当糖尿病遭遇心脏病：不容忽视的糖尿病性心肌病

墙上练太极

糖尿病性心肌病（DCM）是指在排除高血压性心脏病、冠心病和瓣膜病等心脏病，糖尿病患者发生心肌结构改变以及心室舒缩功能异常的心肌病变。其主要表现为心室肌的扩张与肥厚，同时伴随左室舒张及收缩功能障碍。近年来的研究证实，DCM是部分糖尿病患者发生心力衰竭和死亡的重要原因。
# F" m. }4 M# R% f, P
- [0 S+ @) P  T8 u2 K3 S( Y发病机制

5 h+ o% t3 S/ T0 c; J; ?目前认为，DCM的发病机制主要包括以下几个方面：

1. 心肌细胞代谢紊乱

➤葡萄糖代谢异常：高糖血症降低葡萄糖清除率，糖异生增加，在DCM发病机制中起重要的作用
5 {2 O. F  `1 i' r0 G7 ?& C➤脂肪酸代谢异常： DCM中葡萄糖氧化利用率下降，同时脂肪酸氧化速率加快
! d9 p+ c+ J) i) n- g8 g3 ^+ K➤钙稳态失调：心肌细胞钙稳态的精细调节是保证心脏收缩功能的核心环节
( R4 K. y) f% z➤胰岛素抵抗：胰岛素抵抗（IR）是糖尿病心血管并发症的重要危险因素
( v7 q9 H/ D% J+ i3 `2 \4 n
3 H# }) l4 x. a; k2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

# g5 U; q( Z) j: n" z研究证实，糖尿病患者中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活与心肌肥厚和纤维化密切相关。血管紧张素Ⅱ刺激血管紧张素受体-1直接作用于心肌细胞和心脏的成纤维细胞，使胶原合成增多，分解减少，引起心肌肥厚和纤维化，导致心室顺应性降低，心脏收缩和舒张功能不全。

/ c. I+ {: W8 _4 B3. 心肌细胞凋亡
$ S; x/ r$ d0 v8 z, D5 r* ^
( m6 K" T5 Q5 ~, u3 Q  {细胞凋亡与心血管疾病的发生发展密切相关。STZ诱导的糖尿病动物模型中心肌细胞凋亡增加。导致心肌肥厚和心肌纤维化，心脏舒缩功能降低。
1 h; A1 S; _9 |
% i) \. }; g8 I4. 氧化应激
! t. B+ P+ r) p
) p5 Y, V3 j( o" D1 N1 G( k活性氧（ROS）产生过多和内皮抗氧化屏障失衡导致了氧化应激的产生。研究表明，1型糖尿病和2型糖尿病中ROS的产生均增加，增加的ROS加速了DCM的进展。

" x- c& h" A* T- O1 f8 y7 F( \5. 微血管病变
) j% r" I! Z( c8 Y- t: h( i; i
7 }7 o5 n' i& P" ?( `高糖血症、脂代谢紊乱、氧化应激、炎症反应、一氧化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、PPAR过度表达，都可能造成血管内皮细胞损伤或功能紊乱，导致微血管舒缩异常、血管壁通透性增加、基底膜增厚，最终发展为DCM。
5 b" @/ p+ O$ u
临床检测
7 m$ H# y1 V6 \" G: F6 A8 m0 f& j' K: c
目前尚没有统一的DCM诊断标准，由于影像学检测安全直观，因此成为检测DCM的主要手段。室壁肥厚以及舒张功能障碍成为DCM影像学检测的标志之一。

