如何用好胰岛素泵

sunsimiao · 发表于 2015-8-18 19:01:50

我是内分泌科专科医生，在临床工作中应用胰岛素泵将近10年。经过这些年的工作积累，我感觉只要胰岛素泵质量过关并使用得当，病人也能认真配合的话，血糖都能得到平稳的控制。我来到这个论坛也是听我的一个胰岛素泵病人介绍，他说这个论坛里有很多像他一样的糖尿病患者希望得到帮助。最近在这个论坛里转了转发现确实如他所说。所以我打算开这个贴从医生角度给大家讲讲应用胰岛素泵的知识。

不过因为我工作很忙，可能没有固定的时间来这里与大家交流，只能抽空来，而且每次可能也只能讲一小部分内容。整个讲座可能需要时间会比较长，也不会像教科书那样系统，请大家原谅。但是如果大家跟着读下来，应该会有收获的。

郑重申明：在我的讲课内容中可能会以某些品牌的胰岛素泵或某些药厂的胰岛素来做举例说明。这只是由于我所在的医院，设备科采购的是这个品牌的胰岛素泵，药剂科采购的是这些药厂的胰岛素，我接触得多，比较熟悉，其他厂家我不熟悉。但我在这里开讲与任何胰岛素泵的生产厂家或胰岛素的制药企业都毫无关系，我评价胰岛素或胰岛素泵也只是从疗效性能方面进行客观评价，没有向大家推销之意。希望大家理解。

明天还要上班，今天先来个开场白，下次正式开讲。

sunsimiao · 发表于 2015-8-18 19:03:13

首先，我们先来了解一些胰岛素泵的工作原理，这部分内容虽然有些枯燥，但对以后理解调泵的方法有帮助，我尽可能讲得浅显易懂些。

胰岛素泵，说简单点，就是一种用来向人体注射胰岛素的装置。那么同样是注射胰岛素，胰岛素泵与过去一天打几针胰岛素的传统方法究竟有什么本质的不同呢？胰岛素泵究竟好在哪里呢？归纳成一句话：

胰岛素泵能最大程度地模仿正常人体分泌胰岛素的方式。

正常人体又是怎么分泌胰岛素的呢？正常人每天分泌的胰岛素分为两部分。一部分叫基础胰岛素，另一部分叫餐时胰岛素。

今天我们先把基础胰岛素搞清楚。

基础胰岛素，就是在不吃饭也不运动的情况下，人体为了维持正常血糖而分泌的胰岛素，也就是胰岛素泵中设定的基础率。

有不少病人以为不吃饭血糖就不会高，不知道不吃饭的时候人体也是需要少量胰岛素来控制血糖的。我想在这个论坛里大家都有切身体会，应该不会有这样的误解了。

正常人在一天中不同的时段对基础胰岛素的需要量是不同的。这是因为人体除了分泌胰岛素（有降低血糖的作用）外，还要分泌很多其它的激素（有升高血糖的作用），而且一天中不同的时段，那些升血糖激素的分泌量是有变化的。所以一天中不同的时段，人体要分泌不同量的基础胰岛素来对抗升血糖激素的作用。例如夜间升血糖激素的分泌量少，基础胰岛素的分泌量也少；凌晨升血糖激素的分泌量大，基础胰岛素的分泌量也大。

现在的胰岛素泵可以根据需要每半个小时设定不同的基础率，这就是最大程度地模仿人体基础胰岛素的分泌。

还有一点非常重要，那就是，基础胰岛素是在不吃饭也不运动的情况下的胰岛素需要量。换个角度说，如果你用的胰岛素泵的基础率设定达到了最理想的状态，也就是达到了你的身体真正的基础胰岛素的需要量，那么你哪怕一天不吃饭不活动，就躺在床上睡懒觉，你的血糖也应该是平稳的。

当然，睡懒觉是不提倡的。在实际生活中更多的可能是，你有事误了饭点，晚了两小时吃饭；或者你要做个手术，手术前需要禁食一段时间，但你的血糖仍然是平稳的。

这就是胰岛素泵基础率应用的完美境界。不过要摸索出这样一个基础率是有难度的，颇费一番功夫的。能不能达到这种完美境界，取决于所用的胰岛素种类、胰岛素泵的精确程度、病人的配合程度等多方面的因素。

具体如何做以后再讲。今天先告诉大家完美境界是什么样的，这就是我们应用胰岛素泵的努力方向，即使不能完全达到，也应该尽可能接近。

基础胰岛素就讲这些。下次我们讲餐时胰岛素。

调好了基础胰岛素，就该考虑吃饭的问题了。

正常人体进餐时会有餐时胰岛素分泌到血液中控制血糖。餐时胰岛素的分泌分两个阶段。

第一阶段，又叫快速分泌相，在血糖升高的5分钟内就出现。这个阶段分泌的胰岛素是事先合成并储存在身体里的胰岛素。相当于已经生产好的产品存在仓库里，需要的时候先把仓库里的产品拿出来用。所以这一阶段胰岛素分泌速度非常快。

第二阶段，在血糖升高的15分钟后出现。这个阶段分泌的胰岛素是身体里一边合成一边分泌的，相当于生产线上一边制造产品，一边拿这些产品去用。第二阶段可以持续较长时间，可以保证身体对胰岛素的长时间的需求。

正常人体的胰岛素分泌得快，清除得也快。血中胰岛素的半衰期只有5分钟左右。这样快速的分泌和快速的清除，就能保证人体迅速地控制高血糖，又不至于出现低血糖。

正常人餐时胰岛素分泌的两个阶段，看起来很像胰岛素泵餐时大剂量中的常规波和方波。但这只是看起来像，实际上有很大差异。

常规波虽然也是进餐前一次性打到人体内的，但它是打在皮下，而不是打在血液里。从皮下吸收到血液里要有一个过程，作用高峰会有个延迟。所以即使用目前吸收最快的速效胰岛素打常规波，也只能起到部分第一阶段分泌的作用。由于常规波作用高峰有个延迟，所以常规波能兼顾部分第二阶段分泌的作用。但常规波的作用时间毕竟是有限的，所以胰岛素泵的餐时大剂量设计了方波（让胰岛素的注射持续一段时间）来延长餐时大剂量的作用时间。

了解了这些知识就能明白，并不是每顿饭都需要用到方波的，多数情况下常规波可能就够了。什么情况下需要用到双波（常规波加方波）呢？一方面取决于进餐持续的时间。如果是参加宴会，边聊边吃，吃两个小时，那就需要双波了。另一方面取决于你这顿饭的饮食结构。如果这顿饭以高蛋白、高脂肪的食物为主，说得白一点，就是荤菜多、油水多，那么由于这样的食物消化吸收比较慢，持续时间长，所以餐后高血糖持续的时间也会比较长。这种情况下加用方波能更好地控制餐后4-6小时的血糖。

从理论上讲，如果你的胰岛素泵基础率真正反映了你身体的基础胰岛素的需要量，同时现在你又搞清楚了什么样的食物需要什么样的餐时大剂量，那么你的生活就可以有些自由度了。进餐的时间可以适当的自由变化，早吃饭早打大剂量，晚吃饭晚打大剂量；进餐的种类也可以适当的自由变化，什么样的食物打什么样的餐时大剂量。这就是餐时大剂量应用的完美境界了。

然而，要达到餐时大剂量应用的完美境界，比达到基础率应用的完美境界难度更大。因为中国的饮食文化实在太发达了。食物种类琳琅满目，烹饪方法千变万化，可想而知对餐后血糖造成的影响也是难以预料的。所以糖尿病患者即使用了胰岛素泵，要能达到像正常人那样完全随心所欲地饮食，也是不太现实的。

