重磅更新：2019年ADA糖尿病诊疗标准（中文版·下）

fisherpsy · 发表于 2019-1-21 19:32:56

13. 儿童和青少年

糖尿病自我管理教育和支持

13.1  1型糖尿病的少年儿童和其父母/监护人（年龄<18岁的患者）在诊断时和之后，应该根据国家标准接受文化敏感和发展适当的个体化糖尿病自我管理教育和支持。B

营养治疗

13.2建议对患有1型糖尿病的儿童和青少年进行个体化医疗营养治疗，作为整体治疗计划的重要组成部分。A

13.3监测碳水化合物的摄入量，无论是通过碳水化合物计数还是基于经验的估计，是实现最佳血糖控制的关键。B

13.4建议有经验的注册营养师在诊断时进行全面的营养教育，并每年进行更新，以评估热量和营养摄取量与体重状况和心血管疾病危险因素之间的关系，并告知宏量营养素的选择。E

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体力活动和锻炼

13.5建议所有患有1型糖尿病的年轻人进行锻炼，目标是每天进行60分钟中度到高强度的有氧运动，每周至少进行3天的剧烈肌肉和骨骼的活动。C

13.6关于运动期间和之后的频繁血糖模式的教育，包括最初的短暂性高血糖随后的低血糖，是必不可少的。家庭还应在运动期间和之后接受关于预防和管理低血糖的教育，包括确保患者在运动前血糖水平为5-13mmol/L和从事活动之前可获得的碳水化合物，根据计划体育活动的类型/强度进行个性化。E

13.7应该对患者进行关于在运动期间、运动后和运动后过夜预防低血糖的策略的教育，这些策略可以包括减少运动前胰岛素剂量（以及如果需要的话，运动后）、增加碳水化合物的摄入量、睡前吃零食、使用动态血糖监测，和/或减少基础胰岛素剂量。C

13.8在运动前、运动中和运动后频繁监测血糖，不论是否使用动态监测血糖，对于预防、检测和治疗运动引起的低血糖和高血糖非常重要。C
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心理社会问题

13.9在诊断时和以后的常规随访治疗时，评估可能影响糖尿病治疗依从性的心理问题和家庭应激，并适时转诊给心理问题专家练，最好是对儿童糖尿病有经验的专家。E

13.10考虑精神健康专业人员作为儿童糖尿病的多学科小组的组成成员。E

13.11鼓励儿童和青少年的家庭参与糖尿病治疗，认识到糖尿病治疗过早转移至儿童可以导致依从性和血糖控制的恶化。A

13.12医务工作者应该考虑询问青少年及其父母关于社会适应性（同伴关系）和学校表现，以确定是否需要进一步的干预。B

13.13一般在7-8岁开始，评估青少年糖尿病的心理和糖尿病相关心理痛苦。B

13.14从12岁开始，或在发育适当的时候，应该有时间自己和医务工作者沟通。E

13.15对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。A

13.16从10到12岁开始筛查患有1型糖尿病的年轻人进食紊乱。糖尿病饮食问题调查修订版（DEPS-R）是一种可靠、有效和简短的筛选工具，用于识别饮食紊乱的行为。

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血糖控制

13.17大多数1型糖尿病儿童和青少年应接受强化胰岛素治疗，或者每日多次注射或胰岛素泵治疗。A

13.18所有患有1型糖尿病的儿童和青少年应该每天多次（每天6~10次）自我监测血糖水平，包括餐前，睡前，以及在特定情况下（如运动，驾驶或低血糖症状），以确保安全。B

13.19对于1型糖尿病的儿童和青少年，无论是使用皮下注射还是胰岛素泵治疗，都应考虑动态血糖监测，作为帮助改善血糖控制的另一种工具。动态血糖监测的好处与坚持使用的依从性有关。B

13.20自动胰岛素输注系统可以改善血糖控制并减少青少年的低血糖，应该在1型糖尿病青少年中考虑使用。B

13.21 1型糖尿病儿童和青少年糖尿病患者，应考虑A1C目标＜7.5%，但应根据患者和家庭的需要和情况进行个体化。E

自身免疫

13.22诊断后如有症状立即评估与1型糖尿病相关的自身免疫性疾病。E
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甲状腺疾病

