如何揪出我们身边的“隐形”糖尿病？

欧洲之星

糖尿病的危害在于长期高血糖引起的大血管和微血管并发症，因此早期发现血糖异常并进行干预处理是很有必要的，最早UKPDS研究发现，36%的患者在诊断为2型糖尿病（T2DM）时已伴有微血管病变，加强T2DM控制不仅能够降低新诊断T2DM患者微血管并发症的发生率，还与大血管并发症减少显著相关。

然而，糖尿病患者并不都有“三多一少”的典型症状，因此有不少人血糖升高但不知道，在我国1.14亿的成人糖尿病患者人数中，其中未诊断糖尿病患者6130万人，而糖尿病前期患者人数达4680万人，这些人可以被比喻成“隐形”糖尿病患者。

早期筛查出这些2型糖尿病患者或者前期人群并及时进行干预很有意义，能够延缓2型糖尿病的进展，减少血管并发症，降低2型糖尿病患者的全因死亡率。那么，如何揪出我们身边的“隐形”糖尿病呢？这需要我们加强2型糖尿病的筛查，尤其是基层糖尿病的筛查，因为87%的糖尿病患者就诊于基层医疗机构。

近期发布的《基层2型糖尿病筛查专家共识》中对T2DM的筛查给出了详尽说明，具有实际指导意义，先看一下2型糖尿病筛查流程，见下图。

注：SENSIBLE non-lab指包括蔬菜摄入量、2型糖尿病家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及体质指数等非实验室指标的模型。

图 2型糖尿病筛查流程

哪些高危人群需要进行筛查？

从筛查的角度来说不可能对全人群进行检查，需要缩小筛查范围，没有糖尿病危险因素者每3年筛查1次，有糖尿病危险因素者每年都筛查1次，这些高危人群包括哪些呢？

首先，40岁及以上人群需要定期筛查，此外已成年（＞18岁）但是具有任何1项危险因素者：（1）有糖尿病前期（IGT、IFG或二者共存）史。（2）超重或肥胖（包括中心性肥胖）。（3）静坐生活方式。（4）一级亲属中有T2DM家族史。（5）有GDM或巨大儿（出生体重≥4kg）生产史的女性。（6）高血压或者正在接受降压治疗。（7）血脂异常或正在接受调脂治疗。（8）动脉粥样硬化性心血管疾病患者。（9）有一过性类固醇糖尿病病史者。（10）多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。（11）长期服用抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗及他汀类药物治疗的患者。

两种可选择的评估模式

对于上述高危人群，可以先进行无创的筛查，除了大家熟悉的中国版糖尿病风险评分表（见2013版中国2型糖尿病防治指南）之外（对于评分≥25分者需要进行口服葡萄糖耐量试验，其敏感度和特异度分别为92.3%和35.5%），本次共识还推荐了另外一种非侵袭性的糖尿病风险预测模型，即SENSIBLE non-lab模型。

SENSIBLE non-lab模型中考虑了蔬菜摄入量、T2DM家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及BMI因素，概率阈值为9.8%，敏感度和特异度分别为72.1%和67.3%。可通过网页计算器（https://yunxuan.shinyapps.io/nonlabmodel/）方便地进行T2DM发病概率计算。当预测概率高于阈值时，进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

可选择的筛查手段

对于上面两个评估量表评分或者阈值较高的人糖尿病风险很高，需要进一步行口服葡萄糖耐量试验，同时检查空腹和糖负荷后的血糖数值。评分尚未达到该数值者可以选择尿糖和血糖筛查，尤其是尿糖检测，患者的接受程度较高。

尿糖：尿糖测试具备无创、便捷、无需采血、依从性高的特点，分为定性和定量两种检测方法。空腹尿糖定性筛查T2DM的敏感度较低，但特异度高，另外餐后2小时尿糖也存在一定优势，比如糖负荷后2 h尿糖定量不受干扰物质（抗坏血酸、对乙酰氨基酚等）的影响，阈值为7.5mmol/L，敏感度和特异度可分别达到76.2%和89.4%，因此可以选择检测餐后定量尿糖当尿糖数值大于上述阈值者需要行OGTT。

血糖：除了进行尿糖筛查之外，还可以进行血糖筛查。（1）微创法也就是指血，虽然毛细血管血糖的数值受很多因素干扰，检查结果也不能作为诊断糖尿病的标准，然而毛细血管血糖检测具有简单、方便、微创、受检对象易接受、无需专门技术等优点，并具有与静脉血糖相似的筛查敏感度，可用来筛查糖代谢异常。需要采用符合ISO 15197:2013标准的血糖仪测定指血。空腹毛细血管血糖为5.6mmol/L时，敏感度为84.2%，特异度为79.3%；糖负荷后随机毛细血管血糖为7.8 mmol/L时，敏感度为89.4%，特异度为80.2%；糖负荷后2h毛细血管血糖为9.7mmol/L时，敏感度和特异度均为98%；高于上述阈值者行OGTT检查。（2）实验室血液检测法，主要有FPG和HbA1c。FPG简单方便，是常规体检广泛采用的指标。其诊断T2DM的敏感度为48%-88%，特异度为79%-98%，故有漏诊T2DM的可能，因此结合尿糖等无创法。而HbA1c的标准化检测在我国尚未完全普及，因此目前仅运用于一些研究。（3）OGTT，尽管OGTT耗时、不方便，还需要禁食和摄入可能会引起不适的含糖饮料，且常需重复，但OGTT是公认的诊断糖尿病的“金标准”，通过测定空腹和糖负荷后2h的静脉血糖，能够诊断出90%的糖尿病患者。但是需要注意，对于无创或微创试验阳性者，需以OGTT确诊。此外，对于尿糖定性强阳性，尿糖定量或毛细血管血糖水平过高而不宜行OGTT者，建议由正规医院的专科医师进一步明确诊断。

汗液：通过汗液无创检测疾病是近年来发展起来的新手段。EZSCAN糖尿病风险评估系统是一种基于电化学原理检测汗腺功能的方法。该系统通过检测电流（糖尿病自主神经病变可导致汗腺功能减退，造成汗液离子浓度和电导率降低）来评估糖尿病风险，不同的研究阈值为30%-50%，敏感度为53%-81%。

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总之，糖尿病筛查非常有意义，但目前仍缺乏完美的T2DM筛查方法。OGTT的敏感度和特异度最高，但操作烦琐，依从性较差。采用两步法筛查（见前面的图）策略，既能提高筛查的准确性，也更具有成本效益。