不过先别灰心，还是有一定的规律可以遵循的。正常人一日三餐，目的是为了从食物中获取维持人体正常生理机能的能量和营养物质。每个人对这些能量和营养物质都有一个相对固定的生理需要量，量不足会产生疾病，超量了也会产生疾病。所以每个人（包括正常人和糖尿病患者）的饮食其实都必须以生理需要量为标准。在这个标准之内，各种食物按照它的能量和营养物质的含量可以进行等量交换。这样既保证食物种类的多样性，又保证能量和营养物质均衡适度。当然，每个人对食物的消化吸收能力是有差异的，饮食习惯和生理需要量也是有差异的。如何按照生理需要量安排饮食，是需要根据每个病人的具体情况来定的，这以后再详细讲。

刚才我提到餐时大剂量的完美境界，进餐时间和进餐种类的自由变化。其实这种自由变化也是在一定限度内的，也要符合生理需要才行。哪怕正常人经常不准时吃饭或暴饮暴食或零食不断，对健康也是不利，时间久了也会得病的。

在以生理需要量为标准的饮食基础上，我们再来确定餐时大剂量就比较可行了。不过，具体餐时胰岛素大剂量怎么用还是有难度的，需要在医生指导下反复摸索的。我在后面具体讲如何调整胰岛素泵的内容时还要仔细讲。

了解了胰岛素泵的工作原理，接下来就讲一下哪些病人需要使用胰岛素泵。

既然胰岛素泵是用来向人体注射胰岛素的装置，那么理论上讲，只要是胰岛素分泌功能减退的、需要打胰岛素针来控制血糖的病人，都可以使用胰岛素泵。然而，毕竟胰岛素泵目前没有纳入医保报销范围，价格比较昂贵，操作也有一定的复杂性，所以并不是所有糖尿病病人都非用不可，但是有一类病人是强烈推荐使用的，那就是脆性糖尿病患者。

什么是脆性糖尿病呢？脆性糖尿病大多是1型糖尿病发展而来，也有少数其他类型的糖尿病。这些病人的胰岛素分泌功能几乎完全丧失。临床上表现为：保持比较固定的进食量和运动量且胰岛素用量和注射方法不变的情况下，血糖波动幅度很大，波动于高血糖和低血糖之间。易发生酮症。有不能预期的低血糖发作，且低血糖时常常没有主观感觉，低血糖程度也较严重。这些患者的胰岛素剂量也很难调整，常常是增加一个单位就发生低血糖，减少一个单位又发生高血糖。

脆性糖尿病对患者有什么危害呢？由于脆性糖尿病的血糖波动于高血糖和低血糖之间，就会同时有高血糖和低血糖的危害。

高血糖的危害，众所周知，会产生急性并发症——糖尿病性酮症酸中毒，严重的会昏迷，甚至危及生命；也会产生慢性并发症——糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，严重的导致肾功能衰竭、失明等。

低血糖的危害，可能很多病人就不太了解了。很多病人认为低血糖只要吃点东西就会好，不要紧，所以怕高不怕低。而且脆性糖尿病患者低血糖发生时常常没有饥饿、心慌、冷汗等主观感觉，病人觉得不痛不痒无所谓，这叫无知觉低血糖。其实这种无知觉低血糖比高血糖更危险。无知觉低血糖表明患者经常处于低血糖状态下，机体已经适应了低血糖，不再产生饥饿、心慌、冷汗等主观感觉了。这样一来轻度的低血糖就不能被感知，得不到及时纠正，常发展成严重低血糖甚至导致精神失常、癫痫样发作、意识模糊、昏迷等才被发现。而且长期反复严重的低血糖可以导致中枢神经系统不可逆的损害。低血糖昏迷时间过久未得到纠正的患者可能成为植物人甚至死亡。

正因为脆性糖尿病对患者的生命健康有严重的危害，这类病人在目前的医疗技术条件下只有应用胰岛素泵才能改善血糖控制水平，预防并发症，提高生活质量。

对于其他胰岛素分泌功能还没有衰退到如此严重程度的病人，是否用泵就要根据各自的经济能力、对糖尿病的控制目标和对生活质量的要求来综合权衡了。

了解了胰岛素泵的工作原理和适用的人群，接下来可能就有病人要问，买什么样的胰岛素泵好呢？今天我们就来简单讲讲这个问题。

其实，这个问题没有正确答案。就好比如果你问人：手机买哪一款好呢？十个人恐怕会给你十个答案。道理是一样的。就胰岛素泵而言，没有哪位医生、或哪位患者、或哪位客服有可能把市场上所有品牌的所有型号的胰岛素泵拿去亲身体验一下，而且体验个十年，来比较这些泵的疗效、性能和使用寿命，最后给你个正确答案。虽然泵友们可以在这个论坛里分享用泵的经验和体会，但由于每个人的情况不同，适合他的泵不一定适合你。

我在工作中接触到的胰岛素泵的品牌也只有4家。其中两家病例数极少，我也不能以偏盖全地妄下结论。所以为了回答这个问题，又为了避免推销之嫌，我仅就胰岛素泵性能要求的关键点谈谈我的体会，给大家一些参考，让大家了解一下胰岛素泵需要达到什么样的性能能够控制好脆性糖尿病。

用好胰岛素泵，基础率是关键。在基础率方面，需要满足两点：1. 基础率的最小时间步长需要达到0.5小时，2. 基础率的最小剂量步长需要达到0.05单位/小时。也就是说，基础率可以每半小时使用不同的基础率输注，一天最多可有48段基础率；基础率的剂量调整可以每小时增减0.05单位。临时基础率也需要达到这样的精度。

如果达不到这样的性能，脆性糖尿病患者血糖控制的平稳程度可能要打折扣，或者患者的生活自由度可能要打折扣。这就是我在前面的帖子里提到的，影响脆性糖尿病血糖控制平稳程度的因素之一——胰岛素泵的性能因素。在这两点性能中，第二点至关重要，我的脆性糖尿病病人，基本都需要用到最小剂量步长0.05单位/小时。第一点如果实在达不到，可能影响面小些，我的脆性糖尿病病人中，少数需要用到最小时间步长0.5小时。

在餐时大剂量方面，最小剂量调整精度要达到0.1单位，这在大多数泵应该都能达到了。大剂量模式方面，有常规波和方波更好，进餐自由度可以更高些。如果没有方波，只要临时基础率达到了上述的基础率精度，可以用临时基础率代替方波，只是换算和操作麻烦点。

至于胰岛素泵的其他性能，我个人认为属于锦上添花，而非雪中送炭。我就不在这里详细讲了，大家需要的话，各厂家的客服一定会向你娓娓道来如数家珍的。

上面所说的这些对还在考虑买泵的病友可能有些帮助。已经买泵的病友，如果你的泵没有达到上述性能也先不要气馁，我们至少可以尽最大努力，把你现有的泵的最佳疗效发挥出来。

还有一个关键却几乎让所有的人都很茫然的方面，那就是各款胰岛素泵的质量和使用寿命是否达到了各厂家所宣传的水平。遗憾的是这不是医生和病人有能力判断的，这应该由各生产厂家和相关质监部门把关的。这是影响脆性糖尿病血糖控制平稳的另一重要因素——胰岛素泵的质量因素。

最后，再给大家一些理性的建议。没有免费的午餐，天上掉馅饼的概率是极小的。多数情况下总是符合两条原则：1. 一分价钱一分货；2. 性能越好功能越多价格越贵。所以大家要根据自己的情况慎重选择。