13.23  1型糖尿病患儿在诊断后立刻考虑检查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。B

13.24  在诊断时,当临床稳定或血糖控制后，测量促甲状腺激素浓度。如果正常，考虑每1~2年复查一次。如果患者出现甲状腺功能异常的症状、甲状腺肿、生长速率异常或罕见血糖变异者，建议更早复查。E

乳糜泻

13.25  1型糖尿病诊断后，通过测量IgA组织转谷氨酰胺酶抗体筛查乳糜泄，如果血清总IgA水平正常，或IgA缺乏，考虑测定IgG组织型谷氨酰胺转移酶或脱酰胺基醇溶蛋白抗体以筛查乳糜泻。B

13.26在糖尿病诊断的2年内重复筛查，5年后再次筛查，考虑在有症状的儿童或乳糜泻一级亲属中进行更频繁的筛查。B

13.27活检确诊的乳糜泄患者，应该进行无麸质饮食，并咨询有治疗糖尿病和乳糜泄经验的营养师。B

心血管危险因素的管理

➤高血压

13.28每次随访应测量血压。如发现儿童有正常高值血压（收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）或高血压（是指收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）应该非同日复测3次血压证实。B

13.29正常高值血压（收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）的起始治疗包括针对控制体重和增加体力活动的饮食干预和运动。如果生活方式干预3～6个月血压不达标，应考虑药物治疗。E

13.30高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）一旦确诊，应在生活方式干预的基础上考虑药物治疗。E

13.31  应考虑ACEI或ARB类药物用于治疗儿童和青少年高血压首选治疗，由于这两种药物潜在的致畸作用，应进行生殖咨询。E

13.32控制目标值是血压持续低于同年龄、性别、身高组的第90百分位数。E

➤血脂异常

13.33所有≥10岁的儿童在诊断糖尿病后，考虑检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。E

13.34如果血脂不正常，每年检测是合理的。如LDL胆固醇在可接受的危险水平（<2.6 mmol/L）内，每3~5年复查血脂谱是合理的。E

13.35如果血脂异常，起始治疗可包括优化血糖控制和使用美国心脏协会2级饮食的医学营养治疗，以将饱和脂肪减少到总卡路里的7％，将膳食胆固醇减少到200mg/天，这是安全的，不会干扰正常的生长和发育。B

13.36  10岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)，或LDL-C ＞130 mg/dL (3.4 mmol/L)且伴一个或多个CVD危险因素，加用他汀类药物是合理的，同时进行生殖咨询和有效避孕。B

13.37治疗目标是LDL-C< 100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E

➤吸烟

13.38在糖尿病起始和随访治疗获取吸烟史，阻止不吸烟的年轻人吸烟，鼓励吸烟者戒烟。A

13.39 不鼓励使用电子香烟。B

微血管并发症

➤肾脏病变

13.40青春期糖尿病或年龄>10岁，且病程超过5年的患儿，应该考虑至少每年筛查白蛋白尿，取随机尿样（早晨取样，以避免运动影响）检测白蛋白/肌酐比值（UACR）。B

13.41当3次尿标本至少2次UACR升高（>30mg/g），应该考虑应用ACEI或ARB治疗，逐渐加量保持血压在年龄适宜的正常范围。通过改善血糖控制和基于年龄的血压控制，应该在6个月的时间间隔内获取尿样。E

➤视网膜病变

13.42儿童青春期开始或≥10岁，一旦1型糖尿病病程3～5年，应该考虑进行首次散瞳后综合性眼检查。B

13.43首次检查后，通常推荐每年进行定期随访。按照眼科专家的建议和风险因素评估，每两年检查一次的检查频率或许是可以接受的。E

➤神经病变

13.44儿童青春期开始或≥10岁，1型糖尿病病程5年，考虑每年一次全面的足部检查。B

2型糖尿病

➤筛查和诊断

13.45有1项或1多项糖尿病危险因素的超重（BMI≥ 85百分位数）或肥胖（BMI≥ 95百分位数）的青春期或≥10岁的儿童和青少年应考虑对糖尿病前期和/或2型糖尿病进行风险筛查。A

13.46如果检测结果正常，则以后至少每3年E重复检测1次，或者如果BMI增加，则更频繁地检测。C

13.47空腹血浆葡萄糖、75gOGTT 2hPG和A1C均可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或糖尿病。B

