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本内容讨论的胰岛素，仅为餐时胰岛素，不包括预混胰岛素和基础胰岛素）& e/ E' ~) Z3 L0 H/ C M
$ ~/ N- X$ O/ n. b8 s 糖尿病的个体化治疗，也包括血糖目标的个体化。在中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中指出：“＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 ”的病友，糖化血红蛋白控制在<7%。为什么用胰岛素了糖化血红蛋白就可以适当放开？其实，这就是因为使用胰岛素的最大弊病之一----低血糖。& s9 z' g9 m! ]; F, T T9 t
3 X3 l) z) m) _0 f7 J8 A1 ^ 糖尿病的控制目标是多少？我十几年来经常说的一句话就是：在不发生低血糖的前提下，尽量使血糖达到或接近正常，简称：基础不低，餐后不高。
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0 H+ Y* n p0 ?/ D. r: j& m 糖尿病治疗的血糖达标顺序，一贯是：先降基础，再降餐后；空腹达标而糖化血红蛋白不达标时，再重点关注餐后血糖。可见，餐后血糖达标是糖化血红蛋白接近达标时的控制重点。, z+ y9 M/ ^( T: w/ }( e
8 s5 e3 c% g1 ~' f6 v, _" M 但是，追求餐后血糖达标，不能以基础低血糖作为代价。
% K+ R; j7 W* w/ i5 G9 P+ V$ D 什么是基础血糖？可以概括为三餐前+睡前+夜间血糖。是糖尿病人低血糖最容易发生的时间段。7 X5 i/ j, p7 Z9 J
餐后2h血糖，是临床上糖化血糖蛋白达标非常关键的节点。是进餐食物和药物共同作用的结果。; D5 q& q9 p0 j0 o8 H3 N" G
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临床上，尤其是网络上有很多年轻人，对血糖达标非常激进，使用胰岛素时，力求追求餐后2小时血糖达到7.8mmol/L以下，比指南的<10mmol/L要求还严格，并解释为指南上10mmol/L的要求是餐后最高血糖，于是就出现有人检测餐1h和餐3h血糖的情况（这里不做讨论）。
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- L# G5 R. g6 G 我们到底如何评估自己的餐时胰岛素是否够量呢？大家可以参考《胰岛素泵治疗糖尿病》（马学毅著），第一版的第146页是这样描述的：
" I/ M5 V; H# I# ^; y! D5 r* S. @ 餐前追加量太少的标志：餐前血糖或加餐前的血糖很理想，但进食后血糖升高，直至下一餐或睡前血糖仍未下降；3 W) S& X( F0 M/ v
餐前追加量太多的标志：餐前血糖或加餐前的血糖很理想，但进食后1--4小时内血糖下降太多或太快。' l$ ]% V3 d! h- Y8 H V' ]
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说明白了，就是有一个比较，比较餐前血糖与餐后1--4小时的血糖，如果到餐后4小时了，血糖还没有降到餐前的良好数值状态，就说明相对饮食而言胰岛素剂量不足了。如果在餐后1--2h的时候，血糖就回到餐前数值，其在餐后3--4小时的时候，就非常容易低血糖，就是说剂量相对大了。
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正常人的空腹与餐后2h切点是5.6mmol/L与7.8mmol/L；糖尿病诊断切点的空腹和餐后2h是7.0mmol/L与11.1mmol/L；2013版指南血糖目标是餐前4.4--7.0mmol/L，餐后是<10mmol/L，由此看来，餐后2h血糖高于餐前血糖2--3mmol/L左右，应该是良好的。7 |2 l' R8 H" P/ N! @ ^. x0 y
. O& O2 I! d0 ]& X8 H 这样的话，有可能就出现一种情况，餐前良好，餐后2h偏高；或者餐后2h还有些高，而到下一餐前又较低的现象，怎么办呢？甚至就有人想把这个餐后与餐前的落差降低一些。
! G9 Q1 a, n8 i; A. s 1、分析饮食问题。按照我关于“两个三角”的说法，不可以因为餐后2h偏高而减少主食的量（体重三角），而是应该通过改变食物搭配（如保证一定量的蛋白质和蔬菜）和加工方式（如熟烂程度）、调整进食顺序（如先吃菜、后吃蛋白质类、再吃主食类）等方式，改变整餐食物的血糖指数，起到降低餐后而升高下一餐前血糖。当然，也有人会采取分餐的方式进行。. o* r7 n0 k3 H# _
2、调整药物，比如使用作用更加快速的超短效胰岛素类似物，适当延长一下注射胰岛素到吃饭的时间（3--5分钟），或者加用延缓食物吸收的糖苷酶抑制剂。; c! E8 p4 u% p. v/ O
不管餐后2h血糖如何，在下一餐前或睡前如果时常出现低血糖，都应该考虑：是否减少胰岛素的剂量。
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# G4 B- T& v2 A) s. C, q) e3 b 临床上还有一种不常见的情况，就是餐后2h血糖很好，而下一餐前血糖又有升高的现象，如餐后2h 7.6mmol/L，而下一餐前或睡前（餐后4小时）血糖升高到10.3mmol/L，除外低血糖和加餐外，要分析的问题主要是：1、蛋白质类或高脂肪类食物摄入较多，而碳水化合物类主食不足，食物吸收延迟，血糖峰值后移；2、胃轻瘫，导致食物消化吸收缓慢；3、胰岛素注射到肌肉层或腰带部位（运动时腰带起到按摩作用）或餐后泡澡等，导致胰岛素吸收增速，作用前移；4、如果发生在下午，要考虑到基础胰岛素作用不足与黄昏现象的问题。" [! S6 T, h# t& F( o
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最后说一句，血糖总是在波动的，当您的空腹已经良好的控制在5--6mmol/L左右，餐后8--10mmol/L左右，如果没有低血糖发生，您控制的已经非常不错了，如果过度的要求降低餐后2h到8mmol/L以下，很可能会适得其反。, X! K, e. ^. l8 B
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发表于 2016-12-11 12:01:49
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