买好了泵，接下来就该看看泵里面该装什么样的胰岛素了。

前面曾经讲过，正常人体的胰岛素是快速分泌和快速清除的，这样能保证人体迅速地控制高血糖，又不至于出现低血糖（见19楼）。所以用在胰岛素泵里的胰岛素，作用特性越接近这种人体胰岛素快速分泌和快速清除特点，控制血糖的效果就越好。也就是说胰岛素泵所用的胰岛素最好是起效快，作用高峰来得早，又持续时间短，迅速失效的。

现在市场上用于胰岛素泵的胰岛素主要有两种剂型：短效胰岛素和速效胰岛素。

短效胰岛素，包括诺和灵R和优泌林R，它们的作用特点是：皮下注射后大约30分钟起效，作用高峰约2-4小时，作用持续时间约6-8小时。

速效胰岛素，包括诺和锐和优泌乐，它们的作用特点是：皮下注射后大约15分钟起效，作用高峰约30-45分钟，持续时间约2-4小时。

很显然，速效胰岛素的作用特性更接近正常人体胰岛素的快速分泌和快速清除的特点，属于起效快，作用高峰早，持续时间短的。

而短效胰岛素，起效慢，作用高峰晚，持续时间长。起效慢，问题还不是太大，无非提早些打餐时大剂量就是了。但作用高峰晚（约2-4小时），这是问题的关键了。

控制餐后血糖主要依靠胰岛素的作用高峰。短效胰岛素的作用高峰注射后2小时才出现，对脆性糖尿病患者，就常常无法控制餐后1小时血糖，常出现餐后1小时明显的高血糖。同时，短效胰岛素的作用高峰要延续至注射后4小时，也就是要延续至下一餐餐前。此时吃进去的食物已经被消化吸收得差不多了，血糖已经降下来了，肚子已经开始有点饿了，但胰岛素却仍处于作用高峰，这就常常导致下一餐餐前出现低血糖。这样的血糖忽高忽低的波动在用短效胰岛素进行胰岛素泵治疗的脆性糖尿病患者中还是有普遍性的，其中一部分原因就是短效胰岛素的作用特性造成的。

所以，对于戴泵的脆性糖尿病患者来说，能应用速效胰岛素的，尽量应用速效胰岛素，能使血糖控制更加平稳。如果只能用短效胰岛素的话，血糖控制的平稳程度会打折扣，或者患者的生活自由度会打折扣。这是影响脆性糖尿病胰岛素泵治疗效果的又一重要因素——胰岛素的剂型因素。

我之所以在这里例举进口胰岛素，因为在我所在的医院只接触到这些品牌的胰岛素。国产胰岛素，我没有接触过，不是太了解。根据应用口服降糖药的经验，除了极少数国产药物能与进口药物相媲美，大多数国产药物的疗效约为相同成分进口药物的1/2-2/3。不是我要诋毁国产药物，是国内制药企业不争气实在让医生很无奈。所以我应用进口胰岛素的经验不一定适用于国产胰岛素。如果要用国产胰岛素调胰岛素泵，我会努力试试，但结果怎样，我确实心里没底，可能需要很长一段时间的摸索实践。

买好了泵，装好了胰岛素，接下来就要进入实战阶段——调整血糖了。但是，先别急。知己知彼才能百战百胜，所以先要来了解一下影响脆性糖尿病血糖稳定的各种因素。

不少脆性糖尿病患者都说，血糖很脆，波动很大，毫无规律，甚至他们的经治医生也这么认为。其实，血糖的变化都是有规律的。只是这些患者和他们的医生都还没有发现和掌握这个规律。所以，胰岛素泵的调整过程，并不仅仅是剂量的调整。更重要的，是帮助病人发现血糖变化的规律，也就是发现影响病人自身血糖稳定的各种因素，并努力预防或控制这些因素。

我治疗的脆性糖尿病患者，一般在初次就诊时也都是很茫然，甚至很沮丧的，觉得血糖没规律。但跟着我调整几个月，血糖调整稳定后，再来就诊时，他们自己也会指着血糖记录告诉我：这点血糖高了是什么什么因素，那点血糖低了是什么什么因素，后来避免了那些因素，血糖就好了。这说明，他们在胰岛素泵调整过程中，学会了掌握自身血糖变化的规律。

那么哪些因素会引起血糖的波动呢？

1 饮食

饮食量和饮食结构都会影响血糖。

饮食量是指同一类食物，多吃肯定比少吃引起的血糖高。例如，吃二两米饭总比吃一两米饭血糖要高。

饮食结构是指不同种类食物的搭配比例。正常人不会只吃米面等主食（主要含碳水化合物），还会吃鸡鸭鱼肉（主要含蛋白质和脂肪）和各类蔬菜水果（主要提供纤维素、维生素、微量元素等）。在饮食的总能量相同的情况下，碳水化合物比例越高，血糖升高越快，持续时间越短；蛋白质和脂肪比例越高，血糖升高越慢，持续时间越长。

2 运动

运动可以消耗能量、增加身体对胰岛素的敏感性。所以一般来说，增加运动能降低血糖。

但是，过于剧烈的运动，或产生显著疲劳感的运动，可能会引起身体的应激反应，导致很多升糖激素的分泌，反而会升高血糖。

3 睡眠

良好的睡眠质量有助血糖平稳。失眠往往引起夜间和空腹血糖上升。

改变作息规律也会引起血糖波动。例如，一贯23点睡觉的患者提早到21点睡觉，夜间和空腹血糖会升高。又如，一贯8点起床的患者提早到6点起床，会出现空腹或上午低血糖。

4 情绪

紧张、焦虑、激动、害怕等情绪都会升高血糖。一些患者在工作、生活中遇到不愉快不顺心的事，或和别人发生争执，就会造成这天血糖升高。

5 气温

夏季气温高，血糖相对较低。冬季气温低，血糖相对较高。但每个人对气温的敏感性有差异，还要针对每个人的情况具体分析。

6 月经期

女性糖尿病患者在月经期会有血糖升高，具体升高的时间每个人会有差异。

7 注射部位与持续时间

注射部位如果有炎症反应，或因反复注射同一部位皮下已经产生了硬结，会影响胰岛素的吸收，血糖会升高。所以要尽量选择皮肤比较健康、皮下没有硬结的部位注射。

更换新的注射部位后，一般前三天胰岛素吸收比较好，血糖较理想。第四天后，胰岛素吸收效率就下降了，血糖就会慢慢升高。所以通常三天要更换一次注射部位，并与上一次的注射部位要间隔2厘米的距离。

8 疾病或手术

疾病或手术会引起身体的应激反应，升糖激素分泌增加，血糖升高。

以上是我在工作中总结的影响血糖稳定的因素，也许还有其它我没有遇到过的影响因素，有待进一步的工作积累。

这些影响因素对每个病人的影响程度是有差异的，需要在每个病人的胰岛素泵调整过程中具体情况具体分析。

至于有些患者安装储药器时漏进空气或管路频繁堵管等引起血糖波动，我把这些都归于胰岛素泵的使用不当，是非正常状态的，应当避免的，与血糖脆不脆无关。如果有这些情况发生，希望患者能与客服详尽地沟通交流，学会胰岛素泵的正确操作方法，保证胰岛素泵的正确使用。

在胰岛素泵的调整过程中，难免有低血糖和高血糖发生。所以在正式调泵以前，大家还需要学会低血糖和高血糖的应急处理。这也是对每个初次来我这里就诊的戴泵病人，我都要教给他们的内容。等到泵调好了，这样的应急处理次数会减少很多。

