一般口服降糖药有哪些

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目前，我国临床使用的口服降糖药有五大类（如表）：1. 磺脲类口服降糖药
: _& s4 {! Q2 H0 p, g第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。
第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。
第三代：格列美脲（亚莫利）。
2. 双胍类口服降糖药
# w1 `0 {9 S, }* N苯乙双胍（降糖灵）长期应用有发生乳酸性酸中毒的可能性，目前基本不用。盐酸二甲双胍、二甲双胍，均为不同厂家的商品名。
8 K9 y! F# b. J: L, s" A$ v3. α-葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）。
9 c& }/ i2 c; L1 X$ z; b% {4. 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏药） 目前上市的有罗格列酮，吡格列酮。
" P: _5 l% t. t! J9 b. u, h" T" q5. 非磺脲类促胰岛素分泌药 瑞格列奈（诺和龙），那格列奈（唐力）。以下分别对各类药物进行阐述。
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磺脲类降糖药
6 B: }/ D; N5 E4 H2 p! x磺脲类（sulfonylureas，SUs）降糖药在结构上都有磺基、脲酰基及两个辅基。其中磺基和脲酰基为基本结构。由于两个辅基不同，而形成不同的磺脲类药物，也是决定药物作用强度、作用时间、代谢特点的基本结构。SUs包括第1代的甲苯磺丁脲（tolbutamide）、氯磺丙脲（chlorpropamide）、醋磺己脲（acetohexamide）、甲磺氮脲（tolazamide），及第2代的格列苯脲（glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide）、格列齐特（gli-clazide）、格列波脲（glibonuride）、格列喹酮（gliquidone）等。另有格列美脲（glimepiride），有人称之为第3代磺脲类降糖药。
0 F' x+ r$ O2 U; ~! P% H一、作用机制
主要是促进胰岛B细胞内胰岛素的释放。长期服用磺脲类药物者，可改善2型糖尿病胰岛素受体及（或）受体后缺陷，可能以改善受体后缺陷为主，从而增加靶组织对胰岛素的敏感性，此为胰外作用。由于胰岛素分泌增加，从而可抑制肝糖的输出而增加降糖效应。可见磺脲类的主要降糖作用必须通过胰岛才能发挥，残存的胰岛功能不足30%者，磺脲类就会失去降糖作用。
二、药代动力学
& F- m' F( h9 s/ V7 K7 R; C磺脲类药物呈微酸性，从胃肠道吸收，在体内90%与蛋白质结合，经肝内代谢，由肾或大便排出。仅格列喹酮经胆道和消化道排泄，有轻、中度肾功能不全的患者可以选用（表2）。表2 磺脲类降糖药的药代动力学及作用特点

