本帖最后由 医生 于 2014-8-18 17:42 编辑 * E1 j; K: ]% w# d0 I4 H
# W6 i$ P# @$ q( N& V% |, f+ s+ @临床如何选择磺酰脲类药物: 1、磺酰脲药物对1型糖尿病患者无效。
/ e: b) U% q7 R P& s$ n9 I0 h2、格列美脲(迪北)作用时间与格列本脲(优降糖)相当,但极少产生低血糖,还能提高周围组织对胰岛素的敏感性,对其他磺酰脲失效者,用此药可能有效。
8 E1 |7 K3 ?# q" D# Y4 y3、第二代磺酰脲类药物虽然很多,降糖强度不同,但经调整各种药物的剂量后,每片药的降糖效果基本相当,降糖的净效相似。/ m/ ~; M- ~: Z8 G# y% I, a
4、由于作用时间的差异,长效制剂如格列本脲(优降糖)对降低空腹血糖效果较短效的好,而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加,餐后血糖下降较明显。
8 B- X8 C; R z/ x( \% @5、使用方法从小剂量开始,于餐前半小时服用。
' I3 F0 g" ^+ |2 m/ q- l6、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果,应该改用其他方法。/ M# |. T9 e6 P: \3 Z5 F0 X
7、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。! b( j/ {( `# h, S! d, M
8、年令大,肝肾受损,易有低血糖倾向,避免选用长效磺酰脲类降糖药,美吡达,糖适平较合适,低血糖危险性小。6 v, X& E; G" f& I
9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮(糖适平)较安全,因其主要从肝胆排泄。
: c" ^* U2 i2 F7 w- L( o+ C" i(二)双胍类降糖药 目前临床应用该类药物主要是二甲双胍(MF) 1、主要通过抑制的糖异生,降低肝糖输出,促进骨骼肌,脂肪等组织摄取利用葡萄糖,促进胰岛素与其受体结合,并能改善胰岛素的敏感性。) d* {# s8 i- L8 |) g
2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性,对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。
) [# A) Z3 p4 l3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。
! z& ]& h! {; ^6 _+ }( @, o4、初用本药从小剂量开始,餐中或餐后服药,可减轻胃肠道反应。 & x& M8 m4 L3 G+ n5 j9 N L
(三)阿卡波糖(拜糖平) 1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂,可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收,因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。2、本品单用或与其他降糖药,磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖,降低糖化血红蛋白,从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长,肠道细菌酵解产气较多,引起肠道多气,腹胀、腹痛、腹泄等,个别患者出现低血糖。
- q4 p0 I& {" ?+ e% P* K(四)胰岛素增敏剂 1、罗格列酮片(文迪雅) 本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药,通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖,保护B细胞。本品不可替代原抗糖尿病药物,则需在其基础上联合应用。 ①本品仅在胰岛素存在的条件下,才可发挥作用,故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。
" x+ ?5 |* K1 F: u J②与磺脲类药物合用时,本品起始用量为4毫克/日,每日一次,每次一片,如患者出现低血糖,需减少磺脲类药物用量。
9 |/ D" S8 y z C3 W) n& i) m. V③与二甲双胍合用时,本品起始用量为4毫克/日,每日一次,每次一片,在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。
3 p$ B7 ?3 }' H( @$ {) B/ @6 k④肾损害者单用本品勿需调整剂量,可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。 副作用:①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责,对于心功能不全的患者慎用。 + v; L/ g+ {) N* J+ |( ^
2、双胍类(二甲双胍、格华止)
* e" p, z% m9 n3、血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI有降压作用,尚有降血糖、改善糖耐量和胰岛素酶感性作用,在伴有高血压的糖尿病患者中,观察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血红蛋白。增加胰岛素的敏感性。机制可能是通过扩张管,增加骨骼肌的血流量,从而提高肌肉对葡萄糖的摄取和利用,由于对胰岛素的增敏作用较弱,目前仍主要作用于血管病变、肾脏病变和糖尿病微量蛋白尿。 4、降 脂 药 近年来人们发现,一些降脂药具有胰岛素增敏作用,如烟酸。烟酸肌醇脂及非诺贝特等。其作用机理可能是通过影响胆固醇和甘油三酯代谢实现的,降脂药能拮抗糖原异生。胰岛素抵抗,改善糖尿病患者糖代谢。 临床将降脂药与降糖药合用,尤其适用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并发症,增强胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,提高降糖药的疗效。. A- N/ h) S5 C, a% |