先讲一下低血糖的处理。前面在回复中提过，但我觉得还是有必要在这里详细讲一下。

血糖低于4 mmol/L就是低血糖，血糖低于3 mmol/L就是比较严重的低血糖。

任何时间当你怀疑自己发生低血糖，都尽量先测一下指尖血糖，再吃东西。如果血糖低于3 mmol/L，必须进食甜饮料、或糖果等升血糖速度快的食物，使身体快速脱离低血糖状态；如果血糖在3-4 mmol/L之间，可以进食甜饮料或糖果，也可以进食饼干、面包等含淀粉为主的食物，这些食物经过身体消化吸收可以转化为血糖，升糖速度比甜饮料或糖果稍慢。进食后15分钟测血糖，看低血糖是否纠正。如果还是低血糖，就再进食，15分钟后再测血糖。如此反复，直至血糖纠正为止，最好血糖纠正到5 mmol/L以上，比较安全。

如果餐前发生低血糖，应先纠正了低血糖后，再注射餐时大剂量。血糖纠正到5 mmol/L以上，再按照平时的剂量注射餐时大剂量并进餐。

如果发生了严重的低血糖，如引起意识模糊，无法自主进食，或者昏迷等情况，尽快送医院急救。

接下来再讲一下高血糖的处理，也就是回答曾有网友提出的，高血糖如何注射补充大剂量的问题。

高血糖的处理更复杂。

首先，大家需要知道多高的血糖需要处理。我建议血糖高于15 mmol/L再处理。轻度高血糖（10-15 mmol/L）不需要处理，否则容易矫枉过正，发生低血糖。

其次，大家需要知道目标血糖应定在多少。我建议目标血糖为8 mmol/L。不要把目标血糖定在正常人的血糖范围，不要想一步到位，那样容易发生低血糖，反而会欲速不达。调整的初始阶段，要把目标血糖定得高一些，等血糖调整稳定后，再把目标血糖降下来。

第三，计算胰岛素敏感系数：
胰岛素敏感系数 = 100 / 每日胰岛素最佳用量
但是，由于胰岛素泵还没有调整到位，还不知道每日胰岛素最佳用量，只能从病人现在的实际每日胰岛素用量来推测。如果你有频繁的低血糖发生，那么推测你每日胰岛素用量过多，所以推测你的
每日胰岛素最佳用量 = 实际每日胰岛素用量×0.8

例：病人实际每日胰岛素用量为40U，但经常发生低血糖，那么
每日胰岛素最佳用量 = 40 × 0.8 = 32U
胰岛素敏感系数 = 100 / 32 = 3.1

如果你的胰岛素泵有大剂量向导功能，那么做完上面三步，可以应用大剂量向导来辅助你注射补充大剂量。如果你的胰岛素泵没有这一功能，我们接着往下做。

第四，计算补充大剂量：
补充大剂量 = ( 实测血糖 – 目标血糖) / 胰岛素敏感系数
别急，这还不是你要注射的补充大剂量。

继续上例：病人现在的实测血糖是18 mmol/L，那么
补充大剂量 = ( 18 – 8 ) / 3.1 = 3.2 U

第五，计算体内残存活性胰岛素量：
主要是计算最后一次餐时大剂量产生的残存活性胰岛素量。大家参照下表，根据距离最后一次注射餐时大剂量的时间和所用胰岛素的剂型来计算。

  距离最后一次                               胰岛素剂型
餐时大剂量的时间             速效胰岛素                短效胰岛素
1小时             最后一次餐时大剂量×0.6       最后一次餐时大剂量×0.8
2小时             最后一次餐时大剂量×0.4       最后一次餐时大剂量×0.6
3小时             最后一次餐时大剂量×0.2       最后一次餐时大剂量×0.4
4小时             最后一次餐时大剂量×0.1       最后一次餐时大剂量×0.2
5小时             -------------------------       最后一次餐时大剂量×0.1

表中的数据非精确数据，但能提供有实用价值的参考，避免病人补充大剂量注射过量。

继续上例：病人最后一次餐时大剂量为6U（常规波），注射的时间是中午12点，现在是下午15点，已经过去3小时，病人用的是速效胰岛素，那么
残存活性胰岛素量 = 6 × 0.2 = 1.2U

第六，计算矫正补充大剂量：
矫正补充大剂量 = 补充大剂量– 残存活性胰岛素量
注射矫正补充大剂量。

继续上例：矫正补充大剂量 = 3.2 – 1.2 = 2U
注射矫正补充大剂量2U。

第七，观察注射矫正补充大剂量后的疗效：
速效胰岛素：监测注射后2小时和4小时的血糖。
短效胰岛素：监测注射后3小时和5小时的血糖。

如果注射后2小时（速效胰岛素）或注射后3小时（短效胰岛素），血糖已经低于目标血糖，说明矫正补充大剂量过大。建议把胰岛素敏感系数提高0.2，下次遇到高血糖重新计算矫正补充大剂量，再看疗效。目的是矫正补充大剂量注射后4小时（速效胰岛素）或注射后5小时（短效胰岛素）达到目标血糖，且不发生低血糖。

如果注射后4小时（速效胰岛素）或注射后5小时（短效胰岛素），血糖仍高于12 mmol/L，说明矫正补充大剂量过低。建议把胰岛素敏感系数降低0.2，下次遇到高血糖重新计算矫正补充大剂量，再看疗效。

如果注射后4小时（速效胰岛素）或注射后5小时（短效胰岛素），血糖能够低于12 mmol/L，就暂时不要调整胰岛素敏感系数。现在只是刚起步，基础率和餐时大剂量都还没有调整到位，血糖不可能非常理想。只要让血糖有所下降，不发生高血糖引起的酮症酸中毒等急性并发症就可以了。

因为处理高血糖有两条重要的原则：

1 纠正高血糖切忌矫枉过正。
矫枉过正引起的低血糖，不仅增加低血糖的危害（参见22楼），而且会导致反跳性高血糖，反而增加高血糖的发生率和严重程度。

2 高血糖重在预防。
关键是要进一步调整好基础率和餐时大剂量，并控制好影响血糖稳定性的因素，避免再次高血糖的发生。

如果遇到严重高血糖，并伴有精神萎靡、食欲不振、恶心呕吐等表现，尽快去医院诊治。

上一讲的高血糖处理是以餐时大剂量注射常规波为例的。那么注射双波的病人该如何计算矫正补充大剂量呢？我们来补充说明一下。

还举上面那个例子。
前四步已经做完了，得出补充大剂量3.2 U。

第五，计算体内残存活性胰岛素量：
病人最后一次餐时大剂量注射的时间是中午12点，注射总量为6U，其中4U为常规波，2U为方波（4小时内注射完毕）。现在是下午15点。病人用的是速效胰岛素。

我们把双波拆解成3部分，分别计算各部分产生的残存活性胰岛素量。
1. 常规波产生的残存活性胰岛素量：
常规波4U，已经过去3小时，得出
残存活性胰岛素量（常规波）= 4 × 0.2 = 0.8U

2. 方波已注射部分产生的残存活性胰岛素量：
方波2U，4小时内注射完毕，现在已经过去3小时，得出
方波已注射部分 = 2 / 4 × 3 = 1.5U
这1.5U的注射时间是12点到15点，取注射时间段的中间时间点，即13:30。13:30距离现在的15点，已经过去1.5小时。上一讲的表中，速效胰岛素注射后1小时×0.6，2小时×0.4，那么1.5小时就×0.5，得出
残存活性胰岛素量（方波已注射部分）= 1.5 × 0.5 = 0.75U

3. 方波未注射部分产生的残存活性胰岛素量：
方波未注射部分 = 2 – 1.5 = 0.5U
这0.5U将被注射，目前其活性没有任何丧失，所以全部计入残存活性胰岛素量中。
残存活性胰岛素量（方波未注射部分）= 0.5U