三、适应证
5 N5 Y, H/ r% c: \# S4 r+ R! k2 j$ w& b1. 非肥胖的2型糖尿病患者在单纯饮食控制和运动治疗4周，血糖仍高者，可首先选用磺脲类降糖药。
2. 肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类药物、α-葡萄糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类后血糖控制不满意，或胃肠道反应不能耐受者，可加用或改用磺脲类药物。由于磺脲类药物增加胰岛素的分泌，可使患者体重增加，因此，不作为肥胖患者的首选药物。
# G  ^$ p/ S' s四、服药时间
7 j, z- _5 F+ `6 q% l$ X3 T磺脲类降糖药均在餐前30min服用。
- o" [+ W) _/ D- Q1 m2 H五、不良反应
主要不良反应有：
1. 低血糖反应或低血糖昏迷，格列本脲尤其严重，应从小剂量开始，老年人慎重使用。
2. 少数患者可发生变态反应，如皮疹、多形性红斑等。
3. 氯磺丙脲、格列美脲等偶见肝功能异常。
六、禁忌证
1. 仅通过单纯饮食、运动和身心治疗血糖可以得到满意控制者。
2. 体形肥胖，血糖＜11.1mmol/L（200mg/dl）者，一般宜首先选用双胍类药。
3. 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒。
2 Z" B2 E! |: H' U4 r/ f4. 低血糖。
5. 糖尿病患者在严重应激情况下如感染严重、大手术及大面积的烧烫伤等，宜用胰岛素治疗。
6. 严重肝、肾功能不全者。
; G6 b4 f( p. u" Q8 Q9 B/ i7. 糖尿病患者妊娠或妊娠糖尿病。
8. 处于哺乳期的糖尿病患者。
. g0 Y6 B6 s, V+ N9. 所有1型糖尿病患者。
% z$ K$ U+ Z% i1 G( y七、使用注意事项
1. 增加降糖效应的因素 某些药物因减弱糖异生，或降低磺脲类药物与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中的代谢，因而可增加磺脲类的降糖效应，如大量饮酒、水杨酸制剂、磺胺药、氨基比林、保泰松、氯贝丁酯、利舍平、β受体阻滞药、吗啡、异烟肼等，须小心低血糖。
2. 降低降糖效应的因素 部分药物因抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素，可降低磺脲类的降糖效应，如利尿药、氯丙嗪、糖皮质激素、较大剂量的甲状腺素等，应及时调整磺脲类药物的用量。
3. 降糖药效果不理想 对应用磺脲类降糖药效果不理想者，首先应询问饮食是否合理控制，如是则考虑用量是否足够。在确保用法正确的情况下，该类药物的有效率约为75%。
（1）部分无效者，即使严格控制饮食，药量用足，疗程＞1个月，仍不能显示出治疗效果，称为磺脲类药的原发失效，其机制尚不清楚。
! @- Q- n1 ?: |* x: A& n（2）另有部分患者，在开始治疗的1个月时间之内有效，之后疗效逐渐减弱，最后疗效丧失，称为继发失效，其原因一般有病例选择不当、饮食控制不力、肥胖体型没有得到控制、药量不足、暂时性应激等。一旦这些原因得到纠正，还会显示出治疗效果。
（3）原发失效宜更换其他类药物或胰岛素治疗，继发失效者可继续予磺脲类药或合并其他类药治疗。
% [8 b/ O. m2 z% s  Z, b4 m+ i4 [八、常用药物简介
6 q, a% T* W: |/ Z1. 甲苯磺丁脲
/ V1 s  v2 ~0 F4 g（1）其他名称：甲糖宁、D860、甲磺丁脲，tolbutamide。
（2）制剂规格：片剂：0.25g、0.5g。
; x5 d6 }  M- K& Z; ~6 z: _（3）作用特点：在磺脲类降糖药中，作用强度最弱，作用时间短，可用于有适应证而无禁忌证的老年患者。本品作用有赖于胰岛仍能分泌一定量胰岛素，故仅适用于单凭饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病。对胰岛素有抗药性者，可加用本品。幼年发病的糖尿病多为1型糖尿病，服本品无效。
  v, D& q  W9 s( B" z（4）用法用量：
①初始剂量。口服从小剂量开始，血糖＜11.1mmol/L及老年患者初始剂量可用0.125g，2/d；血糖高者，可用0.25g，2/d或3/d。15d后调整用量。
( O9 q, H. H3 T/ n# ]) v②最大剂量。3g/d
③维持剂量。一般0.5～1g/d，但可因人而异。
3 I7 k0 K, H) m( h1 ]' G④服药次数。用量＜0.5g/d者可早餐前1次服用；≥0.5g/d者宜分2或3次服用。
* R1 H( W& V- I/ w（5）不良反应：
①轻微不良反应包括腹泻、头痛、恶心、呕吐、胃痛或不适；
②偶尔发生皮疹、瘙痒；
$ m1 J9 W. [3 V' k③较严重的不良反应有胆汁淤积性黄疸、白细胞减少、血小板减少、粒细胞减少、再生障碍性贫血等。
（6）注意事项：静脉注射本品钠盐后可引起血栓性静脉炎，注射过快可引起静脉短暂的灼热感。本品不宜用于急性卟啉症患者，以免病情加重。
（7）价格参考：片剂，500mg×100片，9.50元/瓶。
: j+ Q9 n0 [" v$ g2. 氯磺丙脲
& j# V" g7 ~  o（1）其他名称：特泌胰，chlorpropamide。
: ]& o# [4 ?! \! o( L9 o; \（2）制剂规格：片剂：100mg、250mg、0.5g。
（3）作用特点：半衰期长，作用时间持久，停药后仍有持续的降糖作用。每天只需服1次。
4 |- p7 m7 K5 S% _' _（4）用法用量：
3 |9 F0 K( D. I7 V8 b①初始剂量。宜小剂量开始，25mg/d，15d调整1次用量。增加剂量宜缓慢，一般1次25～50mg/d。血糖升高显著者，也可从50～100mg/d开始。
②最大剂量。因半衰期长，持续用药剂量不宜过大，以免蓄积发生低血糖。
5 G! ?4 L; x5 r' |$ Q5 ?# T  E. i③维持剂量。0.1～0.5g/d，最多不超过0.5g/d。
④服药次数。口服1/d。
0 f# V2 ?6 b, J' K0 l, I: f（5）不良反应：同甲苯磺丁脲。但本品引起的低血糖症状严重且时间长，有时可致命，因此要严密观察，必要时静滴葡萄糖液。另外，本品可刺激下丘脑-垂体，引起血管升压素释放，导致水潴留。饮酒后某些患者可能产生潮红。本品是磺酰脲类药物中不良反应最多者。
$ k- L+ O9 x, l+ d7 ~7 x, n（6）注意事项：
+ W' R5 t% g$ H3 C①用药剂量不宜过大，预防因药物蓄积而引发的低血糖；
. u$ n6 K3 n6 F( \5 @②一旦发生低血糖，应积极抢救，连续观察5～7d。
③慢性肾功能不全及老年糖尿病患者，应慎用此药。
3. 格列本脲
（1）其他名称：优降糖，glibenclamide、glyburide。
( n2 u! _/ t% q* `（2）制剂规格：片剂：2.5mg。
（3）作用特点：降糖作用强，约为甲苯磺丁脲的250～500倍，有效作用时间也较长，没有明显蓄积作用。易产生低血糖反应。对老年患者应首先用甲苯磺丁脲，或从小剂量开始用本品。
（4）用法用量：
0 D1 b2 X% d9 c7 C- T①初始剂量。一般1.25～2.5mg/d，和早餐或第1次主餐一起服用，也可分别于早晚餐前服用。
②维持剂量。以控制血糖为标准，1.25～20mg/d均可。如用量≤2.5mg/d宜早餐前1次性服用，2.5～10mg/d宜分早、晚2次服用，10mg/d以上则宜分早、午、晚3次服用。增加剂量通常每周不超过1片，老年人则宜半片。但口服降糖药尤其磺脲类治疗较久者，往往对磺脲类药较不敏感。如果已经充分了解患者病情的个性特征，为了迅速控制血糖，也可以根据患者的具体情况，1次性增加2.5～5mg/d。
( j  \" C3 |/ i2 ]③最大剂量。≤20mg/d。
④服药次数。据量而定，宜同时吃少量无糖饮食或蔬菜，以减少对胃的刺激。
4 `+ L8 w. M$ b9 y  X& F9 q（5）不良反应：同甲苯磺丁脲。与氯磺丙脲不同之处为本品有轻微利尿作用。有报道2型糖尿病患者接受本品10mg/d，2d后出现近视，停药几天后视力恢复正常。
（6）注意事项：
①降糖作用强，半衰期长，宜用小剂量，早晨1次服用；
②老年患者慎用；
, P9 a  v* j3 d5 B0 Q& X③因其代谢产物从肝、肾各排出50%，故肝、肾功能不全，肾血流量＜60ml/min时，应慎用。
（7）价格参考：片剂，2.5mg×100片，4.00元/瓶。
$ e) T# h9 {* z3 E' J- R( \4. 格列喹酮
（1）其他名称：糖适平，gliquidone。
（2）制剂规格：片剂：15mg、30mg。
6 o2 a$ d+ K& M8 ?（3）作用特点：
, x% ~+ M9 E7 D6 @' b①主要在肝中代谢，代谢产物从胆汁排泄，对肾的损害小；
' }' s1 |/ w# x1 @# U1 ~3 J②口服吸收快，代谢迅速，不易蓄积；
# L) U; b, Z% \+ q& }③改善胰岛功能效果较好，不良反应较少。
/ }" M4 b9 l7 x1 j. g. Q- t（4）用法用量：
①开始剂量。一般15～30mg。
+ S2 L: f/ d4 Y- P8 J6 T, N②维持剂量。不固定，常30～60mg足以控制病情。
2 G- G2 s( c( [8 Q, R( ^2 ~③最大剂量。120mg/d。
8 R2 J+ U: p" B+ u/ v' J( Z* ~- W  ]④服药次数。15～30mg/d者，于早餐前1次服下，＞30mg则分早、晚2次服为宜（3）。
表3 格列喹酮用量分配