13.48考虑诊断2型糖尿病的超重/肥胖的儿童和青少年应检测胰腺自身抗体谱，以排除自身免疫性1型糖尿病的可能性。B

治疗

➤生活方式管理

13.49所有患有2型糖尿病的青年及其家庭都应接受针对患有2型糖尿病青年及相应文化能力的全面糖尿病自我管理教育和支持。B

13.50应为超重或肥胖的2型糖尿病青少年及其家属应提供发育和文化适宜的综合生活方式干预，与糖尿病管理相结合，实现超重者减少7-10％的体重。C

13.51鉴于对2型糖尿病儿童和青少年进行长期体重管理的必要性，生活方式干预应基于慢性治疗模式，并在糖尿病照护的背景下提供。E

13.52应鼓励患有糖尿病的青少年与所有儿童一样，每周至少5天参加30-60分钟的中度至剧烈运动（至少每周3天进行力量训练）B，并减少久坐行为。C

13.53像所有儿童一样，2型糖尿病青年的营养应该关注健康饮食模式，强调消耗高营养，高质量的食物，减少高热量，营养不良的食物，特别是含糖饮料。B

➤血糖目标

13.54家庭自我监测血糖方案应个性化，考虑患者的药物治疗。E

13.55  A1C应该每三个月检测一次。E

13.56对于大多数单纯口服药物治疗的2型糖尿病儿童和青少年，合理的A1C目标是<7%。如果可以在没有显著低血糖或治疗的其他副作用的情况下实现更严格的A1C目标（例如<6.5%），则可能适合于某些患者。合适的患者可能包括糖尿病病程较短、β细胞功能障碍程度轻的患者，以及仅用生活方式或二甲双胍治疗体重显著改善的患者。E

13.57胰岛素患者的A1C靶点应个体化，考虑到青年发病的2型糖尿病中低血糖发生率相对较低。E

➤药物治疗

13.58除了生活方式治疗外，在诊断2型糖尿病时开始药物治疗。A

13.59在代谢稳定的患者（A1C <8.5％且无症状），如果肾功能正常，二甲双胍是首选药物。A

13.60无酮症酸中毒的高血糖症（血糖≥13.9 mmol / L，A1C≥8.5％）的青少年如伴多尿、多饮、夜尿和/或体重减轻，应该起始基础胰岛素治疗，同时起始二甲双胍并滴定至最大耐受剂量以实现A1C目标。E

13.61对于酮症/酮症酸中毒患者，应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗，以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒得到解决，应开始二甲双胍，同时继续皮下胰岛素治疗。A

13.62对于出现严重高血糖(血糖≥33.3mmol/L)的个体，考虑评估高血糖高渗非酮症综合征。A

13.63当二甲双胍单药治疗A1C不达标，或二甲双胍禁忌或出现难以耐受的副作用时，应开始基础胰岛素治疗。B

13.64接受基础胰岛素治疗至多1.5U/kg/d的A1C不达标的患者应每天多次注射基础和前期大剂量胰岛素。E

13.65在最初用基础胰岛素和二甲双胍治疗的患者，根据家庭血糖监测如果血糖达标，基础胰岛素可以通过每隔几天将胰岛素剂量减少10-30％，2-6周逐渐停用。A

13.66在研究试验之外不推荐使用未经FDA批准用于2型糖尿病青少年的药物。B

➤代谢手术

13.67代谢外科手术可考虑用于治疗明显肥胖(BMI>35kg/m2)且尽管生活方式和药物干预仍血糖控制不佳和/或严重并发症的2型糖尿病青少年。A

13.68代谢外科手术应仅由经验丰富的外科医生作为组织良好和积极参与的多学科团队来执行，该团队包括外科医生、内分泌学家、营养学家、行为卫生专家和护士。A

糖尿病并发症的预防和管理

➤肾病

13.69每次就诊时应测量血压。A

13.70应优化血压以降低糖尿病肾病风险和/或减缓其进展。A

13.71如果血压超过同年龄、性别和身高的95百分位数，则应更加重视生活方式管理以减轻体重。如果6个月后血压仍保持在第95百分位数以上，应开始抗高血压治疗。C

13.72首选治疗方案包括ACEI或ARB。其他降压药可以根据需要添加。C

13.73蛋白质的摄取量应为每天0.8g/kg的推荐摄入量。E

13.74尿白蛋白/肌酐比值应在诊断时及之后每年检查。尿白蛋白/肌酐比值升高（>30mg/g）应在三次样本中的两次确认。B

13.75在诊断时和之后每年应确定估计的肾小球滤过率。E

13.76在非妊娠糖尿病和高血压患者中，对于尿白蛋白/肌酐比值轻度升高(30-299mg/g)的患者，推荐使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，对于尿白蛋白/肌酐比率>300mg/g肌酐和/或估计肾小球滤过率<60mL/min/1.73m2患者，强烈推荐使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。E

