【临床笔记】类固醇糖尿病

shimianqi

日常生活中，有些人，特别是某些风湿病患者需要长期服用糖皮质激素，激素在一定程度上可能会加速糖尿病的发生和发展，造成激素性糖尿病，临床上，我们称其为类固醇糖尿病。据统计，使用激素患者中类固醇糖尿病的发生率为10%-40%，其发病过程与2型糖尿病类似，均经过胰岛素抵抗——胰岛细胞功能受损——糖耐量受损/糖尿病。类固醇糖尿病虽不如1、2型糖尿病多见，但了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、安全运用糖皮质激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意义。
　　
　　一、类固醇糖尿病具有自身的一些临床特点：
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" b) x" g/ W0 u2 g- p3 X& A　　（1）病情发展快，但有可逆性：激素诱发糖尿病的时间不定，平均为6个星期。激素引起的高血糖多在停药后48小时明显减弱甚至消失。
　　
$ u% l5 y1 @3 w　　（2）在每日1次给药的模式下，血糖增高以餐后增高为主，而空腹血糖多正常或轻微增高。因此早期诊断需测餐后血糖。
　　
0 x( s7 V- _9 z" b- E　　（3）病情相对较轻，很多患者并没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查才得以发现，并发酮症酸中毒的比例低。
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/ k4 b7 d  p! f* O2 e! J' {　　二、诊断
　　
3 P  O# x" l% g) X$ y6 g　　对于既往无糖尿病史，在运用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇糖尿病。
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　　三、治疗
　　
$ `5 |9 y# [( C. P" t5 b" o　　（1）严格掌握激素适应症，加强血糖监测：首先，选择糖皮质激素治疗时要充分考虑患者的风险/利益比值，严格掌握适应症和禁忌症，合理选择激素的种类和给药方式。对于老年、肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，在治疗后需要加强血糖监测。糖化血红蛋白能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，能够更加准确地监测使用激素后血糖的变化。
　　
　　（2）非药物干预：一旦类固醇糖尿病诊断明确，首先应该根据原发病的需要，考虑糖皮质激素能否停用或者减量。已有大量的资料显示，随着皮质激素的减量或停药，患者的胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失；而当原发病需要足够量的激素进行治疗时，则应该综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症。与1型、2型糖尿病一样，饮食和运动仍旧是类固醇糖尿病降糖治疗的基石，应该合理运用于所有患者，但要注意评价患者的原发病是否能够接受运动疗法。
　　
$ n" \+ q4 o9 F# p4 t1 }" g/ o　　（3）药物干预：单纯饮食合并运动治疗效果不理想，血糖常超过10mmol/L时，应考虑开始药物干预。胰岛素是不适合用口服降糖药控制血糖的首选治疗方式。具体方案与常见2型糖尿病治疗基本相同。口服降糖药需根据病情、肝肾功能、胰岛素抵抗情况合理选用。
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　　（4）血糖控制目标：如果患者需要长期服用糖皮质激素，则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者。即：空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2h血糖<10mmol/L,睡前血糖<7.8mmol/L。同时应予以糖尿病的全方位管理，如加强教育与自我血糖监测，重视血压、血脂达标等。短期使用时，目标可适当放宽。为了避免高血糖引发的一些并发症，应该综合运用多种手段，力争将血糖控制在11.1mmol/L以下。
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　　总之，在需要长期、大剂量应用糖皮质激素的患者应该定期监测血糖，尤其注意餐后血糖的变化，警惕随时可能出现的类固醇糖尿病。