, r% M% g( v; A$ T3 d) h1 b- X（5）不良反应：本品耐受性良好，正常剂量时很少产生低血糖，少数患者出现胃肠道不适。罕见皮疹、药热等。
（6）注意事项：严重的肝、肾功能不全，尤其肾小球滤过率＜30ml/min者，仍应慎用。
1 }- g/ c! k  s9 a（7）价格参考：片剂，30mg×60，59.60元/盒（瓶）；胶囊，30mg×30，0.60元/盒（瓶）。
5. 格列齐特
（1）其他名称：达美康、甲磺吡脲、甲磺双环脲，gli-clazideor、Diamicron。
（2）制剂规格：片剂，80mg、40mg。
（3）作用特点：作用时间为12h或更长。更适合老年患者。有抗血小板聚集功能，可降低血小板内物质释放速度，并可促进纤维蛋白溶解，改善微循环。
4 y1 k: q$ o' A) I/ j（4）用法用量：
1 ^7 C6 ?! o7 G7 P# `1 V& Z( @①初始剂量。最多用40～80mg。
②最大剂量。400mg/d，但一般不超过240mg/d。
. h& L# ~+ d$ I6 N% Y2 P③维持剂量。因人而异，一般80～160mg。
  K& N0 j! _" ^6 o④服药次数。1/d（≤80mg/d）。如＞80mg/d，宜分2次服用。
（5）不良反应：部分患者也可出现低血糖反应。
（6）注意事项：
①有磺胺过敏者，应慎用此药；
②如有胃肠道反应，可餐后服药；
) o4 E+ N, K$ S  x③有肝、肾功能不全者慎用，肾小球滤过率＜60ml/min者禁用。
6 \# Z' I3 g# P7 I. s1 a" b（7）价格参考：缓释片，30mg×40片，48.60元/盒；分散片，40mg×40片，19.50元/盒；片剂，80mg×60，37.70元/盒（瓶）；胶囊，40mg×40，15.80元/盒（瓶）。
6. 格列吡嗪
（1）其他名称：美吡达、吡磺环己脲、灭糖尿、优哒灵、瑞易宁、唐贝克，glipizide、glydizinamide、geibida、glucotrolXL。
（2）制剂规格：片剂，2.5mg、5mg。
（3）作用特点：
" t9 j, A7 ^* n% |. g$ ~1 {①能抑制血小板聚集，提高纤维蛋白溶酶活性；
( ~/ H% p/ j. U( T' N②可能有降低血胆固醇及三酰甘油作用，提高高密度脂蛋白水平；
7 ^5 c8 {0 T" G5 r③半衰期短，反复服用可能不易引起蓄积；
9 I, S; _; K  L4 y' h④吸收和代谢不受食物的影响；
⑤引起严重持久的低血糖危险性较小。
（4）用法用量：
①初始剂量。一般5mg，老年患者或有肝脏病者用2.5mg，早餐前半小时服药。需增加药量时，通常每次增加2.5～5mg。
# K& P! c/ a- `; b& c②最大剂量。30mg/d。
6 Z7 A& f) f; m2 h/ ~③维持剂量。不固定，以最低有效剂量维持，一般5mg即可。
④服药次数。可根据血糖高峰出现的时间安排，小剂量（≤10mg/d）可安排1/d；如剂量较大（≥15mg/d），最好分为2或3次服用。
（5）不良反应：
①低血糖反应：少数患者可出现低血糖，主要见于肝、肾功能差及老年糖尿病患者。通常肾小球滤过率＜60ml/min，禁用本品；
②有一定的胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；
' P9 X3 {& f% e: t③可见皮肤过敏反应，出现皮疹、皮肤瘙痒等。
$ U4 |- J+ g6 K* U4 o5 a（6）注意事项：①凡服用格列吡嗪者均不宜饮酒，应嘱患者戒酒，以免产生antabuse-like反应；②应严密观察，尤其是早晨服药而又没有早餐习惯或早餐进食过少者，小心发生低血糖。
' X" T  E8 d& \4 ~8 X- l4 r（7）价格参考：片剂，2.5mg×80，28.90元/盒（瓶）；分散片，5mg×40，32.80元/盒（瓶）；控释片，5mg×14，42.10元/盒（瓶）；胶囊，5mg×30，20.10元/盒（瓶）；缓释胶囊，10mg×14，24.10元/盒（瓶）。
7. 格列波脲
（1）其他名称：克糖利、糖克利、甲磺二冰脲，glibor-nuride。
5 S; Q1 ^3 s) Q: `" ~（2）制剂规格：片剂，25mg（划痕）。
, c) Q0 R4 N# r: X+ [" S* F. n（3）作用特点：降糖作用较强；口服吸收迅速、完全。
（4）用法用量：
- I  J) E+ b: I  z% d①初始剂量。一般12.5mg（半片），早餐前1次服。如效果不好，3～7d后可增加12.5～25mg。
②最大剂量。75mg/d，如用量＞75mg/d，其疗效不再增加。
* I# p& _" `- k4 j  B" G③维持剂量。25mg，但可因人而异，以控制血糖为准。
, {  c( N# U  [& e5 X9 e/ ]) B9 D④服药次数。用量＜50mg/d者，可于早餐前1次服用；用量＞50mg/d者，宜早餐前服50mg，晚餐前服用剩下部分。
( A" u+ C9 d& @$ y（5）不良反应：个别人可发生低血糖；少数患者可发生胃肠道反应，如恶心、呕吐。
（6）注意事项：不良反应较少，但亦应注意低血糖的发生。
8. 格列美脲
（1）其他名称：格列苯脲、万苏平、圣平、亚莫利，glimepiride、amaryl。
（2）制剂规格：片剂，2mg、1mg。
（3）作用特点：具有一定的胰外作用并强于格列苯脲，为目前最强大的磺脲类降糖药。
（4）用法用量：
①初始剂量。根据空腹血糖而定，一般1～2mg/d。
②最大剂量。一般6mg，极量不得超过8mg。
, r( \' w# l4 J5 F③维持剂量。因人因血糖而定，一般不宜超过2～4mg，否则加用其他口服降糖药或改用胰岛素。
④服用次数。4mg/d以下，宜1/d；如＞4mg/d可分早晚2服用。但没有必要3/d服药。
6 e6 {8 R+ M! z* ~（5）不良反应：常见有低血糖、虚弱、头晕、胃肠不适、恶心等。大剂量应用时间较长可引起时间变化。儿童、孕妇和授乳妇女禁用。
（6）注意事项：所引发的低血糖与格列苯脲相似，难于自行缓解，纠正较缓慢，应延长观察时间。
（7）价格参考：片剂，1mg×30，37.50元/盒（瓶）；胶囊，2mg×10，22.10元/盒（瓶）。