最后，总的残存活性胰岛素量就是把上面这三部分加起来，得出
残存活性胰岛素量 = 0.8 + 0.75 + 0.5 = 2.05U 近似 2.1U

第六，计算矫正补充大剂量：
矫正补充大剂量 = 补充大剂量– 残存活性胰岛素量 = 3.2 – 2.1 = 1.1U
注射矫正补充大剂量1.1U。

后面的步骤同上一讲。

很久没来更新帖子了。这段时间实在太忙，医疗、教学、科研方方面面意料之中和意料之外的事不断，最近科里又有人员流失，留下的医生工作负荷就更大，实在没有时间和精力来这里和大家交流，非常抱歉。

理想和现实是有差距的，在现实环境下坚持自己的理想是需要勇气和毅力的。非常感谢在这个帖子里理解、认可、支持我的网友、泵友们，等忙过这阵子，我一定会回来继续的。

胰岛素泵调整分四个阶段：

第一阶段       调整基础率与餐时大剂量，初步平稳血糖
第二阶段       进行移餐试验，精细调整基础率
第三阶段       调整饮食量或饮食结构，学会饮食交换，精细调整餐时大剂量
第四阶段       调整特殊情况下的基础率与餐时大剂量

在讲解胰岛素泵调整之前，我还要强调一点。胰岛素泵的调整是一个非常复杂精细的过程，它不是病人一个人的事情，也不是医生一个人的事情，更不是经销商客服一个人的事情。

我不太赞成病人为自己调泵。原因有两方面。其一，病人缺乏专业的医学知识和临床技能培训，常常无法做出科学的正确的判断。我曾经遇到一位学历不低的病人，他告诉我他一回老家血糖就高，一回来工作血糖就好了。他认为是老家的水质有问题造成了他的高血糖。我仔细查看了他的血糖记录，发现情况并非如此。实际情况是，他回老家后每天走亲访友，运动量增加导致严重的低血糖，而后又出现反跳性高血糖，所以早晨起床时血糖总是高的。这位病人由于缺乏对低血糖危害的认识与重视，只关注于高血糖，从而得出错误的结论。这些错误的结论又误导了病人自己，阻碍他们去发现真正干扰血糖的因素，更不利于血糖进一步控制。

其二，病人对涉及自身健康的医疗问题太过关切，导致患得患失的心理，干扰了他们对自身病情理性客观的判断。这倒不是说病人的心理有多么脆弱，这只是人类的普遍心理现象，正所谓“当局者迷”，“关心则乱”。不仅病人如此，医生自己生病的时候也是一样的。我看到过不止一次，某些专家级医生自己得重病后，也会在自身疾病的治疗问题上纠结、举棋不定，而这些治疗问题原本是这位专家自己的专长。这位专家由于太过担心自己的健康，反而缺乏了对自身病情理性客观的分析能力，也就无法做出正确果断的治疗决策。

人们常常用“头痛医头，脚痛医脚”来形容庸医对疾病缺乏整体和深层次的认识，看病只治标不治本，只治疗局部不治疗整体。然而在现实生活中，由于上述两方面的原因，很多糖尿病病人为自己调泵也常常陷入“头痛医头，脚痛医脚”的误区。看见血糖高赶紧加量，看见血糖低赶紧减量，而不去分析血糖升高和降低背后的原因，不去分析是基础率不合适还是餐时大剂量不合适，致使血糖波动反而更加剧烈。

另外，我也不赞成客服为病人调泵。我在现实生活中遇到的客服都很同意我这个观点。我听到他们最多的抱怨是：病人从他们这里买了泵，却找不到能帮他们调泵的医生，病人又都去求助于这些客服。客服只能硬着头皮上阵，但心里也很惴惴。最后血糖调不好，病人又抱怨是泵的质量问题，甚至要求退泵，让客服很郁闷。我非常理解和同情这些客服的处境。脆性糖尿病的胰岛素泵调整是非常专业的工作，受过专业培训多年的专科医生也不一定有能力做好，更何况这些只受过简单岗前培训的经销商客服呢？他们承担了过多不该由他们承担的职责。

因此，胰岛素泵调整，应该是病人、医生、客服三方，分工合作，各司其职，共同完成的。医生制订胰岛素泵治疗的具体方案；客服做好病人的售后培训，保证病人正确地操作胰岛素泵，准确地实施医生的治疗方案；病人认真学会胰岛素泵的正确操作方法，并在医生指导下做好家庭作业，提供医生调泵需要的临床信息；医生根据患者提供的信息调整治疗方案……如此周而复始，直到胰岛素泵的性能得到最大体现，病人的血糖达到最佳控制。

下面就要正式进入胰岛素泵调整过程了。

胰岛素泵调整分四个阶段：

第一阶段  调整基础率与餐时大剂量，初步平稳血糖
第二阶段  进行移餐试验，精细调整基础率
第三阶段  调整饮食量或饮食结构，学会饮食交换，精细调整餐时大剂量
第四阶段  调整特殊情况下的基础率与餐时大剂量

在这四个阶段中，前一阶段都是后一阶段的基础，只有踏踏实实把每一阶段做好，按照顺序一阶段一阶段做下来，才能把胰岛素泵的优势最大程度地发挥出来，才能把血糖调整到最佳状态。接下来我就对每个阶段进行详细讲解。

第一阶段 调整基础率与餐时大剂量，初步平稳血糖

这一阶段的目的，是使全天的血糖波动于6-12 mmol/L，消除低血糖与严重高血糖。

具体来说需要做好以下几方面。

首先，需要保持相对固定的饮食。

所谓固定的饮食，就是让饮食符合平时日常生活最常保持的饮食习惯。我们平时一天三餐各有几两主食、几两荤菜、几两蔬菜，基本都有个习惯，每天应该是基本差不多的，除了偶尔外出参加酒宴才会有较大的变化。在调泵开始就要保持这样一种比较固定的饮食习惯，不能有太大的随意性，这样才能确保调泵得到的基础率和餐时大剂量适合日常生活最常见的状态。

例如，我的一个病人几天的饮食安排如下：

sunsimiao · 发表于 2015-8-18 19:05:15

大家从这张表可以看到，他每餐的主食量很固定，午餐习惯于多吃一点；菜的种类虽然在换，但菜的总量和荤素搭配也是比较有规律的。

三餐的进餐时间也要固定，不要随意提早或延迟。

第二，需要保持相对固定的运动量。

我发现脆性糖尿病病人一般都已经养成了良好的运动习惯，大多数病人每天都会有半小时的运动。建议大家继续保持原有的运动习惯。运动时间每天大约半小时左右，运动强度为中等强度，如快走、慢跑、打乒乓等。当然，我说的打乒乓不能是竞技型的，竞技型乒乓运动强度太大了，只能打和平球哈。

不建议大家长期高强度的体育运动，不仅为了避免高强度运动升高血糖的作用（见67楼“影响脆性糖尿病血糖稳定的因素”），也为了避免关节、韧带的劳损。但如果你是从事体育工作的，已经习惯于每天高强度的体育运动了，那又另当别论，你可以继续保持高强度的运动习惯。

