糖尿病化验检查

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糖尿病及其并发症给患者带来了巨大的伤害，而相关的化验检查又让很多患者迷惑不解。本期就此问题对糖尿病实验室检查(包括糖尿病患者的尿液、血液、胰岛功能以及其他检查项目等)做一简单分析，希望广大糖尿病患者能从中获益，并根据自身病情做相应的检测。

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    尿液检查
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- C) Y( r* |9 h  M! K# N/ a    尿液检查方法简便且样品容易获得，可以在实验室进行，或者由患者自行检测。所以，尿的检测常常是糖尿病诊断的第一步检查。

    尿糖检测
    尿糖，英文代号U-GLU。当血糖浓度增高到一定程度时，肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部重吸收，尿糖增高呈阳性，临床用“+”号表示。一般情况下，尿糖可以反映出血糖的情况，但尿糖还受其他许多因素的影响，有时与血糖并不完全一致。
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    影响尿糖检测的因素
$ F( L- T- t/ U; K    1.肾糖阈的影响正常情况下，肾小球滤过糖经肾小管全部重吸收，故正常人尿糖阴性。当血糖超过8.9~10毫摩尔/升时可出现尿糖。出现尿糖时的血糖水平称为肾糖阈。正常情况下，尿糖与血糖呈明显的正相关。肾糖阈随年龄的增长而上升，一般青年人和孕妇肾糖阈偏低，而老年人肾糖阈偏高。临床上个体肾糖阈略有差异，因此，有时尿糖与血糖并不成比例。所以，只有明确地了解肾糖阈的情况，方可用尿糖估计血糖水平。
# g# `+ u" [2 a( u    妊娠糖尿：妊娠期间，细胞外液容量增加，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，使肾糖阈下降，易出现糖尿，称为妊娠性糖尿。有时妊娠后期或哺乳期乳糖产生过多，称为乳糖尿。
+ y& T. h( B: |3 t6 b+ G    肾性糖尿：各种原因或老年肾小管受损，对葡萄糖重吸收功能减退，肾糖阈降低，血糖虽然正常，但也可出现糖尿，称为肾性糖尿。
' J) e  W; M. }9 n" A+ y5 c: ]* d1 {6 q  E    2. 内分泌影响 甲状腺功能亢进、肾上腺素或肾上腺皮质激素分泌过多、胰岛素分泌过少等都可出现一过性糖尿。
    3.胃切除的影响 胃切除者葡萄糖在肠内吸收加快，餐后血糖迅速升高，可出现暂时性糖尿。
    4.其他因素的影响 先天性酶的缺陷可出现糖尿，如先天性半乳糖、果糖、粘多糖综合征等可出现尿糖阳性。
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    临床意义
    血糖的高低决定着尿糖的有无：一般情况下，血糖在8.9～11.1毫摩尔/升时，尿糖为(±)；血糖在11.1～13.9毫摩尔/升时，尿糖为(+)；血糖在13.9～16.7毫摩尔/升时，尿糖为(++)；血糖在16.7～19.4毫摩尔/升时，尿糖为(+++)；血糖高于19.4毫摩尔/升时，尿糖为(++++)。
4 e/ _: R) f' K    温馨提示：尿糖与血糖在肾功能正常条件下一般呈正相关。正常人尿液中只含有微量葡萄糖，故尿糖定性检查呈阴性。当尿中含糖量>150毫克时称为糖尿。出现糖尿提示血糖升高，超过肾糖阈。尿糖检测并不可以协助诊断糖尿病，肾性糖尿血糖正常，尿糖亦可阳性。但有时可以帮助我们观察糖尿病的治疗效果。
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尿酮体检测
    酮体是乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮的总称，主要为肝脏脂肪氧化和葡萄糖无氧代谢的中间产物。正常人尿中每日排出丙酮40~50毫克，用一般方法难以测出。当血中酮体增加时，尿中排出的乙酰乙酸和β羟丁酸明显增加，就会出现尿酮体阳性。
/ c& B* g" O( C9 l$ h% Y; M' Q    尿酮体检查是筛查试验，其结果阳性也可能是由于不能进食、呕吐造成的；结果阴性也不能完全排除酮症，故准确性较差。可靠的试验是测定血中β-羟丁酸的含量，超过0.5毫摩尔/升，就提示有糖尿病酮症。
    酮体对人体的危害
    糖尿病病友，尤其是1型糖尿病病友，由于体内胰岛素严重缺乏，无法充分利用葡萄糖作为人体的能量来源。此时人体就会动用脂肪产生能量，同时产生大量酮体。酮体为酸性物质，可引起人体不适、恶心、呕吐，严重时出现酸中毒、昏迷，甚至危及生命。
# Y( D# `+ A* t/ r2 x5 A6 D3 |    糖尿病患者在下列情况下应及时检测尿中酮体：(1)出现全身不适，像感冒、发烧一样。(2)出现恶心、呕吐、腹部疼痛。(3)血糖明显高于平时(大于13~14毫摩尔/升)。(4)妊娠期间。(5)长期饥饿、低血糖时。(6)应激、感染、创伤、手术等意外情况。
    温馨提示：有很多病友在出现酮体时，只有恶心、呕吐或腹部疼痛等症状，到医院就诊常被误诊为胃肠炎。其实胃肠炎常常是伴有腹泻的，而糖尿病酮症引起的恶心、呕吐常常没有腹泻。因此提醒每一位糖尿病病友，当您出现原因不明的恶心、呕吐，同时又没有腹泻发生时，一定要想到是否发生了糖尿病酮症。
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    糖尿病酮症的应对
' `, u: y8 m: N1 Y; [9 x! M    糖尿病，尤其1型糖尿病病友尿中出现酮体大多是由于体内胰岛素严重缺乏引起，此时血糖也明显升高，因此，首先需要补充一定量的额外胰岛素。然后大量饮水，一方面补充人体内缺乏的水分，另一方面可以加快酮体等有害物质的排泄。最后需要指出的是，糖尿病病友尿中出现酮体时，需要告诉您的医生或到医院就诊，在医生的指导下进行治疗和处理。对于症状严重的病友为了安全起见，则需住院治疗，防止酮症酸中毒的发生。

