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发表于 2018-3-12 19:31:18
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胰岛素的适应证
' f' W( B" R/ ]$ k" k" O9 c# t; ~一、适应证
$ C Z5 r: ~+ j2 R$ t+ T$ I4 I随着医学进步和制药、生物工程技术的发展,胰岛素的适应证也有所不同。- ?! o8 E+ F+ w5 g9 B* p- J
1. 临床1型糖尿病 ( X0 J, y8 b" i @" m7 y, F
是胰岛素治疗的绝对适应证,经确诊后应立即用胰岛素治疗,并须终身用胰岛素替代治疗。1型糖尿病的“蜜月期”是一个特殊阶段,治疗时胰岛素可以减量,甚至停用,血糖也可较好控制,但为保护胰岛B细胞功能,仍建议用小剂量胰岛素治疗,不要用口服降糖药治疗。对于1型糖尿病亚型成人晚发自身免疫糖尿病(LADA),早期用口服降糖药有效,但随B细胞缓慢破坏,最终仍需用胰岛素治疗。因此,建议这部分患者也应早期用胰岛素治疗,以减少缓慢B细胞的破坏。" x) B) b* R3 \, x7 Q9 j8 u j" K
2. 临床2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病 $ P0 U, m/ N2 l% u* l( H
2型糖尿病也有B细胞功能损伤和分泌功能障碍,刺激胰岛素分泌的药物虽然能降低血糖,但随后可出现减效和失效,并可加速B细胞功能衰竭。外源性胰岛素能直接提供胰岛素降低血糖,减轻B细胞负担,减缓B细胞功能衰竭进程,同时还能减少糖尿病慢性并发症。因此,近年对2型糖尿病胰岛素治疗的适应证有所改变,总的趋势是胰岛素治疗适应证渐变宽,倾向于早期应用胰岛素来保护胰岛B细胞功能。(1)口服降糖药原发失效:2型糖尿病5%~10%的患者,在开始发病后的3个月内刺激胰岛素分泌的药物用到最大剂量,仍不能控制好血糖的空腹血糖仍>11.1mmol/L,多见于非肥胖患者,此时应该用胰岛素治疗。7 o) f( D) D! V' N' X
(2)口服降糖药继发性失效:原先用口服降糖药治疗有效,以后病情逐渐加重,用最大剂量口服降糖药仍不能控制血糖。这时也应该用胰岛素治疗。(3)以下情况时应使用胰岛素治疗:感染、外伤、手术、肺结核等消耗性疾病、用糖皮质激素治疗时,以及糖尿病急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷等。
4 f. q6 \$ Z$ L% x, T0 h(4)糖尿病慢性并发症:心、脑、肝、肾、眼底、神经、下肢和皮肤并发症等。
- m: V& W3 I4 X4 [5 I8 G& X' a(5)消瘦的2型糖尿病。
2 E$ W* \% l$ G6 c3 J(6)其他不宜用口服降糖药者,对口服降糖药有明显不良反应者。$ ?5 L" @% @# S/ O! Z
(7)特殊类型糖尿病中如胰源性糖尿病、肢端肥大症、库欣综合征等继发性糖尿病等。
% s: z+ ?3 E% V6 |2 K, s b& i. x. m(8)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠,在妊娠前、妊娠中及分娩期需要用胰岛素治疗。
* L- M# I, i, L) v; z8 Q(9)胰岛素水平低,血糖控制不佳。8 w' G9 f' V# A
(10)年纪轻,受教育程度较好,要求远期并发症少,愿配合好医师治疗的患者,为了减缓B细胞衰竭,减缓病情进展,减少远期并发症出现,可尽早用胰岛素治疗。非糖尿患者的空腹血糖<5.6mmol/L,平均餐后2h血糖较餐前增高幅度<1~2.0mmol/L,而临床上一些需要胰岛素治疗的糖尿患者常具有以下特点:空腹血糖>10~13mmol/L,餐后血糖较餐前增高幅度>5mmol/L以上(新诊断的糖尿病>4mmol/L以上)。近年来由于胰岛素泵的广泛应用,对初发的2型糖尿患者采用胰岛素泵强化胰岛素治疗,已经在很多患者获得了恢复胰岛功能,短期停用胰岛素甚至降糖药物的优良效果。7 h+ a+ @* x: g: q- Q