如果有些病人还没有养成运动习惯，或由于身体的原因不能运动，那也可以暂时不运动，以后再酌情增加运动。

总之，运动量与运动强度要与原有习惯相同。

运动在一天中的具体时间点也要固定。例如，固定在每天晚餐后1小时开始运动。

第三，系统地连续地监测血糖。

在饮食、运动固定的前提下，系统地连续地监测血糖。

血糖监测时间点包括：
1. 三餐前血糖（共3点）：在每一餐注射餐时大剂量前监测；
2. 三餐后2小时血糖（共3点）：在每一餐进餐后2小时监测；
3. 睡前血糖：临睡前监测；
4. 夜间血糖：将夜间睡眠时间大致均分为三段，在两段时间交接点监测，即夜间监测2次。例如，晚10点睡觉，晨7点起床，睡眠时间共九小时，均分为三段就是三个小时一段，也就是夜间1点和凌晨4点各测一次血糖。如果病人有起夜上厕所的习惯，那么血糖监测也可以放在起夜时测。如果没有起夜习惯，就只能靠闹钟闹了。监测夜间血糖确实比较辛苦，不过等夜间基础率调好后就不用了，时间应该不会太长。
一天总共需要监测9个点的血糖，并且需要持续2天，一直持续到第三天晨起空腹血糖监测完，共19个点血糖。
如果不在上述血糖监测的时间点，但怀疑自己有低血糖或高血糖，可以随时监测。

血糖监测时机的选择：
1. 为确保监测的血糖反映的是日常生活最常见状态下的血糖情况，系统监测血糖的这两天要避开很多偶发因素，如疾病、女性月经期等。
2. 为避免胰岛素泵管路使用时间与管路更换对血糖的干扰，系统监测血糖最好从管路更换后第二天开始。
3. 每当胰岛素泵方案调整过后，血糖从原来的状态进入新的稳定状态需要一段时间。所以，在胰岛素泵方案调整过后，系统连续监测血糖建议从调整后第三天开始。

血糖监测过程中异常血糖的处理：
1. 在血糖监测过程中，如果发现低血糖（< 4 mmol/L）或严重高血糖（> 15 mmol/L），请按照“低血糖的处理”（73楼）和“高血糖的处理”（74楼、78楼）进行处理。
2. 如果血糖在10-15 mmol/L之间，不建议按高血糖处理。一来，怕矫枉过正引起低血糖；二来，频繁地注射临时补充大剂量虽然能纠正眼前的高血糖，但掩盖了血糖变化的规律，无法根据血糖调整基础率和餐时大剂量，不利于血糖长远期的控制。

第四，记录胰岛素泵治疗日记。

按照下面的表格，记录两天胰岛素泵治疗日记。

记录内容包括：
1. 系统监测血糖的日期、时间点、血糖数值（包括第三天空腹血糖），临时加测血糖的时间点、血糖数值。
2. 三餐饮食的种类与进食量，加餐的种类与进食量。
3. 运动的方式、运动的开始时间和持续时间。
4. 三餐餐时大剂量和临时矫正大剂量。
5. 表格右下角记录这两天的基础率。
虽然饮食运动等方方面面都尽可能固定了，但难免会有偶发因素。所以还要参考67楼“影响脆性糖尿病血糖稳定的因素”把你这两天有过的可能影响血糖的偶发因素记录在备注中。
下面就是我的一位病人记录的胰岛素泵治疗日记，供大家参考：

第五，找到一位对胰岛素泵治疗脆性糖尿病有经验且有兴趣的医生。

把你的胰岛素泵治疗日记带给这位医生看，医生会用他/她的专业学识与经验帮你分析：你血糖的变化是源于偶发因素的干扰还是胰岛素泵方案的不合理。如果是偶发因素的干扰，又是哪种因素，如何避免。如果是胰岛素泵方案不合理，又是基础率不合适还是餐时大剂量不合适，如何调整。

胰岛素泵在这一阶段的调整不仅是要调整胰岛素剂量，很重要的一点是要让病人在医生的带领下，逐步地了解并掌握干扰自己血糖的各种因素，从而学会控制或应对这些干扰因素。所以胰岛素泵的调整过程，既是病人的求医和医生的施治过程，也是医生的施教和病人的学习过程。

在医生调整胰岛素泵后，再重复上述第三、第四、第五步，再次调整。经过多次调整，最终使你全天的血糖基本波动于6-12 mmol/L范围内。

过去，看到国外的教科书上非常强调医生的兴趣，我还不太理解。现在，工作了近二十年后，我终于理解了。对于常见病，不同医生的医疗水平可能差不了多少。但对于少见病、诊疗难度较大的疾病，医生的兴趣决定着他/她愿意付出多少精力，在攻克疾病的探寻道路上能走多远，能达到多高的水平。

如果你就诊的医生不愿意仔细看你的治疗日记，或是告诉你自己去调整，那么无论这位医生是多高级的专家，也无论他/她在其他领域有多大的成就，你都应该果断地换一位医生。因为这位医生至少在胰岛素泵治疗方面缺乏兴趣或缺乏技能。

第一阶段的胰岛素泵调整大约需要一个月的时间。具体到每个病人，需要的时间可能又因为病人的具体情况而有所差异。

sunsimiao · 发表于 2015-8-18 19:21:00

第二阶段 进行移餐试验，精细调整基础率

这一阶段调整有一定风险，须在医生指导下进行。也不是所有的带泵患者都适合进行的，需要医生判断把关。

从标题就可以知道，这一阶段的目的，主要是为了调整基础率的。如果真正找到了适合病人个体化需要的基础率，那么就能达到前面第6楼所讲的基础率应用的完美境界了。

经过上一阶段的调整，夜间睡眠时段应该已经找到了合适的基础率。白天的血糖看似不错，但它是白天基础率和三餐餐时大剂量共同作用的结果。如何能判断出白天基础率是否真正合适呢？这就需要消除三餐进餐和餐时大剂量对血糖的干扰，也就是要进行移餐试验。

所谓移餐，就是把吃饭时间挪移一下。换个时间吃饭，把原来吃饭的时间段空出来，看看在原来吃饭的时间段里，不吃饭也不打餐时大剂量，血糖是否能稳定，从而判断基础率是否合适。少吃的那顿饭挪到睡前吃，算是夜宵，并且吃夜宵前注射餐时大剂量。这样，一天的进食总量没有多大的改变，胰岛素的总用量也没有多大变化，对人体健康不会有不良影响。

具体方法：

1. 如果进行早餐移餐试验，那么自晨起5-6小时不进食（不吃早餐），也不注射餐时大剂量，也不要运动，每小时监测血糖一次并记录在下表。当天午餐和晚餐照常吃。睡前加一顿夜宵，夜宵量与早餐相当，并注射夜宵的餐时大剂量，餐时大剂量也与早餐相当。

2. 如果进行午餐移餐试验，那么自午餐前起5-6小时不进食（不吃午餐），也不注射餐时大剂量，也不要运动，每小时监测血糖一次并记录在下表。当天早餐和晚餐照常吃。睡前加一顿夜宵，夜宵量与午餐相当，并注射夜宵的餐时大剂量，餐时大剂量也与午餐相当。

3. 如果进行晚餐移餐试验，那么自晚餐前起5-6小时不进食（不吃晚餐），也不注射餐时大剂量，也不要运动，每小时监测血糖一次并记录在下表。当天早餐和午餐照常吃。睡前加一顿夜宵，夜宵量与晚餐相当，并注射夜宵的餐时大剂量，餐时大剂量也与晚餐相当。

4. 无论是进行哪一餐移餐试验，每次移餐试验结束，把监测到的血糖数据带给医生。经医生调整基础率后，再重复进行移餐试验。直到移餐试验期间血糖平稳，也就提示该移餐时段基础率合适。