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双胍类降糖药

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        双胍类药物自20世纪50年代后期进入临床使用，有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍两种。苯乙双胍应用过程中常导致乳酸性酸中毒，故在北美的一些国家禁令使用。在20世纪80年代末及90年代初二甲双胍类药物在我国广泛应用，它能降低高血糖又不发生低血糖反应，更准确地说二甲双胍是抗高血糖药而非致低血糖药。由于出产厂家的不同，有不同的商品名，如盐酸二甲双胍、格华止、二甲双胍、美迪康、迪化糖啶等均是二甲双胍的不同商品名。

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一、作用机制

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双胍类降糖药可通过多途径来控制高血糖，如增加肌肉对葡萄糖的摄取利用及促进肌肉内葡萄糖的无氧酵解，抑制糖异生及减少肝糖的输出，抑制葡萄糖从肠道的吸收。此外，还可增加靶细胞中胰岛素受体的数目和受体对胰岛素的亲和力，减少胰岛素的分泌，从而增加胰岛素的敏感性。其降糖效果与磺脲类相似，且不增加体重。因不刺激胰岛素的释放，一般不独立引发低血糖反应，但可增强胰岛素的作用效果。如果用双胍类药同时饮食控制不适当或运动不合理，或者联合胰岛素或磺脲类药应用，都有促进低血糖发生的可能。

二、药动学

二甲双胍口服吸收不完全，20%～30%的口服量出现在粪便中。口服2h后达药峰值，在小肠上部吸收，一般不与血浆蛋白结合，而是缓慢的与血细胞结合，半衰期1.5～4.5h，该药不经肝代谢，以原形从肾排泄，肾功能不全者其半衰期延长，在体内积聚。