5、口服降糖药的具体服法 ①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖(拜糖平),瑞格列奈(诺和龙),罗格列酮(文迪雅),主餐前服用(第一口饭)③双胍类降糖药,餐中或餐后服用,一定牢记。 3 A8 h& B5 V$ g4 _+ [
六、需要明确的问题 1、怎样做葡萄糖耐量试验 ①标准:空腹血糖6.0-7.0mmol/L(有的标准为5.6mmol/L) 餐后2小时血糖≥7.8-11.1mmol/L
/ R9 I& O# H! y4 a3 G I. ^7 \②方法:必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入 抽空腹血糖→服75克葡萄粉溶水,从第一口计算时间(5分钟内喝完),30′60′120′180′分别抽静脉血,检测血糖。 2、空腹高血糖≥6.0-7.0mmol/L,一定要查餐后2小时血糖,甚至应该做葡萄糖耐量试验,以便及时发现葡萄糖耐量减低(IGT)。目前主张空腹血糖≥5.6mmol/L就做糖耐量,因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段,如果这个时期及时,有效干预,有可能预防或逆转发展为糖尿病,否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。 3、注射混和胰岛素时(速效+中效或速效+长效),必须先抽短效,后抽长效,然后中轻轻混匀。 4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层,皮下射前必须轻轻摇匀,但不要用力,以免产生气泡。 5、预混胰岛素,每日只能用一次或两次,不能用三次。 6、中效、长效、预混胰岛素,只能皮下、肌肉注射,不能静脉输注。 7、抗凝剂华法林(苄丙酮香豆素),口服易吸收,血浆蛋白结合率99.4%,与磺脲类降糖药同用(由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高,可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素)。从而使抗血作用增强,另外双香豆素,有抑制药物代谢作用,从而加强磺脲类的降糖作用,故避免同时使用或减少剂量。 8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性,治疗期间宜戒酒。 9、口服降糖药和胰岛素应用,餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚,否则用错后果不是无效,就是造成低血糖。 10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。 11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别 ①夜间胰岛素作用不足,查凌晨1点血糖高。
- J0 J' E n. o4 J ②“黎明现象”夜间血糖控制良好,也无低血糖,仅黎明一段短时间出现高血糖,凌晨一点血糖正常。( j) R! N% d1 M8 R( F# q
③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖,但症状轻,时间短,继而发生低血糖后反应性高血糖。
: [6 a# q" k6 v$ | 鉴别方法,用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖,主要零点血糖(高:胰岛素用量不足;正常:黎明现象;低:苏木现象)。
: G" O0 \5 o( ~8 @, I! i12、低血糖处理方法 症状:心慌、出冷汗,面色苍白,饥饿,行为异常,甚至昏迷。 清醒者—服糖水,含糖吃水果、饼干等 昏迷者—静注50%葡萄糖 特别注意,用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应,可需长时间葡萄糖治疗,清醒后需监测血糖24-48小时。 13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃,开瓶后一个月内用完。 14、什么叫葡萄糖毒性:由于B细胞功能下降等因素,导致高血糖反过来作用于B细胞,导致B细胞功能进一步下降,如此产生恶性循环,使患者的血糖持续升高,这就是所谓的葡萄毒性。 15、什么叫脂毒性:所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内,造成所沉积的组织功能障碍。 16、什么叫“早时相”:现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用,早时相也叫“第一时相”,快“分泌时相”,是进餐后的5-10分钟。“第二时相”也叫“慢分泌时相”,是进餐后30-60分钟。
+ z% z* Q5 M& F 17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题:速效胰岛素静注,多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷,在停用静滴胰岛素改用皮下注射前,必须先皮下注射一次胰岛素。 7 h# O7 S, d% H: |& Y
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