他汀类药物或增加糖尿病风险，该如何应对？

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他汀类药物在内分泌科有广泛使用，糖尿病患者不仅仅需要控制好血糖，血脂、血压也是需要关注的指标，糖尿病患者的血脂控制目标比非糖尿病患者更为严格。在非糖尿病患者中，他汀也有广泛的使用，它是治疗血脂异常和防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要药物，然而研究发现他汀类药物治疗和空腹血糖水平轻度增加有关。

! k! [. H/ @1 v& r1 v" _3 q0 R增加糖尿病风险PK预防心血管事件
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! t! S* Y& J$ g# m4 p一项纳入13项随机对照试验（RCT）的meta分析显示，他汀治疗组新发糖尿病风险增加9%。另一项纳入5项RCT，包含4万名稳定性冠心病或近期发生ACS患者的荟萃分析显示，高强度他汀治疗使糖尿病风险增加12％，而心血管疾病风险降低了16％，换句话说，每增加1例糖尿病（以糖化血红蛋白＞6.5%为标准），可预防3.5次心血管事件。关于他汀类药物的类效应的研究发现，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有类似的对血糖调控的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。相比，他汀引起的心血管保护作用远大于新发糖尿病风险

: j- X/ r" B( p% w- n$ e) K5 s  d9 @增加血糖异常风险的机制
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/ |7 F/ a, U2 \: k" \9 _长期服用他汀药物可能增加血糖异常的风险，人们对于其中的机制并不是十分清楚，可能的机制有：增加其他导致糖尿病的危险因素，比如一个遗传学随机试验发现他汀类药物通过抑制HMG-CoA 还原酶活性，可引起体重增加，而后者可以增加新发糖尿病的风险。此外，他汀类药物还可能损伤胰岛β细胞、降低胰岛素敏感性，这些都会增加血糖异常的可能性。

欧洲最新共识声明如是说

: z& ]! {+ n) _! i1 l近日，欧洲动脉粥样硬化学会共识组在European Heart Journal发表的共识声明对他汀类药物的不良反应进行了全面的文献回顾和客观评价，其中就提到了他汀类药物对血糖的影响，并给出以下建议。
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/ ^9 D# q8 ?- _+ z0 i) Z% Y% `➤ 来自RCT和遗传学研究的一致证据表明，他汀类药物治疗与新发糖尿病风险的适度增加有关，但每1000人接受治疗，可预防5例新的心血管事件，出现1例新发糖尿病。
➤ 具有代谢综合征或前驱糖尿病特征者出现这种不良反应的风险更大，但这一人群中未服用他汀者发生糖尿病的风险也更高。
➤ 在大多数研究中，糖尿病的诊断是基于实验室检查HbA1c＞6.5%而无症状；这种基于HbA1c水平得出的与糖尿病的相关性，需要对长期发病率和死亡率进行随访。
2 v0 `* W; @6 y. T➤ 患者应该放心，他汀类药物预防心血管疾病的益处远远超过血糖升高的潜在风险，特别是在HbA1c升高的个体中。
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% Q4 x% ~. S  C( ^& @7 E3 I# }4 r他汀的这些风险更应关注

8 r  a6 E) l' }3 I从上文来看，服用他汀的患者存在一定血糖异常的概率，但是相比调节血脂，预防心脑血管疾病来说，这点风险是值得的。其实，使用他汀药物，更应该关注其肝脏和肌肉方面的不良反应。这对于安全使用这类药物更重要。

; S" G  V" M0 q  t( W; h1.肝功能损害：患者对他汀类药物的耐受性较好，但有少数病例会出现肝脏转氨酶（ALT、AST）的升高，而且和服用他汀的剂量相关。所以，给患者开具他汀类药物需要在治疗前检查肝功能，然后在治疗后4-8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6-12个月复查1次肝功能，如果AST或ALT超过3倍正常上限值，应暂停给药，然后每周复查肝功能，直至恢复正常。轻度的肝酶升高（小于正常值上限2.5倍）时可以可以继续服用他汀，但需要严密监测，部分患者升高的ALT可能会自行下降。
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2.肌肉不良反应：使用他汀类药物过程仅有血肌酸激酶（CK）升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据，则不考虑他汀所致肌损伤。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时检测CK，注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和（或）肌酶升高。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。如果患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（3-10*ULN），应进行随访、每周检测CK水平,直至排除药物作用；如肌肉症状恶化，应及时停药。如果患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，且连续检测CK呈进行性升高，应慎重考虑减少他汀剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗，必要时住院进行静脉内水化治疗。

) p: E0 q, }$ {2 V7 j2 L$ n注重改善生活方式

对于非糖尿病患者因为血脂问题服用他汀类药物，除了上述药物安全问题需要关注之外，还应该注重健康的生活方式，一方面注重健康饮食，另一方面注意体育锻炼，这些措施不仅对改善血脂有帮助，对于预防2型糖尿病也是很有帮助的。前面提到了他汀类药物可能的升糖机制，而运动能加强胰岛素敏感性，健康饮食也助于维持健康体重和体型，这些也有助于预防2型糖尿病。
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