2018版美国糖尿病诊疗标准

自由如风

近日，美国糖尿病学会（ADA）发布了2018版糖尿病诊疗标准，全文173页（点击文末下载），更新推荐包括在2型糖尿病患者中应用已证实具有心血管获益的降糖药，优化老年人的治疗，以及高危青少年的血糖筛查。

与美国高血压新指南130/80 mmHg代表“一级高血压”的定义不同，ADA新指南仍坚持糖尿病患者140/90 mmHg的高血压定义。

本次ADA指南最值得期待、最有影响力的推荐，或许是合并ASCVD的2型糖尿病患者在生活方式改变和二甲双胍治疗后血糖仍不能达标时，推荐使用具有心血管获益的降糖药，例如GLP-1受体激动剂利拉鲁肽，SGLT2抑制剂恩格列净。

& F" p7 q) F2 \3 Y' W

ADA首席科学家William T Cefalu在接受外媒采访时称，“我们现在拥有不仅可以改善血糖控制、还可以降低心血管病风险和死亡率的药物，根据一些心血管预后试验，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，二甲双胍治疗失败后，我们有了新的推荐。

+ q* p/ P3 y" o8 g9 g$ z; I

一、心血管疾病管理

, r/ {( X) X: r; n

ADA新指南中关于心血管病方面的防治有哪些推荐建议呢？河北省人民医院郭艺芳教授等第一时间进行解读。

9 Z7 {* ?( C+ p* ~- f3 n

血压管理

1.筛查与诊断

门诊接诊糖尿病患者时应常规测量血压。当发现血压升高（≥140/90mmHg）时，应当多日多次重复测量进行确诊（B级证据）。

所有糖尿病合并高血压者均应坚持监测家庭血压（B级证据）。

2.治疗目标

多数糖尿病合并高血压者应当将血压控制在SBP＜140 mmHg、DBP＜90 mmHg（A级证据）。

7 O8 ?% ~. K' }6 h8 @% v0 h

对于心血管病高危患者来讲，在不增加额外负担的情况下，将血压降至更低的目标值（如130/80 mmHg）可能是合理的（C级证据）。

妊娠期糖尿病合并既往高血压者，降压目标值为120-160/80-105 mmHg（E级证据）。

$ _* L+ ^" {& ?* Z1 ^! H, o" }

3.降压治疗方案

对于糖尿病合并高血压，且血压＞120/80 mmHg者，应当首先采取生活方式干预。包括超重及肥胖者减重、低钠高钾饮食、减少酒精摄入以及增加体育锻炼（B级证据）。

诊室血压≥140/90 mmHg时，除生活方式干预外，应启动药物治疗来使血压达标（A级证据）。

" t. _  t  X1 T4 e/ W

诊室血压≥160/100 mmHg时，除生活方式干预外，应启动2种药物联合治疗或采用单片复方制剂来使血压达标，从而降低心血管事件发生率（A级证据）。

& r# J1 E% e3 U7 _

对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB（A级证据）。

多药联合治疗有助于降压达标。然而，禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用（A级证据）。

; S! f9 S- h& n3 [) x; @

对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。（白蛋白肌酐比值≥300mg/g者，A级证据；比值30-299mg/g者，B级证据）一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代（B级证据）。

7 ~  Q1 J0 [, w9 C* R

接受ACEI、ARB以及利尿剂治疗的患者，应至少每年检测一次血肌酐/eGFR和血钾（B级证据）。

在接受3种药物（包括1种利尿剂）后仍未能达标的高血压患者，应考虑合用盐皮质激素受体拮抗剂（B级证据）。

9 Z8 c! r! W# h" m

血脂管理

1.生活方式干预

0 X5 ?, g7 d( G9 \4 |; b

糖尿病患者积极改变生活方式，包括：超重及肥胖患者减重；减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇的摄入；增加膳食n-3脂肪酸、粗纤维和植物甾醇的摄入；增加体育锻炼（A级证据）。

高甘油三酯（≥1.7 mmol/L）及低HDL-C（男＜1.0 mmol/L，女＜1.3 mmol/L）患者应加强生活方式干预及血糖管理（C级证据）。

% m1 g3 B& v" D+ B& k0 K

2.血脂监测

- Q$ F5 z0 j0 q5 E

对于未接受降脂治疗者，在诊断糖尿病时即应记录血脂水平并每5年复查一次进行评估（E级证据）。

6 M9 H: w% A6 O- s$ i. F: K

在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔4-12周检测血脂水平，此后应每年检测（E级证据）。

3.他汀治疗

对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治疗（A级证据）。

/ c' s! v$ T$ o1 u! K+ v! D

对于40岁以下的糖尿病患者，若合并其他心血管病高危因素，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗（C级证据）。

对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗（40-75岁，A级证据；＞75岁，B级证据）。

在临床实践中，应根据患者个体差异来调整他汀治疗强度。对于不能耐受目标强度者，应采取可耐受的最大强度（E级证据）。

. E% r5 g7 D/ M# H0 i

对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L，则应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂（A级证据）。