13.77对于肾病患者，持续监测(每年尿白蛋白与肌酐的比例、估计的肾小球滤过率和血清钾)可能有助于评估依从性和检测疾病的进展。E

13.78在病因不明确、尿白蛋白/肌酐比值恶化或肾小球滤过率估计降低的情况下，推荐转诊肾内科。E

➤神经病变

13.79患有2型糖尿病的青年人应在诊断时和之后每年通过足部检查来筛查是否存在神经病变。检查应包括检查、评估足部脉搏、针刺和10g单丝感觉试验、使用128-Hz音叉测试振动感觉和脚踝反射。C

13.80预防应注重实现血糖达标。C

➤视网膜病变

13.81视网膜病变的筛查应在诊断时或诊断后不久进行，并在诊断后每年进行。C

13.82建议优化血糖以降低视网膜病变的风险或减缓其进展。B

13.83如果血糖控制良好且眼部检查正常，可以考虑不频繁检查（每两年一次）。C

➤非酒精性脂肪性肝病

13.84非酒精性脂肪性肝病的评估(通过测量天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶)应在诊断时进行，之后每年进行。B

13.85转氨酶持续升高或恶化应考虑转诊消化内科。B

➤阻塞性睡眠呼吸暂停

13.86每次就诊时应进行睡眠呼吸暂停症状筛查，并转诊给儿科睡眠专家进行评估，如果需要，建议进行多导睡眠图。阻塞性睡眠呼吸暂停应该在确诊时进行治疗。B

➤多囊卵巢综合征

13.87评估患有2型糖尿病的女性青少年多囊卵巢综合征，包括有指征时的实验室检查。B

13.88治疗多囊卵巢综合征的口服避孕药对2型糖尿病女孩没有禁忌。C

13.89二甲双胍除了改变生活方式外，还可能改善2型糖尿病女孩的月经周期和高雄激素血症。E

➤心血管疾病

13.90强调减肥、血脂异常、高血压和血糖异常的强化生活方式干预对预防成年早期显性大血管疾病很重要。E

➤血脂异常

13.91在达到血糖控制后，应进行血脂检测，此后每年进行一次。B

13.92最佳目标是低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇>0.905mmol/L和甘油三酯<1.7mmol/L。E

13.93如果低密度脂蛋白胆固醇超过3.4mmol/L，则应量控制血糖，并应使用美国心脏协会第二步饮食法提供饮食咨询。E

13.94如果低密度脂蛋白胆固醇在饮食干预6个月后仍高于目标，开始使用他汀类药物治疗，目标是低密度脂蛋白<2.6mmol/L。B

13.95如果空腹甘油三酯>4.7mmol/L或非空腹>11.6mmol/L，则优化血糖并开始使用贝特，目标是空腹<4.7mmol/L (以减少胰腺炎的风险)。C