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尿微量白蛋白测定
1 g6 X3 |$ V$ z; `4 E* b- L    尿微量白蛋白，英文代号MALB。糖尿病肾病早期改变是肾小球基底膜增厚、滤孔增大及电荷屏障消失，使分子量较小的血浆白蛋白容易滤过到尿液中。因此尿白蛋白排泄率是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。
6 K  k5 \" ^: `6 K" n* _    检测方法：采用放射免疫法、免疫比浊法测定。
    通常用以下方法诊断早期糖尿病肾病：
" U0 g: g0 R2 L  g2 q6 o    1.晨尿6毫升测尿白蛋白>20毫克/升。
7 H2 E, T' z; U6 P% M    2.晨尿6毫升测尿白蛋白与尿肌酐的比值：男性>2.5毫克/毫摩尔；女性>3.5毫克/毫摩尔。
# j8 F( E* Y1 Y. [5 _    3.收集24小时、12小时或8小时尿，测定24小时尿白蛋白排泄率。如排泄率在临界水平(20毫克/24小时左右)，应在1~6个月内，不同日收集3次 24小时尿测定尿白蛋白。若2次在30~300毫克/24小时或3次平均值在30~300毫克/24小时，可诊断为微量白蛋白尿。
! w% A- `" L2 i" \7 U8 i    温馨提示：对于没有肾病的病友至少应每年检查一次24小时尿微量白蛋白，以便早期发现糖尿病肾病；对于已经有肾病的病友则应该根据医生的指示定期到医院检查24小时尿微量白蛋白或常规尿蛋白，以便观察糖尿病肾病的发展情况。

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血液检查
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    糖尿病的血液系统检查对糖尿病的诊断、疗效判定、预后转归都是有力的依据，因此是一项不可忽视的重要检查。根据临床需要及时选择检查项目，有助于糖尿病的早期发现和病情的监测。