5. 试验期间如果怀疑自己有低血糖或过高血糖，可以随时监测；试验期间如果出现低血糖反应或血糖<4 mmol/L，立即终止试验，进食纠正低血糖。

移餐试验的具体方法看起来很简单，但并不是随便哪一天想做试验就能做的。移餐试验有很多必要的前提条件。满足不了这些条件，移餐测得的血糖数据就没有临床价值。

移餐试验的必要条件及注意事项：

1. 移餐开始时间距离上一餐以及上一次餐时大剂量输注至少5小时。

2. 餐前血糖值在6-10 mmol/L之间才可以进行移餐试验，血糖高于10或低于6都不适合进行。

3. 女性患者移餐试验要避开月经期。

4. 确保胰岛素泵输注管路通畅，最好在更换管路后第二天进行移餐。

5. 避免在精神紧张焦虑或生病时进行移餐试验。

6. 移餐试验前24-48小时不能发生过低血糖。

7. 移餐试验前24-36小时避免额外增加中高强度体育运动。

8. 每次调整基础率后，过2-3天再重复移餐试验。

从上述移餐试验的必要条件及注意事项可以看出，移餐试验的条件是很苛刻的。之所以需要满足这样苛刻的条件，就是为了避免偶然因素干扰患者的血糖或干扰患者的胰岛素敏感性、影响基础率调整的准确性。

然而，对于脆性糖尿病患者来说，影响血糖的因素非常多，任何风吹草动都可能造成血糖波动。例如，活动稍多了些，血糖低了，吃饭稍多了些，血糖高了，餐前血糖就不一定能在6-10 mmol/L这样的范围。

有些病人为了加快调泵的进程，就打算采取一些干预措施。例如，早饭后2小时（9点）血糖比较高，他就再追加一点临时大剂量，为了午餐前（12点）血糖能降到6-10 mmol/L的范围，可以进行午餐移餐，但这就违反了必要条件第1条：移餐距离上一次大剂量输注至少5小时。再例如，早饭后2小时血糖比较高，为了午餐前血糖能降到6-10 mmol/L的范围，他就赶紧出去跑两圈，但这又违反了必要条件第7条：移餐前避免额外增加中高强度体育运动。又例如，午饭前发生低血糖3.5 mmol/L，当天晚餐前血糖9.8 mmol/L，他就晚餐移餐，但这又违反了必要条件第6条：移餐试验前24-48小时不能发生过低血糖。

由此可见，这一阶段调泵一定要有耐心，千万急不得，否则反而事倍功半。同时也再一次说明调泵需要一阶段一阶段逐步进行，不能跳跃。只有把上一阶段做好了，血糖稳定了，这一阶段才能做得更有效率，更有成功的希望。

这一阶段的主要目的虽然是调整基础率，但是基础率更改后，如果餐时大剂量不进行适当的调整可能就无法平稳进餐引起的血糖变化。因此在这一阶段中，如果在基础率调整后，血糖又出现了忽高忽低的乱象，就需要像第一阶段一样系统监测全天血糖，调整餐时大剂量。

如果病人坚持做完了三餐移餐试验，并经过医生反复调整，找到了适合自身的基础率，那么这一阶段调整就完成了。病人的胰岛素泵基础率应用就达到了完美境界。病人吃饭的时间就可以自由些，早点吃或晚点吃，甚或特殊情况下不吃（且不打餐时大剂量），都不会出现血糖的剧烈波动了。

第二阶段的胰岛素泵调整大约需要2-3个月的时间。具体到每个病人，需要的时间又会因人而异。

在这一阶段调整完成后还有一件事要做，那就是修正临时补充大剂量的参数，也就是前面第74楼所说的高血糖处理的参数。

经过第一、第二阶段的调整，患者的血糖已经比较平稳了，患者的每日胰岛素最佳用量也就基本确定了。

可以计算出胰岛素敏感系数 = 100 / 每日胰岛素最佳用量。

目标血糖现在可以修正为6 mmol/L。

现在血糖不再是高于15 mmol/L才处理了，而可以改为每当血糖高于10 mmol/L，就应用上述修正后的参数，参照第74、78楼的方法计算矫正补充大剂量处理高血糖。

移餐试验虽然对调整基础率有很重要的意义，但并不是每个戴泵病人都适合进行的。那么，哪些病人适合哪些不适合呢？主要取决于两方面的硬件因素。

第一，取决于胰岛素的类型。

对于应用速效胰岛素（优泌乐或诺和锐）的戴泵病人，移餐试验是很有必要也很有价值的。

但对于应用短效胰岛素（优泌林R或诺和灵R）的戴泵病人，移餐试验就不一定适合进行了。前文43搂“胰岛素的选择”已经提到，短效胰岛素作用高峰晚（2-4小时），持续时间长（6-8小时）。正因为持续时间长，所以餐时大剂量，哪怕是用常规波的模式来注射，其作用都能持续到下一餐开始后1-2小时。这样一来，如果早餐正常进餐，午餐移餐的话，移餐开始的1-2小时极有可能发生低血糖，这样既不安全，也使移餐试验的价值大打折扣。又因为短效胰岛素作用高峰晚，常导致病人餐后3-4小时低血糖。很多病人不得不在两餐之间加餐以避免低血糖。这样的加餐也会干扰下一餐移餐试验的结果。因此戴泵的病人还是尽量采用速效胰岛素治疗为好。

当然，如果病人不是脆性糖尿病，还有些许胰岛素分泌功能，应用短效胰岛素进行移餐试验还是可行的。但对于胰岛素分泌功能已经完全丧失的脆性糖尿病，速效胰岛素可能是最佳治疗所必须的。

第二，取决于胰岛素泵的性能。

如果你所用泵的餐时大剂量模式有方波模式，那么移餐试验及后续餐时大剂量的调整都没有问题。

如果你所用泵的餐时大剂量模式仅有常规波模式，那么如果你进行了移餐试验精细调整了基础率的话，后续的餐时大剂量注射就会有点困难了，因为大多数病人都会需要用到方波。

难道没有解决办法吗？当然有。解决的办法是，用临时基础率代替方波模式。

例如，病人使用速效胰岛素，基础率是：
0———3———5———10———11———13———17———21———24
0.35 0.45 0.6 0.45 0.25 0.3 0.55 0.5

当使用带方波模式的胰岛素泵时，晚餐大剂量是：
6.7U：其中4.3U常规波；2.4U方波（3小时注射完毕）。

当使用无方波模式的胰岛素泵时，注射晚餐大剂量需要根据进餐起始时间进行换算。

如果病人打算晚上18点吃晚饭，那么
4.3U常规波——在18点注射；
2.4U方波（3小时注射完毕）——即0.8U/小时，持续3小时。也就是在18-21点0.55U/小时的基础率基础上增加0.8U/小时，0.55+0.8=1.35U/小时。设定临时基础率：
18———21
1.35

如果病人因意外的耽搁，晚上20点才吃晚饭，那么
4.3U常规波——在20点注射；
2.4U方波（3小时注射完毕）——即0.8U/小时，持续3小时。也就是分别在20-21点0.55U/小时和21-23点0.5U/小时的基础率基础上增加0.8U/小时，0.55+0.8=1.35U/小时，0.5+0.8=1.3 U/小时。设定临时基础率：
20———21———23
1.35 1.3

用临时基础率代替方波模式虽然可行，但换算有点复杂。简单的事情出错的概率小，复杂的事情出错的概率就大。每天吃饭前都来一遍这样的换算与设定，难免哪天会发生错误。如果你自己感觉这样的换算与设定太麻烦，不能保证不出错的话，那么建议你只能放弃一点生活自由度，固定时间进餐，固定用一个餐时大剂量。如果那样的话，移餐的价值可能就不大了，你只要完成第一阶段的调整就能达到目的了。

