刘芳：糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与鉴别诊断

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中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在30日下午的糖尿病肾病专场上，来自四川大学华西医院内肾内科的刘芳教授围绕糖尿病合并CKD的诊断与鉴别诊断这一话题进行了精彩的报告。

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糖尿病及慢性肾脏病的流行病学

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糖尿病引起的糖尿病肾病已成为我国主要的继发性肾脏疾病，即使严格控制饮食、血糖、血压，仍有30%-40%的糖尿病患者发展至糖尿病肾病。中国糖尿病疾病负担沉重，2017年世界糖尿病联盟数据显示中国糖尿病人群最多，达到1.14亿。而流行病学研究显示，中国慢性肾脏病（CKD）同样负担沉重，CKD患者达到1.2亿。

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《新英格兰杂志》2016年最新流行病学调查数据显示，我国糖尿病肾脏疾病患者约为2.43千万，其中60.5%的患者肾功能尚在正常范围内但伴有轻度蛋白尿。

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糖尿病合并慢性肾脏病的命名

CKD是指肾脏结构或功能异常超过3个月，CKD的诊断标准（以下任一一条＞3个月）：

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2012年 KDIGO修改为肾脏结构或功能异常超过3个月且影响健康。

美国糖尿病学会与美国肾脏病基金会达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。语言上的细微差别，临床上差别繁多。DN泛指病理诊断的糖尿病肾小球病变。DKD指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min/1.73m2和/或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。

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CKD with diabetes：用于描述糖尿病与CKD共病的术语，并不暗示糖尿病本身是否引起慢性肾脏病的病因。使用这个术语可能有助于克服“DN/DKD”领域中的一些概念和实际障碍。

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Diabetic kidney disease：并不是特异性地描述糖尿病患者肾脏异常的术语，但该术语仍暗示糖尿病在肾脏疾病中的因果作用。然而，这仍然经常是不确定的，特别是在2型糖尿病患者。从非糖尿病的CKD中甄别DKD，不仅可以纠正目前肾脏疾病流行病学的观点，而且可以纠正药物开发、转化研究和患者管理的概念方法。

Diabetic nephropathy：用于描述糖尿病患者的肾脏表现，提示糖尿病对肾脏病的因果作用，尽管这通常也不完全确定，特别是2型糖尿病患者。

糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与鉴别诊断

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糖尿病合并慢性肾脏病可能存在三种临床情况：糖尿病肾病（DN）、非糖尿病肾病（NDRD）、糖尿病肾病合并非糖尿病肾病（NDRD+DN）。

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糖尿病肾病的异质性显著。糖尿病分型复杂，糖尿病临床分型与糖尿病肾病临床、病理及预后相关。与1型糖尿病肾病相比，2型糖尿病肾病临床、病理异质性更显著。与糖尿病类似，糖尿病肾病是多基因遗传和环境因素共同导致的慢性疾病，环境、行为方式、治疗方案的变迁也是导致糖尿病肾病异质性的重要原因。

糖尿病肾脏疾病临床诊断建议（2007年NKF-KDOQI），以下情况伴有CKD的糖尿病患者常被诊断为糖尿病肾脏病：糖尿病存在大量白蛋白尿（B）；或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变（B）、1型糖尿病病程超过10年（A）。多数情况下糖尿病伴CKD是糖尿病肾脏病，不需肾活检。

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糖尿病肾脏疾病临床诊断建议（2012年NKF-KDOQI修订版）指出，伴以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致：①无糖尿病视网膜病变；②GFR过慢或过快下降；③蛋白尿急剧增多或肾病综合征；④顽固性高血压；⑤肾沉渣活动表现；⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；⑦ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。重视糖尿病合并非糖尿病肾病或二者皆有情况。如患者无肾活检禁忌证，则需进行肾穿刺活检以明确诊断。肾活检是诊断糖尿病肾脏病的金标准。

糖尿病合并慢性肾脏病实验室重要的鉴别诊断指标：

➤PLA2R及THSD7A：原发性膜性肾病（MN）的主要靶抗原，约占75%~80%；仅小部分原发性MN由其他抗原（如血小板反应蛋白1型结构域7A）所致。

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➤血清蛋白电泳+免疫固定电泳：单克隆浆细胞病的初筛。

➤ANCA：ANCA相关性血管炎的筛查。