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如何揪出我们身边的“隐形”糖尿病?

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发表于 2019-8-9 21:41:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
糖尿病的危害在于长期高血糖引起的大血管和微血管并发症,因此早期发现血糖异常并进行干预处理是很有必要的,最早UKPDS研究发现,36%的患者在诊断为2型糖尿病(T2DM)时已伴有微血管病变,加强T2DM控制不仅能够降低新诊断T2DM患者微血管并发症的发生率,还与大血管并发症减少显著相关。

然而,糖尿病患者并不都有“三多一少”的典型症状,因此有不少人血糖升高但不知道,在我国1.14亿的成人糖尿病患者人数中,其中未诊断糖尿病患者6130万人,而糖尿病前期患者人数达4680万人,这些人可以被比喻成“隐形”糖尿病患者。

早期筛查出这些2型糖尿病患者或者前期人群并及时进行干预很有意义,能够延缓2型糖尿病的进展,减少血管并发症,降低2型糖尿病患者的全因死亡率。那么,如何揪出我们身边的“隐形”糖尿病呢?这需要我们加强2型糖尿病的筛查,尤其是基层糖尿病的筛查,因为87%的糖尿病患者就诊于基层医疗机构。

近期发布的《基层2型糖尿病筛查专家共识》中对T2DM的筛查给出了详尽说明,具有实际指导意义,先看一下2型糖尿病筛查流程,见下图。


注:SENSIBLE non-lab指包括蔬菜摄入量、2型糖尿病家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及体质指数等非实验室指标的模型。
图 2型糖尿病筛查流程
哪些高危人群需要进行筛查?

从筛查的角度来说不可能对全人群进行检查,需要缩小筛查范围,没有糖尿病危险因素者每3年筛查1次,有糖尿病危险因素者每年都筛查1次,这些高危人群包括哪些呢?

首先,40岁及以上人群需要定期筛查,此外已成年(>18岁)但是具有任何1项危险因素者:(1)有糖尿病前期(IGT、IFG或二者共存)史。(2)超重或肥胖(包括中心性肥胖)。(3)静坐生活方式。(4)一级亲属中有T2DM家族史。(5)有GDM或巨大儿(出生体重≥4kg)生产史的女性。(6)高血压或者正在接受降压治疗。(7)血脂异常或正在接受调脂治疗。(8)动脉粥样硬化性心血管疾病患者。(9)有一过性类固醇糖尿病病史者。(10)多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征等)。(11)长期服用抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗及他汀类药物治疗的患者。
两种可选择的评估模式

对于上述高危人群,可以先进行无创的筛查,除了大家熟悉的中国版糖尿病风险评分表(见2013版中国2型糖尿病防治指南)之外(对于评分≥25分者需要进行口服葡萄糖耐量试验,其敏感度和特异度分别为92.3%和35.5%),本次共识还推荐了另外一种非侵袭性的糖尿病风险预测模型,即SENSIBLE non-lab模型。

SENSIBLE non-lab模型中考虑了蔬菜摄入量、T2DM家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及BMI因素,概率阈值为9.8%,敏感度和特异度分别为72.1%和67.3%。可通过网页计算器(https://yunxuan.shinyapps.io/nonlabmodel/)方便地进行T2DM发病概率计算。当预测概率高于阈值时,进一步行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。
可选择的筛查手段

对于上面两个评估量表评分或者阈值较高的人糖尿病风险很高,需要进一步行口服葡萄糖耐量试验,同时检查空腹和糖负荷后的血糖数值。评分尚未达到该数值者可以选择尿糖和血糖筛查,尤其是尿糖检测,患者的接受程度较高。

尿糖:尿糖测试具备无创、便捷、无需采血、依从性高的特点,分为定性和定量两种检测方法。空腹尿糖定性筛查T2DM的敏感度较低,但特异度高,另外餐后2小时尿糖也存在一定优势,比如糖负荷后2 h尿糖定量不受干扰物质(抗坏血酸、对乙酰氨基酚等)的影响,阈值为7.5mmol/L,敏感度和特异度可分别达到76.2%和89.4%,因此可以选择检测餐后定量尿糖当尿糖数值大于上述阈值者需要行OGTT。

血糖:除了进行尿糖筛查之外,还可以进行血糖筛查。(1)微创法也就是指血,虽然毛细血管血糖的数值受很多因素干扰,检查结果也不能作为诊断糖尿病的标准,然而毛细血管血糖检测具有简单、方便、微创、受检对象易接受、无需专门技术等优点,并具有与静脉血糖相似的筛查敏感度,可用来筛查糖代谢异常。需要采用符合ISO 15197:2013标准的血糖仪测定指血。空腹毛细血管血糖为5.6mmol/L时,敏感度为84.2%,特异度为79.3%;糖负荷后随机毛细血管血糖为7.8 mmol/L时,敏感度为89.4%,特异度为80.2%;糖负荷后2h毛细血管血糖为9.7mmol/L时,敏感度和特异度均为98%;高于上述阈值者行OGTT检查。(2)实验室血液检测法,主要有FPG和HbA1c。FPG简单方便,是常规体检广泛采用的指标。其诊断T2DM的敏感度为48%-88%,特异度为79%-98%,故有漏诊T2DM的可能,因此结合尿糖等无创法。而HbA1c的标准化检测在我国尚未完全普及,因此目前仅运用于一些研究。(3)OGTT,尽管OGTT耗时、不方便,还需要禁食和摄入可能会引起不适的含糖饮料,且常需重复,但OGTT是公认的诊断糖尿病的“金标准”,通过测定空腹和糖负荷后2h的静脉血糖,能够诊断出90%的糖尿病患者。但是需要注意,对于无创或微创试验阳性者,需以OGTT确诊。此外,对于尿糖定性强阳性,尿糖定量或毛细血管血糖水平过高而不宜行OGTT者,建议由正规医院的专科医师进一步明确诊断。

汗液:通过汗液无创检测疾病是近年来发展起来的新手段。EZSCAN糖尿病风险评估系统是一种基于电化学原理检测汗腺功能的方法。该系统通过检测电流(糖尿病自主神经病变可导致汗腺功能减退,造成汗液离子浓度和电导率降低)来评估糖尿病风险,不同的研究阈值为30%-50%,敏感度为53%-81%。

总之,糖尿病筛查非常有意义,但目前仍缺乏完美的T2DM筛查方法。OGTT的敏感度和特异度最高,但操作烦琐,依从性较差。采用两步法筛查(见前面的图)策略,既能提高筛查的准确性,也更具有成本效益。

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