建议你按照我说的一步步去做，相信还是会有改善的希望的。

第三阶段 调整饮食量或饮食结构，学会饮食交换，精细调整餐时大剂量

调整好了基础率，接下来就要重点解决吃东西所需要的餐时大剂量了。

解决餐时大剂量，首先要判断饮食是否健康合理。由于不同的人饮食习惯不同，消化吸收能力也不同。所以我不想强求每个病人按照同一个所谓“健康”模式吃饭。而是希望在饮食健康合理的基础上做到每个病人饮食的个体化和多样化。并在此基础上，确定餐时大剂量。

如何判断你的饮食健康合理呢？简单来说，主要依据两方面：体重和血脂。（少数病人也需要参考其它指标，这里不详述。）

首先来看体重。

什么样的体重能说明饮食健康合理呢？那就是保持理想体重。

如何计算自己的理想体重呢？
标准体重（公斤）=身高（厘米）-105
理想体重=在标准体重基础上增减5%

例如，身高175厘米
标准体重=身高–105=175-105=70公斤
70公斤增5%=73.5公斤，70公斤减5%=66.5公斤
那么理想体重就是66.5～73.5公斤的范围。

如果实际体重高于理想体重的范围，就是偏胖了，就说明每天吃进嘴里的食物总能量偏多了；低于这个范围，就是偏瘦了，就说明每天吃进嘴里的食物总能量偏少了。

不过上面这个判断有一个前提，那就是血糖已经控制平稳，并且排除了其它影响体重的疾病，如，甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能异常、结核病、恶性肿瘤等等。

再来看下血脂。

血脂包括甘油三脂和胆固醇，胆固醇中又包括高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。其中甘油三脂和低密度脂蛋白胆固醇是最重要的两个指标。

糖尿病患者血脂控制在多少比较合适呢？
甘油三脂最好低于1.7 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇最好低于2.6 mmol/L

（近几年国际上的治疗指南对血脂的控制要求好像有越低越好的趋势，我有点怀疑那些指南背后存在某些医药大公司的利益操控。）

如果血脂高于上述范围，就提示每天吃进嘴里的油脂性食物偏多了，或是每天吃进嘴里的食物总能量偏多了。

有些病人认为多吃饭不吃肉，血脂就不会高。其实不然。所有的食物都含有能量。只要吃进嘴里的食物总能量超过了身体的需要量，多余的能量就会转化为脂肪储存在身体里，就会出现高血脂、肥胖。

到了胰岛素泵调整的第三阶段，要调整餐时大剂量，首先就要根据病人现在的体重和血脂判断一下病人的饮食是否健康合理。如果体重和血脂没有达标，医生就要根据病人第一阶段和第二阶段记录的饮食日记，给病人一些饮食方面微调的建议，让病人的饮食更趋健康合理。

在健康合理的饮食基础上，再按照第一阶段的方法系统监测全天血糖，由医生来调整餐时大剂量，使餐后血糖也能得到良好的控制。

确定了符合病人个体化的健康合理饮食之后，病人就要学习如何做到饮食的多样化了。任何人都不愿意天天吃一样的饭菜，都希望能经常地换换花样。这不仅是能换换口味、饱饱口福，还有助于人体摄入更加全面均衡的营养物质。

如何给自己的饭菜换花样呢？基本的原则是两条：1. 在同类食物内交换；2. 按照能量相等原则进行交换。下面我们来讲如何理解这两条原则。

首先，什么是“在同类食物内交换”？这就需要了解食物有哪几类，何谓同类。

食物按照所含营养成分的差异，大致分为6类：

1 谷类、块根块茎类、豆类（大豆除外）、富含淀粉瓜果类：含碳水化合物为主。
谷类，包括大米、面条、馒头、小米、粉丝、面包、馄饨、饺子、荞麦、燕麦、玉米、年糕等。
块根块茎类，包括马铃薯、芋头、山药、甘薯、藕等。
豆类，包括黑豆、赤豆、绿豆、蚕豆等。
富含淀粉的果实类，包括栗子、荸荠、干枣等。

2 水果类：含维生素、碳水化合物、纤维素为主。包括苹果、梨、香蕉、西瓜、柑橘、柚、菠萝、桃、李、柿子、葡萄、芒果、草莓、杨梅、鲜荔枝、鲜桂圆、猕猴桃、樱桃、甜瓜、鲜枣等。

3 鱼虾蟹、瘦肉、蛋、大豆及豆制品类：含蛋白质为主。
鱼虾蟹、瘦肉、蛋，即俗称的荤菜，包括各类鱼虾蟹、猪牛羊鸡鸭等的瘦肉、各类禽鸟的蛋。
大豆及其制品，包括大豆、豆腐、豆腐干、素鸡、豆浆等。

4 乳类及乳制品：含蛋白质、维生素、钙磷矿物质为主。包括牛奶、奶粉等。

5 动植物油、坚果及多脂性食物类：含脂肪为主。
动植物油，包括大豆油、玉米油、花生油、橄榄油、芝麻油、黄油、猪油、猪牛羊鸡鸭等的肥肉等等。
坚果及多脂性食物，包括花生、瓜子、核桃、松子、榛仁、腰果、开心果、长寿果，杏仁、芝麻等。

6 蔬菜、海藻、菌菇类：含维生素、矿物质、纤维素为主。
蔬菜，又分为含碳水化合物较少的和稍多的两种。
含碳水化合物较少的蔬菜，包括青菜、菠菜、草头、荠菜、鸡毛菜、白菜、芹菜、韭菜、花菜、卷心菜、绿豆芽、莴苣、冬瓜、茄子、黄瓜、番茄等。
含碳水化合物稍多的蔬菜，包括黄豆芽、冬笋、洋葱、大蒜、蒜苗、青椒、金针菜、苋菜、刀豆、萝卜、南瓜等。
海藻、菌菇，包括海带、紫菜、蘑菇、香菇、木耳等。

这6类食物中，同一类内部的不同种食物，因所含营养成分相似，可以进行食物间的交换，这就是“在同类食物内交换”的原则。例如，米饭可以和马铃薯交换，瘦猪肉可以和鱼交换。但是米饭不能和鱼虾交换，南瓜不能和牛奶交换。

知道了哪些食物可以交换，接下来就要知道怎么交换。那就是要“按照能量相等原则进行交换”。食物按照能量相等原则进行交换，既能保证饮食的多样性，又不至于因食物总能量过多导致肥胖，也不至于因食物总能量不足导致消瘦。

不同的食物，即使重量相同，能量却是不同的。食物交换，就需要逆向思维，需要知道达到相等的能量，各种食物都需要多少重量。

下面按照食物的6个类别，列出达到相等能量（80千卡或335千焦耳）、可以进行交换的各种食物的大约重量。

掌握了上面这些内容，大家就可以根据自己的需要进行食物交换了。例如，平时是吃米饭的，今天买了甘薯想换换口味。已知大米半两可交换甘薯1又1/4两。那就可以少吃1两米饭，增加2两半甘薯。

经常买菜的病人可能对上面这些食物的重量比较有感觉。不买菜的病人可能对食物的重量没有概念。建议不买菜的病人也花些时间去菜场转转，把那些你常吃的食物放在秤上称称，体会一下。多称几回就有感觉了。或者有些病人在家里也备个秤，这样体会起来当然就更方便了。

虽然是在同类食物内，按照能量相等原则进行交换，但不同食物在人体内的消化吸收过程是有差异的，就会导致餐后血糖的波动。即使是同一种食物，烹饪方式不同，也会造成餐后血糖的波动。不过这种波动幅度一般不会太大。所以每次更换食物种类，最好监测一下血糖，根据血糖对餐时大剂量稍做调整就可以平稳血糖了。

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如何用好胰岛素泵

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