    血糖检测
+ r1 @/ S( S% f3 s* V  {    血糖，英文代号BS。指血中葡萄糖的浓度，代表进入和移出血液的葡萄糖的动态水平。血糖浓度受激素调节，胰岛素是唯一的降血糖激素，主要作用是促进葡萄糖转化为肝或肌糖原、甘油三酯及糖有氧氧化，抑制糖原分解和糖异生，使血糖下降。升血糖的激素主要为胰高血糖素，可对抗胰岛素作用；肾上腺素在应激时发挥升血糖作用；糖皮质激素促进糖异生升高血糖和增加肝糖原；生长激素也有升血糖作用。血糖是胰岛素分泌的主要调节因子，测定血糖是了解糖代谢和胰岛功能最简便的方法。
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    空腹血糖(FPG)
5 c  _2 O: j/ L( e, D  ]% V    主要反映在基础状态下、没有加上饮食负荷时的血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据，同时能较好地反映患者基础胰岛素水平。为了解胰岛的基础功能，判断病情变化，以及前一天晚间的用药剂量是否合适，应检测空腹血糖。
    空腹血糖是指在最后一次进食后8～10小时不再有热量摄入进行血糖测定的数值。一般在清晨7～9点空腹状态下抽血，空腹血糖重复性好，是糖尿病诊断必查的项目。测定空腹血糖时，要注意空腹的时间不能太长或太短，否则会影响结果的判定，另外不能进行剧烈的运动。
空腹血糖正常值3.9～5.6毫摩尔/升。
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    餐后2小时血糖(P2hPG)
    反映胰岛β细胞储备功能的重要指标，即进食后食物对胰岛β细胞产生刺激后β细胞分泌胰岛素的能力。若功能良好，周围组织对胰岛素敏感，无胰岛素抵抗现象，则餐后2小时血糖值应下降到接近空腹血糖水平。但若储备功能虽好，甚至一些糖尿病患者分泌胰岛素比正常人还高，却由于周围组织对胰岛素抵抗，或抵抗不明显，但胰岛β细胞功能已较差，则餐后2小时血糖可明显升高。
    测餐后2小时血糖可发现可能存在的餐后高血糖。很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖很高，如果只检查空腹血糖，往往会使部分患者漏诊。同时餐后2小时血糖能较好地反映进食及使用降糖药是否合适，这是空腹血糖不能反映的。另外，餐后2小时血糖的检测不影响正常服药或打针，也不影响正常进食，所以不会引起血糖特别大地波动。
    餐后2小时血糖是指从吃第一口饭开始计时，整2个小时测血糖。测量时应按与平时一样的时间和剂量服药、注射胰岛素和吃饭。餐后2小时血糖受所进食物的种类、胃肠蠕动快慢、餐后运动量和餐前血糖水平等多种因素影响。
    餐后2小时血糖正常值4.6～7.8毫摩尔/升。
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    睡前血糖
0 N/ d( |3 k" W/ }, \5 v    反映胰岛β细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力。是指导夜间用药或注射胰岛素剂量的依据。为了解睡前血糖控制情况和夜间是否需要加餐或使用胰岛素，应检测睡前血糖。

6 _; Y- o# c9 e" H    随机血糖
* ^% f7 T0 s, W! A: \1 T    可以了解机体在特殊情况下对血糖的影响，如多吃、少吃、吃特殊食品、饮酒、劳累、生病、情绪变化、月经期等。及时捕捉低血糖的瞬间(约10分钟之内)，当怀疑有低血糖发生时要及时测血糖。
    随机血糖是指一天中任何时候测得的血糖。正常人一般不超过11.1毫摩尔/升，如果患者有明显的糖尿病典型症状(“三多一少”症状)，且随机血糖≥11.1毫摩尔/升，即可诊断为糖尿病。

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& P+ |9 }7 x; C0 {3 t& B糖化血红蛋白
6 `0 r9 C9 a- k) r+ |5 t    糖化血红蛋白，英文代号HbA1c。是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结合越多，糖尿病病情也越重。
2 O2 d' m6 v2 F* s! c( Q% n/ n9 ?8 }# e    诊断标准
    糖化血红蛋白能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。世界上权威机构对于糖化血红蛋白都有着明确的控制指标，ADA(美国糖尿病学会)建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF(国际糖尿病联盟)建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的标准定为6.5%以下。
4 q( e; m) c! V, \    检测方法
    目前比较普遍采用的方法主要有两种，低压或高压离子交换液相层析法和免疫分析法。其中高压液相离子交换层析(variant糖化血红蛋白仪)和免疫分析法 (DCA2000)效果好，特异性和准确性高，精密度好，受温度等实验条件影响小，并且可将糖化血红蛋白与异常血红蛋白(如HbF等)区分开。
0 r1 j) p" B% c1 d, A4 f9 k    控制标准
& `. q# Y$ o* R. Z! H    亚太地区2型糖尿病处理指南的标准：
    糖化血红蛋白和血糖控制目标
( ^( [% z% o5 h    注：一般糖化血红蛋白每增加1%，平均血糖增高1.1～1.7毫摩尔/升。
    温馨提示：溶血性贫血患者由于平均红细胞寿命缩短，糖化血红蛋白结果降低，红细胞增多症、脾切除后的患者由于红细胞寿命延长，糖化血红蛋白的结果可偏高。某些离子交换法测定的糖化血红蛋白与异常血红蛋白不能分开，导致假性升高。