二、相对不适应证
* {& u! [ f7 t2 g胰岛素治疗没有绝对不适应证或禁忌证,只有相对不适应证。
8 `, \% E- F5 t7 J(1)明显高胰岛素血症伴肥胖者,从某种意义上讲,此类患者应首先通过减肥及应用胰岛素增敏药。* g& q ]0 P/ j% J, u# }
(2)胰岛素不敏感综合征。7 @9 S6 g) P* y1 v9 q
(3)年龄大、文化程度低、不能配合者。
) a( d3 p0 v2 u- j% ]+ F5 x3 b(4)有精神方面疾病者。
, X% F( T; y; ^# `0 M& Q7 M三、胰岛素治疗的主要不良反应
. X1 y( h( a2 G! a8 f0 f! ]- @1. 低血糖 8 z* e1 ^( Q3 p" A: o( g, y
糖尿病患者使用胰岛素的最常见不良反应为低血糖。严重的低血糖可致昏迷,甚至长期脑损害和死亡。大多数患者血糖低于2.8mmol/L时,表现心悸、出冷汗、饥饿等低血糖状,但也部分患者症状不明显。低血糖发生常与过量运动、胰岛素过量、胰岛素注射后进餐太晚等因素有关。此外,肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退、肝肾功能不全、饮酒、β-受体阻滞药也可诱发和加重低血糖。晚期糖尿病患者胰高血糖素分泌受损,以及同时存在自主神经病变致儿茶酚胺释放减少,也可加重低血糖发生。胰岛素引起的低血糖之后常有高血糖发生,称苏木杰现象。该效应常表现为夜间发生无症状性低血糖,而空腹血糖反而过高,其发生与前一天晚上胰岛素过量有关。诊断苏木杰现象时,应注射监测0~3h血糖。黎明现象,指由于4~8h生长激素生理性分泌增多,肝糖产生增加,胰岛素敏感性下降(33%),导致空腹血糖升高。因此,空腹血糖升高的原因常常有以下3种情况:药物在夜间作用不足、苏木杰现象。如果能排除苏木杰现象,则均应加强夜间药物作用的强度。患者应接受糖尿病教育,警惕低血糖的发生,随身携带一定的糖果或饼干,以便随时处理低血糖。 x1 E# ~$ L) P: e; f' F
2. 体重增加
. o6 `' e- u4 A, @( w 胰岛素是一种促进蛋白、脂肪、糖原合成的激素,长期使用后常常有体重增加。DCCT显示1型糖尿病患者接受强化胰岛素治疗5~6年后,体重平均增加4.6kg。UKPDS研究中2型糖尿病患者接受胰岛素治疗使体重平均增加4kg。但在日本的Kumamoto Study研究中,非肥胖的2型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗长达8年,体重仅轻度增加。有作者认为,2型糖尿病胰岛素治疗后体重增加并非胰岛素本身的作用,而是患者代谢紊乱改善、病情缓解后其原有体重的恢复过程。
4 N0 l- f" O3 X( a1 r& k3. 高胰岛素血症
. e6 v! N( {& k7 O" O8 [ 胰岛素血症可促进动脉粥样硬化的发生和发展。2型糖尿病患者常伴有胰岛素抵抗,尤其是肥胖者,胰岛素用量偏大,容易发生高胰岛素血症。因此,临床医师在决定使用胰岛素治疗时有一定顾虑。但研究证明,接受胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,虽然空腹胰岛素高于对照组,但其心血管疾病的发生率和病死率并不增加,提示动脉粥样硬化的形成不能归咎于胰岛素的使用。相反,外源性胰岛素可减少大血管并发症的发生。7 ?9 |; e- G1 n" a/ j
三、胰岛素治疗的其他不良反应7 I5 L2 b! Y6 |% I
1. 水肿反应 2 f2 Q4 M' U5 y4 G. J* m M