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三、适应证

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1. 因不增加甚至降低血清胰岛素浓度，故不刺激食欲，用于体形偏重或肥胖的2型糖尿病患者经饮食、运动治疗后血糖控制不佳者较好。

2. 非肥胖2型糖尿病患者磺脲类控制不良，双胍类常与磺脲类合用，磺脲类诱导胰岛素分泌增加，有利于双胍类增强胰岛素活性作用的发挥。老年人宜选用半衰期短的磺脲类，如格列吡嗪、格列喹酮。

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3. 用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，如无禁忌证，也可联合用双胍类药，尤其胰岛素用量较大、有胰岛素抵抗者。

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四、服药时间

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二甲双胍一般宜在餐中服用，可减少药物对胃的刺激，降糖作用可持续5～6h。降糖作用一般在1～2周出现。

五、不良反应

1. 胃肠道反应 腹部不适，口中金属味，恶心、厌食、腹泻，约20%的服药者会发生。餐中或餐后立即服药可大幅度减少这些副作用。

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2. 乳酸性酸中毒 二甲双胍引起乳酸性酸中毒少见。但有肝肾功能受损，心肺功能不全及贫血缺氧严重者仍可发生。

六、禁忌证

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1. 对于有肾衰竭、严重肝功能损害及重度动脉硬化，或伴心、脑、眼底并发症者不宜用本类药。

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2. 处于较强的应激状态或伴缺氧性疾病者，有诱发乳酸性酸中毒的危险，宜慎用或减量，重者不宜用。

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3. 中、重度贫血慎用或不用。

4. 伴充血性心力衰竭的患者、1型糖尿病有酮症者。

5. 明显的晚期并发症（视网膜病变、肾病），心、肺疾病伴低氧血症者禁用双胍类药物。

6. 妊娠、哺乳等均不能用双胍类药物。

2 p& p! J) R, n$ F, z% k- v6 }

七、使用注意

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最小有效剂量约500mg，一般250～500mg，口服，3/d。降低血糖的最佳日剂量1500mg，在2000mg范围以上无益处。

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八、常用药物简介

1. 二甲双胍

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（1）其他名称：降糖片、美迪康、格华止、咪福明，met-formin。

3 e+ _$ _1 C" I. x: x  ^. d9 A- e

（2）制剂规格：片剂，0.25g、0.5g、0.85g。

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（3）作用特点：

①有一定的降低体重的作用，可协助减肥；

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②有明显降低三酰甘油作用；

③对预防血管并发症有一定的作用；

④能改善胰岛素抵抗；

⑤由于抑制肝糖的输出，对控制空腹血糖有较好效果。

（4）用法用量：

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①初始剂量。一般0.5g/d，分2次服。

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②最大剂量。一般控制在1.5g/d，特殊情况也不能超过3.0g/d。

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③维持剂量。因人而异，通常0.5～1.0g。

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④服药次数。一般2～3次分服，可减少胃肠道不良反应。

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⑤服药时间。普通片剂餐后即服可减少胃肠道不良反应。

（5）不良反应：

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①消化道不良反应包括食欲缺乏、恶心和腹泻；影响各种物质如维生素B12的吸收；患者口中可有金属味，体重减轻。

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②乳酸性酸中毒偶有发生，但较苯乙双胍少得多，相对比较安全。

③低血糖症较磺酰脲类降糖药少见；

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④易发生乳酸性酸中毒的心力衰竭、腹水、急性或慢性乙醇中毒患者均应避免使用本品。

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（6）注意事项：

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①有缺氧性疾病的患者，服用本品要监测乳酸；

6 |+ t1 l: G: \) O$ \' y  E0 @

②有维生素B12缺乏者，注意补充维生素B12，重者宜停药。

（7）价格参考：片剂，250mg×100，18.20元/盒（瓶）；肠溶片，250mg×60，16.80元/盒（瓶）；缓释片，500mg×30，28.60元/盒（瓶）。

2. 苯乙双胍

（1）其他名称：降糖灵、DBI、芬福明、苯乙福明，phen-formin。

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（2）制剂规格：片剂：25mg、50mg。

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（3）作用特点：

①降血糖作用强；

②对于肥胖的糖尿病患者，有一定的协助降低体重的作用；

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③有一定的抗胰岛素抵抗作用，能提高胰岛素与受体结合的敏感性。

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（4）用法用量：

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①初始剂量。一般用25mg，4次/d，血糖较高的肥胖糖尿病患者可用25mg，2次/d。

②最大剂量。一般用50～75mg/d，最大剂量150mg/d。

③维持剂量。每天多用25～50mg，但可因人而异。

④服药次数。多数认为与降糖效果没有明显关系，每天1次服用或分2或3次服用均可。但分次服用有可能减轻胃肠道不良反应。

+ B  r+ x; c' y: v

⑤服药时间。一般在餐后即服。

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（5）不良反应：不良反应与注意事项同二甲双胍。但乳酸性酸中毒发生率较高（有时可致命），临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志不清、血中乳酸浓度增加。

（6）注意事项：

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①治疗剂量与中毒剂量较接近，宜严格控制最大剂量。

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②有外伤、感染、痈疮、溃疡等患者，应慎用，重者不宜用。

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（7）价格参考：片剂，25mg×100片，3.80元/瓶。