➤心功能检查

13.96对于无症状的2型糖尿病青年，不建议常规用心电图、超声心动图或负荷试验来筛查心脏病。B

社会心理因素

13.97医疗工作者应评估社会环境，包括潜在的粮食不安全、住房稳定和财政障碍，并将该信息应用于治疗决策。E

13.98使用适合患者的标准化和有效的工具来评估患有2型糖尿病的青年人的糖尿病痛苦和心理/行为健康，注意抑郁症和饮食失调的症状，并在有指征时转诊专科治疗。B

13.99在为超重/肥胖和2型糖尿病的青年人选择降糖药物或其他药物时，要考虑服药行为及其对体重的影响。E

13.100从青春期开始，由于这一人群的不良妊娠结局，应将孕前咨询纳入所有有生育潜力的女性的常规糖尿病门诊。A

13.101患者在诊断时应进行吸烟和饮酒筛查，此后应定期进行抽烟和饮酒筛查。C

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从儿科到成人治疗的过渡

13.102青少年过渡到成人期间，在青少年早期到中期开始，至少在过渡前1年做好准备。E

13.103儿科医师和成人健康保健人员应协助青少年和刚成年的患者提供支持和资源。B

13.104如果患者和医务工作者认为合适，应将患有2型糖尿病的青年转给面向成人的糖尿病专家。E

14. 孕期糖尿病管理

孕前咨询

14.1对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。A

14.2应讨论计划生育问题，并处方和使用有效的避孕措施，直到妇女准备怀孕。A

14.3孕前咨询尽可能强调安全严格控制的重要性，以减少先天性异常、子痫前期、巨大儿和其他并发症的风险，理想的A1C达到6.5%。B

孕前治疗

14.4计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病的妇女，应该咨询有关糖尿病视网膜病变发生及进展。孕前糖尿病的妇女应该在怀孕前或怀孕前三个月进行散瞳眼科检查，然后根据视网膜病变的程度和眼科护理人员的建议，每三个月和产后一年对患者进行监测。B

14.5有糖尿病史的妇女最好在包括内分泌学家、产妇-胎儿医学专家、营养学家和糖尿病教育家在内的多学科诊所进行治疗。B

妊娠期血糖目标

14.6在妊娠期糖尿病和孕前糖尿病患者中，推荐空腹和餐后自我监测血糖，以实现血糖控制。一些有糖尿病的女性也应该检测餐前血糖。B

14.7由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常A1C水平。怀孕时A1C的理想目标是<6%（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到<7%。B

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妊娠糖尿病的治疗

14.8生活方式改变是妊娠糖尿病治疗的基础，对许多患者或许是足够的。如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。A

14.9怀孕时首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍和格列本脲不作为一线药物，因为两者都通过胎盘到达胎儿。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。A

14.10二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，应停止使用。A

妊娠期间孕前1型糖尿病和2型糖尿病的治疗

14.11胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物，因为它不会穿过胎盘，而且因为口服药物通常不足以克服2型糖尿病的胰岛素抵抗并且在1型糖尿病中无效。E

14.12患有1型糖尿病或2型糖尿病的妇女应该从怀孕前三个月末至婴儿出生时使用低剂量阿司匹林60-150 mg/d（常规剂量为81mg/d），以降低先兆子痫的风险。A

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妊娠和药物考虑

14.13在妊娠合并糖尿病和慢性高血压的患者中，建议血压目标120-160 / 80-105mmHg，以优化长期的母体健康和减少胎儿生长受损。E

14.14潜在致畸的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）应避免在性活跃且未使用可靠避孕的育龄妇女使用。B

15. 院内糖尿病管理

15.1所有入院糖尿病或高血糖（血糖>7.8）的患者如果入院前3月未检测A1C，行A1C检查。B

15.2胰岛素应该使用经过验证的书面或计算机化程序进行管理，以便根据预定义的方案对血糖波动调整胰岛素剂量。E

15.3在治疗住院糖尿病患者时，考虑在可能的情况下向专门的糖尿病或血糖管理小组咨询。E

15.4持续高血糖患者，血糖高于10 mmol/L，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者和非危重患者血糖控制在7.8–10 mmol/L之间。A

15.5更严格的目标，如6.1-7.8mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到目标。C

15.6基础胰岛素或基础加餐时校正胰岛素方案，是治疗进食较差或不能进食的非危重病人的首选方案。在营养摄入良好的非危重住院病人，基础胰岛素、餐前胰岛素和校正胰岛素方案是首选的治疗方法。A

15.7强烈反对住院患者单一使用滑动刻度胰岛素注射方法。A

15.8每个医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E

15.9当血糖<3.9 mmol/L时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。C

15.10出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。B

ADA的证据分级系统证据水平的定义

A级证据：

●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；
●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
* U+ s' S3 b- T( u9 ~6 [) U

B级证据：

●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。
●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。

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C级证据：

●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。
●有冲突的证据，但大体上支持推荐。

E级证据：
* _. X8 |1 u" x# U

专家共识或临床经验。

注：ADA指南是国际上最具影响力的指南，非常强调个体化治疗，但不宜照搬，中国相关指南应该是我们临床实践的主要参考。

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