一般治疗量的胰岛素引起外周组织水肿比较轻微,很少引起临床问题,但大剂量胰岛素有时可能引起外周组织水肿,常见有两种情况:一种是在糖尿病酮症酸中毒治疗时,因注射了大剂量胰岛素后;另一种情况是患者以往代谢控制很差,用胰岛素治疗迅速纠正后。胰岛素治疗引起水肿主要有两个原因,一是以往血糖高,渗透性利尿和脱水,在胰岛素治疗后得到纠正,钠盐和水平衡发生剧烈改变,这是导致水肿的主要病因。二是胰岛素本身促进肾小管对钠盐的重吸收,以及胰岛素诱发微循环中血流动力学的改变。这种水肿一般较轻微,可在数天内自然消退,或用普通利尿药就有效。
( Z) ?4 q- Q0 V' u. s1 R5 v' ]2. 过敏反应
6 d: V' c1 o; n" j, O" }. V 较为少见,随着高纯度胰岛素和人胰岛素的广泛应用后,这种现象更为少见。胰岛素过敏反应主要是由于制剂中的污染物(其他胰腺多肽)、延缓胰岛素作用制剂中的延迟剂,偶有胰岛素本身,特别是能够允许形成多聚体的胰岛素,增加了抗原性,这些均可不同寻常的引起过敏反应。由于牛和猪的胰岛素与人胰岛素氨基酸结构不同,牛胰岛素比猪胰岛素有更高的免疫原性。有的患者对延缓作用胰岛素制剂中锌离子及鱼精蛋白可产生过敏反应。近年随胰岛素制剂纯度的增加,胰岛素过敏反应通常表现为局部过敏反应,先有注射部位瘙痒,继而出现荨麻疹样皮疹,全身性荨麻疹少见,可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。罕见严重过敏反应(如血清病、过敏性休克)。$ E+ H F1 A3 W3 ?
3. 胰岛素抵抗8 d$ v! B2 c! v: t
每天胰岛素需要量>200U,历时48h以上,同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抵抗。处理方法首先应将患者使用的胰岛素转换成纯度更高或人胰岛素制剂,这样可减少或降低胰岛素抗体水平。从理论上讲,生物合成人胰岛素应该免疫原性最少,但在使用人胰岛素和高纯度猪胰岛素治疗的患者之间,循环抗体的滴度仅有轻度区别。当有高亲和力抗体存在而继发胰岛素抵抗时,有可能需要短期的大量类固醇激素治疗。
4 F0 U! B) Y, t4. 局部脂肪萎缩和脂肪营养不良
: H' ~5 a9 B# B( ^! c) ]注射部位皮肤红肿,皮下组织发生萎缩,形成视觉上不易察觉的小凹陷,严重者成凹陷性皮脂缺失,多见于女青年及小儿的大腿、腹部等注射部位。这种脂肪萎缩也同样是一种过敏反应现象,其机制被认为是由于免疫复合物沉降所致。通过局部注射高纯度可溶性胰岛素,可以改善这种情况。由于现在高纯度和人胰岛素的应用,严重脂肪萎缩的发生率变得非常少见。
# S# T7 t. w- j+ I3 e5. 注射部位局限性肥大3 R9 L P7 B- V1 h- r
除上述注射部位脂肪发生萎缩外,胰岛素注射另一种不良反应是注射部位的脂肪组织出现局限性肥大,皮下脂肪组织增生成硬块,多见男性臀部等部位,这种脂肪肥大不是一种过敏反应,可能是胰岛素的局部营养作用引起的。这通常是由于使用单一的注射部位而产生的结果。脂肪肥大在视觉上不易察觉,有可能干扰胰岛素的吸收。通常变换注射部位可以改善这种情况,严重病例可使用脂肪抽吸术治疗。* ?6 R9 r/ m2 p* E
6. 浅表溃疡形成及注射部位凹痕形成; I% G2 x6 U: d7 i( Q( g
这是由于其皮内注射胰岛素引起的,应教育患者改善注射技术,纠正这种情况。有时可能有注射部位轻度出血,形成注射部位出血点,如不是很频繁,不需要特别留意。患者应在常规的注射区域进行注射,如大腿和臀部的上外侧区域、腹部,这些部位和区域有相对较好的可及性,合理的皮下组织深度,以及恰当的血液供应和容易清洁,因此这些区域是最好的注射区域。
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