孕妇禁用他汀（B级证据）。

4.高甘油三酯血症的治疗

对于空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L者，应评估继发性高甘油三酯血症的可能性并采取药物治疗以降低胰腺炎风险。

5.其他联合治疗方案

$ F" K$ ?/ G6 Z2 V5 P

他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD的预后，不推荐联合应用（A级证据）。

他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比，未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用，不推荐联合应用（A级证据）。

) t- _8 ]6 H6 m9 T. F0 F

抗血小板治疗

# d* a8 V' G( `/ P

1.对于糖尿病合并既往ASCVD者，应给予阿司匹林（75-162 mg/天）作为二级预防（A级证据）。

2.对于糖尿病合并既往ASCVD者，若阿司匹林过敏，应给予氯吡格雷75 mg/天（B级证据）。

3.急性冠脉综合征后应给予双联抗血小板治疗1年（A级证据）甚至更长（B级证据）。

9 O3 s4 y* y  A

4.对于ASCVD高危因素增加但无出血风险增加的糖尿病患者可考虑给予阿司匹林（75-162 mg/天）作为一级预防（C级证据）。

冠心病

1.筛查

7 h7 v* L8 q0 A" b  P

对于无症状患者，常规行冠脉检查不能改善预后，除非ASCVD危险因素得到控制。因此不推荐常规筛查（A级证据）。

9 {2 M" T+ E& j

若出现以下症状可考虑行冠脉检查：不典型心脏症状（如难以解释的呼吸困难、胸部不适）；出现血管病变的症状或体征（如颈动脉杂音、TIA、卒中、跛行、周围动脉疾病或心电图异常）（E级证据）。

! c" V9 ?& U" K: }

2.治疗

对于已知合并ASCVD的糖尿病患者，可考虑给予ACEI或ARB类药物以降低心血管事件风险（B级证据）。

对于糖尿病合并既往心肌梗死的患者，可考虑给予β受体阻滞剂治疗至少2年（B级证据）。

: Q* x# _5 i/ I0 @" M4 Q; Z! A

对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用（B级证据）。

, c5 f+ K% z( Z. P

对于2型糖尿病合并ASCVD患者，降糖治疗应起始于生活方式干预及二甲双胍，随后根据患者具体情况，可考虑加用能改善ASCVD预后的药物，如恩格列净及利拉鲁肽（A级证据）。

; p% k9 r1 n1 I/ l9 ^

对于2型糖尿病合并ASCVD患者，在接受生活方式干预及二甲双胍治疗后，根据患者具体情况，可考虑加用能改善ASCVD预后的药物，如坎格列净（C级证据）。

6 Y8 X: b% u4 X" A2 p. H5 \0 ~

二、ADA指南更新摘要汇总

' U/ [& `7 D, `; ?

Section 1.改善医疗促进健康

在2018版指南中， Section 1的名称变更为《Improving Care and Promoting Health in Populations》，以更好突出主题。

" f$ e: Z* d- @% l5 R; b# O

增加了一个新推荐：使用可靠的数据指标以评估和改善糖尿病诊疗的质量和降低成本。

对健康的社会决定因素进行了额外的讨论。

5 C) m1 x5 [2 f  [3 [/ ~! S

增加了远程医疗在糖尿病诊疗中应用的内容。

Section 2.糖尿病的分类和诊断

+ ]/ a$ W/ J+ N) O9 ^( g

最近有证据显示，由于血红蛋白变异体、检测干扰和红细胞更新等问题，A1C测量存在潜在的局限性，在这部分新增加了推荐，用以阐明在这些特殊情况下，如何合理使用A1C检测。

