降低不良反应，保护靶器官，对糖尿病大血管及微血管病的防治有重要作用。
三、纠正血脂异常
糖尿病患者常伴有三酰甘油（TG）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低及小而密的低密度脂蛋白（LDL）升高。过多的非酯化脂肪酸以三酰甘油的形式在非脂肪组织过度沉积造成组织的损伤，从而促进动脉粥样硬化的发生，使冠心病和脑卒中等大血管病变的危险性明显增加，严重影响患者的生活质量和寿命。故应高度重视并积极纠正糖尿病患者的血脂异常。
四、抗凝治疗
# `. B: S* t1 b( l糖尿病患者往往有血液流变学的改变，主要包括血小板的黏附聚集性增加，红细胞的变形能力降低，其中血小板的黏附聚集性增加最明显，从而导致血黏度增加，容易发生动脉的梗死和静脉的栓塞。因此，无出血性疾病的患者，最好长期使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，以防止心血管事件的发生。五、增加胰岛素的敏感性
饮食调节和有氧运动及上述各项治疗均从不同层面降低胰岛素抵抗（IR）。而噻唑烷二酮类药物（TZD）是一类新型的口服胰岛素增敏药，它的主要作用靶点是激活过氧化物酶体增殖激活受体γ（PPARγ），直接针对糖尿病的基本病理生理特征——胰岛素抵抗。除有效控制血糖外，还具有改善血脂紊乱，减少非酯化脂肪酸，保护脏器功能等作用。它通过减少内脏脂肪、降低血浆非酯化脂肪酸、改善肌肉、脂肪、肝胰岛素靶组织的敏感性，增加葡萄糖在组织的摄取利用，改善血管内皮功能等。由于胰岛素敏感性的增加，也节约了机体降糖所需的胰岛素。而且，降低的脂毒性和糖毒性，反过来也改善了胰岛细胞分泌胰岛素的功能，保护了胰岛细胞，从而达到理性化全面控制糖尿病的作用。T2DM存在多重心血管危险因素，除高血糖外，高血压、血脂异常、和吸烟等均是冠心病的易患危险因素。炎症过程在II型糖尿病大血管并发症发生、发展中的重要作用及炎症因子在动脉粥样硬化中的预测价值提示，降低炎症状态可减少大血管病变的发生率和病死率。

第三分型治疗
8 s1 Q) L& y  V' i& D/ Z( m0 x* {一、I型糖尿病的治疗原则及方法
1. 原则
（1）I型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏所致的疾病。一旦明确诊断，需终身胰岛素替代治疗。在1型糖尿病患者的蜜月期时，胰岛素可以减量，极少数患者可暂时停用。但是，为保护胰岛B细胞的功能，仍主张应用小剂量胰岛素为好。
3 I, r9 Q1 ]' O) \: y2 c( v. {（2）注意合适的营养，保持正常的生长发育所需，绝不能单纯为降低血糖而节食；也不能多食、多注射胰岛素而引起体重过度增加，这会增加胰岛素抵抗和脂代谢的紊乱，可诱发大血管并发症的发生。
（3）教育患者及家属，自觉自愿接受胰岛素治疗，并主动参与自已的治疗，教会患者及家属注射和监测血糖、尿糖，认识低血糖症状以及如何处理低血糖等，以防止严重低血糖的发生。
（4）维持正常的学习和工作能力，保持生活愉快，还须对患儿进行心理治疗，做好糖尿病的教育及家庭保健。
2. 胰岛素治疗方法
（1）强化胰岛素治疗：胰岛素泵的持续性皮下胰岛素注射或多次多成分胰岛素疗法。注射胰岛素3/d或4/d，即在3餐前30min各注射1次短效胰岛素，加睡前注1次中效胰岛素，此种方法临床最常用。
（2）传统胰岛素治疗：在强化治疗血糖已达标且较稳定的基础上，可采用3/d短效胰岛素，餐前15min注射或每日2次注射预混胰岛素的方法，即早餐前及晚餐前30min各注射1次短效加中效的混合胰岛素或中效胰岛素，如诺和灵30R和优泌林分别为70%和30%。
8 Q9 t3 o. d6 k: o3. I型糖尿病在胰岛素治疗中可以联合应用的口服降糖药
8 z3 N& S* Y( f% V（1）二甲双胍：对血糖波动较大或脆性糖尿病患者有利，可减少胰岛素用量达20%～30%。但目前对此有争论，尚须长期大样本的临床试验予以评价。（2）α-葡萄糖苷酶抑制药：胰岛素治疗过程中餐后血糖控制不佳的患者可联合α-葡萄糖苷酶抑制药如阿卡波糖、伏格列波糖。
二、II型糖尿病的治疗原则和方法
/ _" c6 T- T6 E: ^! ^1. 肥胖与非肥胖II型糖尿病的治疗 肥胖与非肥胖患者在治疗方案的选择上有所不同。因此，我们要首先了解肥胖的标准。40岁以下：标准体重（kg）＝身高（cm）－105；40岁以上：标准体重（kg）＝身高（cm）－100。超过标准体重的10%～20%为超重，＞20%为肥胖。
肥胖的II型糖尿病多以胰岛素抵抗为主，而非肥胖的2型糖尿病则多以胰岛素分泌不足为主，其治疗方案不同，大体模式如下（图1、图2）。
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图1 非肥胖糖尿病治疗流程
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图2 肥胖糖尿病治疗流程
2. 降糖药在II型糖尿病的联合应用 单用某一类口服降糖药易发生降糖失效（特别是磺尿类降糖药），UKPD的经验表明，单一降糖药物的治疗难以维持较满意的血糖，故目前推崇不同类型的口服降糖药在II型糖尿病联合应用。其好处有：
（1）既可减少各类药物的剂量，又可提高降糖效力，达到满意控制血糖的目的。
8 o8 _6 W6 Y  @% H9 o4 }1 z; O/ u（2）减少单一用药的不良反应，增加胰岛素的敏感性，保护胰岛B细胞的功能，延缓或减少口服降糖药失效的发生。
3. 联合用药的注意事项
（1）同一类型的口服降糖药不主张联合应用，因为这样只会增加不良反应而不增加疗效。如：低血糖、肝、肾功能损害等。
（2）当II型糖尿病患者口服降糖药的原发或继发失效、或单用胰岛素治疗时胰岛素用量过大、或不能满意控制血糖时，主张胰岛素与口腹降糖药的联合应用，尤其在肥胖的II型糖尿病患者，通常白天用双胍类或其他胰岛素增敏药，晚上注射1次中效胰岛素。
（3）2型糖尿病在有严重或急性并发症时，均应用胰岛素治疗，尤其在急性并发症时，不能使用口服降糖药。
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