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蓝色幻想

葡萄糖苷酶抑制药

一、作用机制

α-葡萄糖苷酶存在于小肠刷状缘膜的近腔上皮细胞内，主要作用使淀粉、糊精、麦芽糖等分解为单糖。阿卡波糖（拜唐苹、倍欣）对葡萄糖苷酶有高度的亲和性，从而抑制该酶活性，延缓肠腔内的双糖、低聚糖和多糖中葡萄糖的释放，所以餐后血糖和血浆胰岛素水平上升可被延缓和减弱，降低了餐后高血糖，随糖尿病病情的改善，空腹血糖也有一定程度的降低。如果疗程足够长，糖化血红蛋白浓度也可降低。这种抑制作用是不完全的，而且是可逆的，不影响电解质和维生素B12的吸收。

二、适应证

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α-葡萄糖苷酶抑制药的作用特点是抑制餐后血糖升高，并可能因此而间接降低胰岛素水平。

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1. 主要适用于餐后高血糖及血糖轻度升高的糖尿病。

2. 单纯控制饮食，或单用磺脲类或双胍类或胰岛素血糖控制不理想者，可加用本类制剂。

3. 与磺脲类联用可减少磺脲类药的用量，因其不增加血中胰岛素的量，单用不会引起低血糖。

三、不良反应

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腹胀、胃肠胀气，肠鸣，伴随腹泻、腹痛，为避免其不良反应从小剂量开始用药，这些不良反应常常随着治疗时间延长而减弱。

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四、禁忌证

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1. 严重酮症、多种原因引起的昏迷或昏迷前患者，以及严重感染、创伤和对本类药过敏者。

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2. 对手术前后、有腹部手术史或肠梗阻史、伴有消化或吸收障碍的慢性肠道疾病、重度疝、结肠狭窄、溃疡及肝、肾功能不全者，不宜用本类制剂。

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3. 慎用于高龄及正在服用其他降糖药的患者。

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4. 与双胍类药同用可显著增加胃肠道不良反应，对老年人不提倡联合应用。

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五、使用注意

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1. 单独使用 对饮食疗法不能控制的2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖正常而餐后血糖高者可单独使用阿卡波糖，一般从小剂量开始，25～50mg/d，服药4周后，空腹血糖明显改善，餐后血糖下降更明显。根据血糖可调节剂量，最大剂量为100mg/d。

2. 与磺脲类药物合用 阿卡波糖与磺脲类药物联合可加强治疗效果，尤其是当服用磺脲类药物餐后血糖下降不理想时，加用阿卡波糖可有明显的降低餐后血糖效果，两者有协同作用。

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3. 阿卡波糖与二甲双胍联合用药 适用于肥胖的2型糖尿病单一药物不能控制高血糖者，保护胰岛B细胞的功能，缓解高胰岛素血症，降低胰岛素抵抗非常有益。

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4. 阿卡波糖与胰岛素联合使用 对于1型糖尿病患者或使用胰岛素治疗的2型糖尿病者，餐后血糖尚未达标，在胰岛素治疗的基础上加用阿卡波糖治疗，其结果餐后血糖显著下降，胰岛素用量减少，且伴随三酰甘油下降。由此可见，阿卡波糖对胰岛素治疗的患者有明显的辅助作用。

5. 用于葡萄糖耐量异常的干预性治疗 几乎所有2型糖尿病都有糖尿病的前期糖调节受损的阶段，α-葡萄糖苷酶抑制剂针对餐后高血糖，延缓糖的吸收，降低餐后血糖，从而阻止葡萄糖耐量异常发展为糖尿病。

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六、常用药物简介

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1. 阿卡波糖

（1）其他名称：拜糖平、阿卡波糖、卡博平，glucobay、acarbose。

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（2）制剂规格：片剂，50mg、100mg。

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（3）作用特点：

①抑制食物多糖分解为单糖，使糖的吸收减慢；

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②长于减少餐后血糖的增高；

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③可使1d内血糖浓度趋于平稳，减少波动幅度。

（4）用法用量：

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①初始剂量。每次服50mg阿卡波糖，3/d。老年患者或已用其他降糖药者，宜从每次25mg，3/d开始。服药1周后血糖控制不理想者可增加剂量，一般每次增加25mg。也可根据3餐后血糖的具体情况，灵活调整当餐前的用量。

②最大剂量。通常不宜超过每次服200mg，3/d。③维持剂量。一般150～300mg/d。④服药时间。宜在餐前，直接用液体吞服；也可与头几口饭一起嚼服。

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（5）不良反应：胃肠道症状有胀气、腹痛、腹泻、食欲缺乏，可随用药时间延长而减轻。少数患者出现低血糖的症状及嗜睡、头晕、目眩无力等。（6）注意事项：禁用于胃溃疡、胃肠道阻塞、肝损伤。口服胃肠道吸附剂或消化酶制剂降低本品作用。妇女怀孕期间应禁服本品；妇女在哺乳期间不要服用本品。

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（7）价格参考：片剂50mg×30，61.40元/盒（瓶）；胶囊50mg×30，61.40元/盒（瓶）。