, P% i6 r! A. D" P6 m8 i! D    口服葡萄糖耐量试验
  O0 S+ x8 b9 b    口服葡萄糖耐量试验，英文代号OGTT。葡萄糖是刺激胰岛素分泌的主要因子。一定量的葡萄糖负荷使血糖升高时，正常人可迅速释放胰岛素，使血糖恢复正常，若胰岛功能不足，不能释放出足够的胰岛素，就会导致血糖升高；若靶组织对胰岛素敏感性降低(胰岛素抵抗)，葡萄糖负荷后虽然胰岛分泌胰岛素不降低，甚至增高，但仍不能有效降低血糖。因此通过口服葡萄糖耐量试验，观察血糖和胰岛素水平变化，不但可反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，也可在一定程度上反映有无胰岛素抵抗。本试验是诊断糖尿病的重要依据。
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0 R' i. C3 U0 s% Z/ X    检测方法
    试验前3天，每日摄入足够的总热量，碳水化合物的含量不少于300克。试验前晚餐后禁食，空腹过夜8小时以上。试验期间不作剧烈活动，不喝咖啡、茶，不吸烟，避免应激刺激。上午8时前服葡萄糖75克(溶于300毫升温开水中)，在5分钟内喝完。在服葡萄糖前及服葡萄糖开始后1小时、2小时分别采静脉血测血糖，若要了解胰岛素分泌能力，同时采血测胰岛素。
    正常值
    亚太地区2型糖尿病的标准如下：
, |' w8 f+ u6 Y5 r8 A    口服葡萄糖耐量血糖水平(静脉血浆)正常范围
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* d* x- {! U6 h; z    口服葡萄糖耐量的临床意义：根据亚太地区制定的OGTT诊断糖尿病标准：①糖尿病：空腹血糖≥7.0 毫摩尔/升，服糖后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升者；或空腹血糖25毫单位/升，服糖后2～3小时仍持续高水平(往往>100毫单位/升)，提示可能存在胰岛素抵抗。②糖尿病患者胰岛素释放高峰往往后延，1型糖尿病患者胰岛素分泌能力降低，分泌曲线呈低平；2型糖尿病患者视胰岛素缺乏或抵抗的类型不同，可表现为分泌能力降低、正常或增高。③反应性低血糖患者胰岛素分泌高峰往往延迟，且胰岛素下降缓慢，服葡萄糖3小时以后出现低血糖倾向。
- X5 P( v7 [- {3 Y, M    在指导用药方面，如果存在胰岛素抵抗，治疗上应控制饮食、加强锻炼、减肥，选择改善胰岛素抵抗的药物如双胍类及胰岛素增敏剂；如果胰岛素分泌严重缺乏，则应及时加用胰岛素治疗。
# N( K4 H! R/ D% X    温馨提示：本试验可与OGTT同时做。
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& s: g) B5 Z/ v' Q  ^3 f+ p9 o4 W    C肽释放试验
7 D: F; c7 Q9 f5 T9 e8 {    C-肽与胰岛素是等分子释放的，测定C-肽的量就反映胰岛素的水平，这是C-肽的第一个特点。其次，C-肽分子比胰岛素稳定，在体内保存的时间比较长，这对测定胰岛功能来说较为有利。测定C-肽可以不受注射胰岛素与否的影响。所以C-肽是反映自身胰岛素分泌能力的一个良好指标，有助于鉴别糖尿病患者得的是 1型还是2型糖尿病。
    正常值
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    正常人空腹血浆C肽值为0.8～4.0微克/升，餐后1～2小时增加4～5倍，3小时后基本恢复到空腹水平。
' K6 W/ Z$ n! {; ]4 |6 d) r. I  临床意义
5 P. r% G! D! k1 t# h% h& ?7 m3 j    C肽释放试验与胰岛素释放试验的临床意义相同，但不受外源性胰岛素及自身胰岛素抗体影响，反映自身胰岛素分泌水平。
0 w3 i  H+ p9 p$ O$ z$ w8 u( U    温馨提示：为更好地反映糖尿病患者空腹及餐后胰岛素分泌能力，采血样前1天注射胰岛素的患者，停用长效胰岛素制剂，改用短效胰岛素，并且当天早上停用1次短效胰岛素。若用中、长效磺脲类药物，采血前2天改用短效药物，采血当天早上停用1次口服降糖药。再者，采用一般放射免疫分析法，C肽抗体对胰岛素原有一定交叉反应，胰岛素原升高患者可使结果升高。
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3 }/ G5 c. m* H7 l3 x$ b8 h9 L9 ~其他检查