A1C和血糖水平的结果明显不一致时，应怀疑血红蛋白变异体（血红蛋白病）干扰A1C检测的可能，应该考虑使用不会受到干扰的检测方法，或者通过血糖标准来诊断糖尿病。

9 I5 l7 f. ]! q1 H% J2 G+ o

在红细胞更新加快的情况下，例如镰状细胞病，孕期，血液透析，近期失血或输血，或者促红细胞生成素治疗，应该只使用血糖标准来诊断糖尿病。

6 e: w4 O7 f8 V

检测儿童和青少年糖尿病前期和2型糖尿病的推荐发生了改变：建议对超重或肥胖、以及有其他糖尿病危险因素的青少年进行检测。

7 T' y* U; H6 H8 D9 _

增加补充说明，虽然一般不建议，但在特定情况下如果建立了适当的转诊系统，也可以考虑进行社区筛查。

针对移植后糖尿病的降糖治疗，增加了目前研究的证据。

: }5 a1 Z" p) L, A

Section 3.综合医学评估和合并症评估

重新设计了描述综合医学评估组分的表格，纳入了初诊和随访就诊时的推荐频率。

% s: r2 V9 q+ X: l% t; p# N; \

对免疫接种部分的内容进行了更新，以与疾病控制和预防中心的建议更趋一致。

( [0 e% v( f. o8 o/ X; n

在患者为中心的沟通中，关于语言选择的重要性增加了文字描述。

在合并症部分，增加了胰腺炎，包括一项新推荐：合并有难治性慢性胰腺炎、需要进行全胰切除术的患者，应考虑自体胰岛移植以预防术后糖尿病。（C）

增加了一项推荐：有性腺功能减退症状和体征的糖尿病男性患者，考虑检查血清睾酮水平。（B）

Section 4.生活方式管理

为提供有效的糖尿病自我管理教育和支持，对部分建议进行了修改，包括自我、团体、以及基于技术平台的管理支持。

对营养部分增加了更多解释，即不存在普适性的最理想的宏量营养素分布，饮食计划应该个体化。

+ j! B- e2 r7 K

增加了低碳水化合物饮食在糖尿病患者中的作用描述。

Section 5.预防或延缓2型糖尿病

- p9 S; M/ I7 N5 X! I

改写了使用二甲双胍预防糖尿病前期的推荐，以更好地反映来自“糖尿病预防计划”的数据。

( U% R. \5 I. ~

在2017指南中推荐是这样的：对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI≥35kg/m2，年龄<60岁和有GDM史的女性，和/或尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。

) H2 z+ x, h( a$ r; @( j

在2018指南中，去掉了“和/或尽管进行了生活方式干预但A1C仍然升高的患者”这句话。

# i5 y' ]8 n% L

Section 6.血糖目标

( C" D4 D& b- A/ d

基于新的数据，在1型糖尿病患者中进行动态血糖监测(CGM)的推荐不再局限于≥25岁，而是扩大到了血糖未达标的所有成人(≥18岁)。

/ R, }+ I! ^6 a6 f) S

增加了最近批准的成人使用的间歇性或瞬感葡萄糖监测系统（flash CGM）的介绍。增加了关于新型CGM设备的详细信息。

如Section 2所述，本节增加了A1C在特定人群中局限性的扩大性讨论。

为了明确低血糖的分类，1级低血糖（level 1）被重新命名为“低血糖预警值(hypoglycemia alert value)≤70mg/dl”，之前的版本为“血糖预警值(glucose alert value) ≤70mg/dl”。

" u- g, g( D) ]6 N8 T% i: y. D

Section 7.2型糖尿病治疗的肥胖管理

对肥胖药物治疗表进行了更新，纳入了全国平均药物采购成本（NADAC）价格。

5 x& a4 v4 M+ |! A! Q! {

Section 8.控制血糖的药物治疗

为了体现最近的心血管预后试验（CVOT）数据，2型糖尿病患者的降糖治疗新增加了推荐：动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应该以生活方式管理和二甲双胍起始治疗，在考虑药物特异性和患者因素后，加入一种被证明可降低主要心血管事件和/或心血管死亡率的药物。

降糖治疗的流程（图8.1）进行了更新，纳入了上述最新的ASCVD推荐。

降糖治疗的流程

0 }# w3 m( U" W1 p* L

降糖药物的特异性与患者因素（指南表8.1，点击查看大图）

2 t# ~  h, z* |& Z, V

2型糖尿病的联合注射治疗（指南图8.2，点击查看大图）

; |( t) p) Q) r: C* x, R: x

Section 9. 心血管疾病和风险管理

详见上文郭艺芳教授解读

8 G; H- A+ s+ s5 A: V# s

Section 10. 微血管并发症和糖尿病足

$ m; [. B1 \# t: m

纳入了急性肾损伤的新内容。

$ s  W0 ~4 ?0 u; S+ D7 ^* B. X) }

讨论了特定降糖药物对于肾脏疾病延缓和进展的影响，参考了将肾脏影响作为次要终点的CVOT试验数据。

增加了一项新推荐：注射抗血管内皮生长因子ranibizumab，不劣于传统标准治疗即全视网膜激光光凝治疗，因此也可用于增殖性糖尿病视网膜病变患者，以降低视力丧失的风险。

新增了关于高压氧治疗糖尿病足溃疡的各种证据。

' `/ V) I: k5 z; C

Section 11. 老年人

新增加了三项推荐：强调了老年人个体化药物治疗的重要性以降低低血糖风险；避免过度治疗；在血糖达标的前提下尽可能简化复杂的治疗方案。

Section 12. 儿童和青少年

为了让这部分更加全面，并能反映最近出现的糖尿病新技术，对于儿童和青少年1型糖尿病的治疗新增加了推荐，包括强化胰岛素治疗方案，血糖自我监测，CGM和自动胰岛素输送系统。

2 n& w' k5 t; }9 H" Z  F

确定了1型糖尿病青少年乳糜泻筛查基于风险的时机。

5 F5 K- M/ J6 E6 K

关于估计肾小球滤过率的推荐被删除，因为其在青少年中的估计方法不太准确。

Section 13. 妊娠期糖尿病

新增加了一项推荐，强调胰岛素是妊娠期1型和2型糖尿病的首选。

( q. [: I: p0 z4 w

基于新证据增加了一项推荐：1型和2型糖尿病女性，在早期妊娠结束时开始服用低剂量阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。