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2. 伏格列波糖

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（1）其他名称：倍欣，voglibose、Basen。

（2）制药规格：片剂，0.2mg。

（3）作用特点：

①对α-葡萄糖苷酶的抑制作用较阿卡波糖强，对胰腺的α-淀粉酶的抑制作用弱；

②由于服用本品后胰岛素的升高受到抑制，有利于控制高胰岛素血症。

（4）用法用量：

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①初始剂量。3/d，每次服0.2mg；老年人应用0.1mg，3/d开始。

②最大剂量。未确立，但有每天用0.9mg的报道，有人提出可以用到0.6mg，3/d。但剂量越大，消化道不良反应也越突出。

③维持剂量。多每次服0.2mg，3/d。但应因人而异，以患者能耐受的最小有效剂量维持。

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④服用方法。餐前以液体送服，也可饭中服用。

（5）不良反应：与其他降糖药并用时，有时会出现低血糖；有时出现腹部胀满、肠道排气增加等。由于肠内气体等的增加，偶尔出现肠梗阻症状。（6）注意事项：

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①禁用于严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前的患者；

②只用于已明确诊断的糖尿病患者；对只能进行饮食与运动治疗的患者，只限于用在餐后2h血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）以上者；

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③对同时用口服降糖药或胰岛素制剂的患者，服用本品者血糖值须在7.8mmol/L（140mg/dl）以上；④须向患者说明，出现低血糖时首先考虑服用葡萄糖，而不是其他食品。

蓝色幻想

噻唑烷二酮类药物

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一、作用机制

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噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏药）是新一类治疗糖尿病的药物，目前在中国上市的主要有罗格列酮、吡格列酮。该类药物与PPARγ（过氧化物酶体增殖激活受体γ）核受体结合，并激活其活性，增加多种基因编码蛋白的表达，从而控制糖和脂代谢。经骨骼肌细胞、脂肪细胞、肝细胞显著促进葡萄糖的利用及能量消耗，并促进细胞分化与三酰甘油合成，减少肝糖异生，达到增加胰岛素敏感性、降低胰岛素抵抗的目的，在胰岛素充足的情况下使血糖得到控制。二、药代动力学

噻唑烷二酮类药物主要在肝内代谢，很少在尿中排泄，因此血药浓度几乎不受肾功能影响。

三、适应证

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主要适用于胰岛素抵抗的2型糖尿病和IGT患者。可与其他口服降糖药合用，与胰岛素合用可增强胰岛素的疗效。一般认为胰岛素抵抗越明显的糖尿患者其疗效越好。

四、不良反应

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曲格列酮上市后的临床监测中发现多例严重肝损害，导致肝移植或死亡，因此被美国FDA禁止使用。但罗格列酮、吡格列酮经数千例观测未发现有肝损害。大约5%的患者使用该药后出现水肿，特别是与胰岛素合用水肿发生率可达3%～16%，主要与水、钠潴留有关。因此，有使充血心力衰竭恶化的可能，心功能3～4级的糖尿病患者、心脏排血分数＜40%者不推荐使用噻唑烷二酮类药物。

五、禁忌证

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该药不用于1型糖尿病以及有严重急、慢性并发症者、肝肾功能不良的2型糖尿病及妊娠哺乳期的2型糖尿病者。

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六、使用注意

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曲格列酮可引起肝功能损害，但目前为止还没有发现罗格列酮与吡格列酮引起严重肝功能损害，临床应用中要注意监测肝功能。

七、常用药物简介

1. 罗格列酮

（1）其他名称：马来酸罗格列酮、文迪雅，avandia、rosiglitazone。

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（2）制剂规格：片剂：2mg、4mg。

（3）作用特点：

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①直接改善胰岛素抵抗；

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②对老年或肾损害的糖尿病患者毋须特别调整剂量；

③本身不会引起低血糖。

（4）用法用量：

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①初始剂量。单用本药或与磺脲类或二甲双胍联用时，4mg，1/d。

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②最大剂量。未明确，一般8mg，分1或2次服用均可。

③维持剂量。以理想控制血糖为标准，4～8mg/d均可。

④服用方法。空腹或进餐时服用均可。

（5）不良反应：单独应用较少引起低血糖，可发生肝丙氨酸氨基转移酶水平升高，在65岁以上患者中可发生轻至中度水肿及轻度贫血。

（6）注意事项：肾衰竭者慎用且不可与二甲双胍合用；与其他降糖药合用可能发生低血糖。

（7）价格参考：片剂，2mg×30片，62.00元/盒；胶囊剂，4mg×12粒，43.60元/盒。

2. 吡格列酮

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（1）其他名称：卡司平、艾汀、艾可托，pioglitazone、ac-tos、actins。

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（2）制剂规格：片剂：15mg、30mg。

（3）作用特点：

①直接改善胰岛素抵抗；

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②对老年或肾损害的糖尿病患者毋须特别调整剂量；

③本身不会引起低血糖。

（4）用法用量：1/d，早餐前或餐后口服，起始剂量15～30mg，最大剂量为45mg/d。如漏服1次，第2次不可用双倍剂量。

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（5）不良反应：不良反应包括低血糖、贫血、水肿、肝丙氨酸氨基转移酶水平升高，偶见肌酸激酶水平短暂升高。本品只有在胰岛素存在情况下才发挥抗高血糖的作用，因此不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的患者。对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵的患者，用吡格列酮治疗，可导致重新排卵。