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    馒头餐试验
) @- `9 g$ X' g- l1 `    100克面粉内含糖约75克，因此吃100克面粉的馒头，相当于服75克葡萄糖，其对血糖的影响同OGTT。实验前准备同OGTT。上午8时前吃100克面粉的馒头，5分钟内吃完，可以吃咸菜及喝水，禁吃其他饮料和食品。采血方法同OGTT。正常值范围和临床意义同OGTT。
, _% i* ], q# Y+ l    空腹血糖已增高患者不宜做OGTT，可做本试验。本法做糖尿病筛选试验时，可只测空腹和餐后2小时血糖。其余事项参见OGTT。
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; |8 \- a2 v# n9 m+ Y, I. T    胰岛自身抗体检查
; [- s3 v% ~# I( \0 \    胰岛自身抗体主要包括：胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、自身胰岛素抗体(IAA)及IA-2抗体。这些抗体存在是胰岛自身免疫病的标志，尤其ICA和IA-2抗体。1型糖尿病现在被认为是胰岛自身免疫性疾病，因此，测定这些抗体是诊断1型糖尿病的重要依据。
. h* b+ b: n/ y* j1 I, j: x
    正常人抗体检测均为阴性。①这些抗体任何一种阳性，表示可能存在胰岛自身免疫病，若两种以上，尤其ICA与GADA或IA-2与GADA同时阳性则诊断意义更大。但各抗体的临床意义也有不同。②ICA与1型糖尿病发病密切相关。在新发病的1型糖尿病患者中检出率最高，发病2～3年后一大部分人抗体消失。 ③GADA早至1型糖尿病发病前10年就可检出阳性。测定GADA可作为筛选1型糖尿病前期患者的方法，也可作为糖尿病的病因是由自身免疫原因引起的证据。④IAA在5岁以下年龄发病的1型糖尿病患者中检出的阳性率较高，约50%。随着测定技术改进，灵敏度提高，新发病的1型糖尿病患者IAA检出率将可达到50%左右，尤其在特殊易感人群。
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    糖化血清蛋白
7 z- ?; n2 s) W3 \" U8 n    糖化血清蛋白(果糖胺)是葡萄糖与血清蛋白(主要是白蛋白)结合的产物，其水平的测定可反映测定前1～3周血糖浓度的平均水平，不受临时血糖浓度波动的干扰。正常值为1.5～2.4毫摩尔/升。其临床意义与糖化血红蛋白相似。由于其测定周期较短，所以对糖尿病有较高的检出率，而且能够反映病情的严重程度，特别是对监护妊娠糖尿病有重要意义。
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胰岛素（INS）检测
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3 ?" J  B+ L) j  |7 Z9 G% g) s, k用各种刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的物质，可促使正常人的胰岛素分泌释放。检测方法有放射免疫法（RIA），近来还有酶联免疫吸附法（ELISA）。患者口服葡萄糖后在1、2、3小时分别取血，同时查血糖和血浆胰岛素水平，绘成曲线有助于判定胰岛b细胞分泌胰岛素的功能。

6 J% f# P5 f3 r试验准备及方法与口服糖耐量试验相同。不能耐受或不宜服糖的患者，可用进食100克面粉的馒头代替葡萄糖。

胰岛素释放曲线：  
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a．正常人的胰岛素释放曲线：口服糖后，随血糖的上升血浆胰岛素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后半小时－1小时出现，高峰值可比空腹胰岛素水平高5-10倍，然后逐渐下降，3-4小时即可降至正常水平。正常人空腹基础血浆胰岛素水平约为35-145pmol/L（5-20mU/L）。

b．糖尿病病人的胰岛素释放曲线：
1、胰岛素分泌减少型：患者空腹血浆胰岛素水平很低。口服葡萄糖刺激后仍很低，说明胰岛素的分泌绝对不足，应用胰岛素治疗。常见于1型糖尿病或2型糖尿病晚期。

" u: C# n  H) x0 ]. a: w( k2、胰岛素分泌增多型：患者空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常，口服葡萄糖刺激后，升
高迟缓，2小时后其峰值高于正常（但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者），提示
患者的胰岛素分泌相对不足。常见于2型糖尿病肥胖者。

& ]0 U; O1 T1 U3 Q% i( H7 t" n3、胰岛素释放障碍型：患者空腹血浆胰岛素水平可稍低或正常或稍高于正常。口服葡萄糖
3 O$ A' a  P3 F! \6 Y- E, @刺激后升高延迟且低于正常。常见于消瘦或体重正常的2型糖尿病病人。
测定方法：放射免疫分析及化学发光分析法
6 Y2 E5 D  O. h) b- Z, Y: R样本采集：血清或血浆（抗凝）0.3 mL
参考值：   3－20 μU／mL（空腹）
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