1. 超声心动图

8 a/ x' J: D6 ~( `+ D/ L➤二维超声心动图：早期主要表现为E/A比值明显减小，等容舒张时间与减速时间出现一定程度延长；晚期表现为E/A比值异常增大，同时伴随减速时间的显著缩短，而在此转化过程中可出现E/A比值正常化的阶段，称为假性正常化现象，这主要由左室充盈压代偿性增高所致。
# y- R5 ^) P6 a" }
➤组织多普勒超声心动图：通过测定收缩期二尖瓣瓣环运动速度（Ea）及跨二尖瓣血流速度与其的比值（E/Ea），以及Ea 与心房收缩期二尖瓣运动速度（Aa）比值（Ea/Aa）可以对心室顺应性有所了解。有研究指出，比起血流频谱多普勒，组织多普勒超声心动图对于心室舒张障碍诊断的漏诊率更低。
! R% p! ^" {; ?& ~3 q1 V# |
7 \3 Z7 T, ]: H2. 心脏磁共振
8 \# O7 G4 f3 c! B% Y
➤延迟强化磁共振技术：当心肌细胞坏死导致细胞膜破损时，表现为局部强化信号出现及消退均晚于周围正常组织；而当局部心肌出现纤维化改变时，表现为局部信号的增强。
- Y) F4 y! }: i/ P1 b9 ^! b
( U6 i; `! s" i& [3 o➤纵向弛豫时间成像技术：通过测定并定量分析某一区域心肌组织的纵向弛豫时间（T1）值，并与正常心肌组织的参考值对比，可以判断该处心肌组织的活力与组成成分。
8 m# L$ V0 m# X/ @6 s8 \' ]5 j# x
# Y% D& x- {0 Q4 z治疗进展
) l) Z# d6 g  y/ J' C" _
DCM合并多种危险因素，发病机制复杂，对DCM的积极防治可以降低糖尿病的病死率，提高患者生活质量，但目前没有具体的特效治疗方法｡应在严格控制血糖､血脂､血压的基础上，使用药物进行治疗｡
; C0 U3 v& e/ y3 O/ E
! b. U9 y+ I# s6 c1. β受体阻滞剂

- J- a* \5 V( A) f8 A+ g) iβ受体阻滞剂可以恢复糖尿病自主神经功能，改善心脏重构，降低猝死发生率｡对于出现心力衰竭症状的DCM患者，只要患者可以耐受，应给予β受体阻滞剂治疗。

2. ACEI或ARB
0 C4 H" y  k' a) O
! O4 B' Y. z0 @' W5 L( NONTARGET研究表明，心血管保护方面，应首选足量的ACEI治疗，当患者不能耐受ACEI时，ARB是其合理替代药物，不推荐同时联用两药｡另外，动物实验证实，卡托普利或缬沙坦可阻断血管紧张素Ⅱ的作用，延缓DCM的发生、发展，并能抑制心室重构。临床研究表明，坎地沙坦可阻止心肌胶原蛋白沉积，抑制心肌纤维化，有效地改善心肌舒缩功能。

4 d8 X- [& h$ d& m/ b2 p+ [3. 钙拮抗药

# @) N+ m, w% o3 k  C0 M; a& Y: [9 o钙拮抗药除有降压作用外，还具有抗氧化应激及调节血管平滑肌增殖等作用｡糖尿病患者心肌细胞内钙潴留与高能磷酸耗竭､超微结构紊乱及心脏功能异常相关，钙离子拮抗剂可预防糖尿病诱导的心肌改变｡
5 h9 g3 [' F# L5 V/ Q4 k
( l2 w. ~, I' [4. 他汀类药物
& S# U' j3 X, `) {
  W0 a3 W# E6 b. _% J7 ?大规模临床试验证实他汀对心血管疾病具有保护作用，能减少心血管事件的发生，降低复合终点｡对于合并血脂异常的DCM患者均应选择合理的调脂药物，延缓心肌病变发展，降低该病的病死率。

$ i5 y# N+ V: U/ u) u" j5. 胰岛素和噻唑烷二酮衍生物

具有改善内皮细胞功能､减少血管平滑肌增生等作用，对DCM心力衰竭患者的左心室功能具有保护作用｡噻唑烷二酮衍生物可引起体液潴留，有加重心力衰竭的风险，故NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级者禁用｡

参考文献：
[1] 赵一楠, 周迎生. 糖尿病性心肌病的研究进展[J]. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(4):381-384.
[2] 曹翠平. 糖尿病性心肌病及其诊断与临床对策[J]. 实用糖尿病杂志, 2013(6):12-13.
1 }8 U/ X; Y# h- V7 T[3] 简春燕, 吴铿. 糖尿病性心肌病发病机制和治疗的研究现状[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2012, 06(1).
[4] 赵航, 冯景辉, 吴秀萍. 糖尿病心肌病发病机制的研究进展[J]. 国际心血管病杂志, 2016, 43(1):16-18.
[5] 潘利亚, 张晓卉, 尹新华. 糖尿病心肌病发病机制的研究进展[J]. 中国心血管杂志, 2017, 22(2):143-146.
[6] 段雪飞, 曾智. 糖尿病性心肌病的病理及无创影像学诊断研究进展[J]. 心血管病学进展, 2015(3):250-254.
[7] 赵娜娜, 鲁翔. 糖尿病心肌病的治疗进展[J]. 医学综述, 2013, 19(3):502-504.