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（6）注意事项：

①不应用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒治疗。

②有活动性肝病的临床表现或血清ALT超过正常上限2.5倍者，不应开始本品治疗。治疗中如患者ALT水平持续超过3倍正常上限或出现黄疸，应停药。

（7）价格参考：分散片，15mg×30片，69.00元/盒；片剂，30mg×60片，392.00元/瓶；胶囊，15mg×30，118.00元/盒（瓶）。

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蓝色幻想

非磺脲类促胰岛素分泌药

一、作用机制

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瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）是一种氨甲酰苯甲酸衍生物，与磺脲类药物一样是通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素。但在细胞膜上的结合位点与磺脲类不同，它通过关闭胰岛B细胞膜上的ATP敏感的钾通道，快速地增加餐时的胰岛素分泌均数，该类药物不进入细胞内，而格列苯脲是增加全天的胰岛素水平。体外试验表明，在没有葡萄糖时，并不刺激胰岛素分泌，即空腹状态无促分泌作用，防止对胰岛B细胞过度刺激，保护残存胰岛B细胞的功能，与格列苯脲相比，不同浓度的瑞格列奈及低浓度那格列奈能明显地减少B细胞的凋亡。此外，该类药物对心血管KATP通道作用极少，因此不影响心肌的“缺血性预适应”。此类药物还可降低2型糖尿病患者的非酯化脂肪酸水平，从而降低脂毒性。

二、药动学

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该类药物口服吸收迅速、完全，口服30min内生效，1h达最大血药浓度，作用持续3～4h，有效地模拟胰岛素生理性分泌，恢复2型糖尿病胰岛B细胞早期分泌时相，从而治疗2型糖尿病。其特点是作用时间短，快进快出，半衰期＜1h，主要在肝内代谢为非活性的产物，通过胆汁排泄到粪便中。与短效磺脲类相比有相同的降糖效力，与二甲双胍合用有明显的协同作用。不良反应与磺脲类相似，但低血糖的发生率和严重性较磺脲类低和弱。也适用于特殊人群，如老年人、轻、中度肾功能与肝功能损害的患者。

三、适应证

适用于尚具有适当B细胞功能的2型糖尿病；通过饮食控制、运动或其他口服降糖药治疗控制不佳的2型糖尿病。

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四、服药时间

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可单独应用，也可与二甲双胍联合应用。其用药原则是“进餐服药，不进餐不服药”。

五、不良反应

轻度低血糖、短暂的视力障碍、胃肠功能紊乱如腹泻、呕吐等。

六、禁忌证

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1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾功能不全者。

七、常用药物简介

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1. 瑞格列奈

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（1）其他名称：诺和龙、妥来迪，novoNorm、repaglin-ide。

（2）制剂规格：片剂：0.5mg、1mg、2mg。

（3）作用特点：

①为新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，有别于一般的磺脲类降糖药；

②刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速地降低。此作用依赖于胰岛中有功能的B细胞；

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③吸收快、排泄也快，模拟生理性胰岛素分泌，长于降低餐后高血糖。用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。

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（4）用法用量：

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①初始剂量。如尚未服其他降糖药，每次服0.5mg，3/d；如已用α-糖苷酶抑制药，停用后加诺和龙0.5mg，3/d；如已服磺脲类降糖药，停用后加诺和龙0.5～1mg，3/d。

②最大剂量。一般3g/d，如血糖控制不理想，加用其他降糖药尤其二甲双胍。如仍不理想，更换其他类型降糖药。

③维持剂量。不定，以最小有效剂量维持。

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④服药方法。餐前进餐服药，不进餐不服药。

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（5）不良反应：常见不良反应包括低血糖、视觉异常、胃肠道反应、皮肤过敏，个别出现肝功酶指标升高。

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（6）注意事项：用药时注意低血糖的发生，肾功能不良、肝功能不良者慎用。1型糖尿病患者禁用，糖尿病酮症酸中毒患者禁用，12岁以下、75岁以上患者、妊娠和哺乳期妇女禁用。

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（7）价格参考：片剂，0.5mg×30，47.80元/盒；片剂，2.0mg×30，96.00元/盒；

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2. 那格列奈

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（1）其他名称：唐瑞、唐力，nateglinide tablete、starlix。

（2）制剂规格：胶囊剂：30mg、90mg；片剂：60mg、120mg。

（3）作用特点：

①作用时间短，清除快，对胰岛细胞影响小；

②安全性和耐受性较好，引起低血糖少；

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③可单独使用或与二甲双胍联用。单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者，采用与二甲双胍联合应用，但不能替代二甲双胍。那格列奈不适用于对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病患者。

（4）用法用量：

①初始剂量。小剂量开始，一般可每次15～30mg。

②最大剂量。通常成人每次服用60～120mg，3/d。如不能很好控制血糖则加二甲双胍，仍不行更换药物。

③维持剂量。因人而异，宜小剂量。

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④服药方法。餐前1～15min内服用。

（5）不良反应：不良反应包括低血糖、胃肠道反应、头痛等。服用时应注意低血糖的发生；当患者伴有发热、感染、创伤或手术时血糖可以暂时性升高；本品不能与磺酰脲类制剂并用。

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（6）注意事项：1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、妊娠和授乳妇女禁用。

（7）价格参考：片剂，30mg×60，48.40元/盒（瓶）；片剂，120mg×30片，71.80元/盒；胶囊，30mg×36，30.30元/盒。

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