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一文理清糖尿病足诊治流程

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发表于 2019-2-22 13:49:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

糖尿病足是导致糖尿病患者致死、致残的主要并发症。我国流行病学统计结果显示,糖尿病足溃疡总截肢率约为 19.03%,其中大截肢和小截肢分别为 2.14% 和 16.88%。

在欧美等国家,糖尿病足治疗由专业足病师联合多学科专家共同参与,而在中国、日本及其他亚洲国家,却没有足病师培养这一专业。

目前中国糖尿病足的诊治工作随机性大,患者分散在内分泌科、骨科、烧伤整形科、血管科,甚至皮肤科等专业,虽然有多学科合作的 MDT 模式,但对病情本身的评估和治疗方法很不统一,造成患者的预后不确定性大。

因此,制定方便、实用的适合中国糖尿病足患者的诊治流程很重要。

糖尿病足 SIANM 系统

糖尿病足 SIANM(System of Infection, Arterial disease,Neuropathy,and Mixed causes,SIANM)系统分为评估和治疗两个部分。

1. SIANM 分类

是根据感染、血管病变、神经病变和混合型这四种病因的存在与否、严重性情况,和诊治过程中的动态变化所提出,并随后进行修定(见表 1)。

表1  糖尿病足 SIANM 分类修正

目前已有的分类系统有近 20 种,如 Wagner 分类系统、Texas 大学创面分类系统和 PEDIS 溃疡分类系统等,各有利弊,且都是静态分析、没有考虑在治疗过程中创面的动态变化。

SIANM 评估法的临床意义是,第一次提出了糖尿病足需要动态评估、相应治疗的概念,尤其是针对混合病因型糖尿病足。

典型病例:

男,64 岁。

主诉:发现血糖高 15 年,左足第 2~4 足趾发黑 1 周。

查体:体温 38.7℃、血压 145/96 mmHg;心肺听诊阴性;左足肿胀畸形,左足第 2~4 足趾发黑;左足背及足底可见明显红肿感染带;足背动脉及胫后动脉波动不可及,双足皮温稍高;触觉、温度觉等感觉减退。

辅助检查:X 线片示左足第 3 趾骨中远节骨质密度减低;血管彩超示双下肢动脉硬化闭塞症;血 Hb 148 g/L、WBC 24.4×109/L、中性粒细胞比例 82.4%、白蛋白含量 33.6 g/L,CRP 254.6 mg/L;下肢血管 CT 成像示左侧胫前动脉见弥漫性重度狭窄、左侧髂外动脉血管硬化、弥漫性中-重度狭窄;左侧踝肱指数(ABI)0.46。

入院诊断:糖尿病足溃疡 SIANM 分类 M 型(I3+A3+N2)。

临床思路分析:

首先处理 I3,因为感染最严重合并全身炎症反应、甚至可能危及生命;

感染控制后,A3 缺血就上升为主要病因,为了最大限度保全肢体、需要下肢血管重建治疗;

感染和下肢缺血都改善后,N3 神经病变就成为了主要病因,此时病人需要的是减压治疗、以促进创面愈合并防止溃疡复发。

2. SIANM 治疗流程

在糖尿病足 SIANM 分类基础上制定的糖尿病足治疗流程(见表 2)。

表2  糖尿病足 SIANM 治疗流程

本课题组共有 1839 例糖尿病足患者采用了该治疗流程,糖尿病病程平均 7~12 年、溃疡病程平均 2 个月左右、溃疡面积 10~20 cm2、ABI 平均为 0.81(其中<0.6,并达到介入标准的有 140 例,占 20.96%)、前足溃疡多见、一半以上为感染创面(以革兰阴性细菌为主)。

该流程的特点有:(1)强调控制感染在糖尿病足治疗中的作用;(2)按照时间顺序,将糖尿病足治疗过程分为三个显著不同的阶段。

糖尿病足 SIANM 系统的作用

实践及研究结果显示,糖尿病足 SIANM 系统,不仅仅是一种诊治流程改进的探索,借此也能取得糖尿病足溃疡愈合时间约 6~8 周、愈合率超过 90%、截肢率仅不足 2% 的有效性。

当然,今后仍然需要获取高质量的临床证据,去进一步验证和说明该系统的优越性和安全性。

总之,糖尿病足 SIANM 系统,不仅具有强烈创新性,是一种针对我国糖尿病足发病特点、如何进行诊治标准化的探索性研究;也具有一定的实用性,有助于各个专业相关临床医生,在错综复杂的糖尿病足患者病情中,快速捋清思路、找到疾病诊断和和治疗的主线,从而提高患者救治率。


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