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本内容讨论的胰岛素，仅为餐时胰岛素，不包括预混胰岛素和基础胰岛素）2 v' K: z# D! s5 [
% N7 m1 r" W! q; q, f% t 糖尿病的个体化治疗，也包括血糖目标的个体化。在中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中指出：“＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 ”的病友，糖化血红蛋白控制在<7%。为什么用胰岛素了糖化血红蛋白就可以适当放开？其实，这就是因为使用胰岛素的最大弊病之一----低血糖。
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8 e/ y& w+ z0 ^5 Q; B8 |! O 糖尿病的控制目标是多少？我十几年来经常说的一句话就是：在不发生低血糖的前提下，尽量使血糖达到或接近正常，简称：基础不低，餐后不高。
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糖尿病治疗的血糖达标顺序，一贯是：先降基础，再降餐后；空腹达标而糖化血红蛋白不达标时，再重点关注餐后血糖。可见，餐后血糖达标是糖化血红蛋白接近达标时的控制重点。 O6 k0 [% O/ P
6 k' ]8 R8 a) a 但是，追求餐后血糖达标，不能以基础低血糖作为代价。' D% E& \. A7 }+ K" J F7 c( n6 j( }
什么是基础血糖？可以概括为三餐前+睡前+夜间血糖。是糖尿病人低血糖最容易发生的时间段。" b$ A; `/ `+ E! Y2 G2 k
餐后2h血糖，是临床上糖化血糖蛋白达标非常关键的节点。是进餐食物和药物共同作用的结果。6 o6 f* x1 Z: D' J, _% ~
3 F9 I8 g9 i+ ]5 r$ C$ k# W7 @ 临床上，尤其是网络上有很多年轻人，对血糖达标非常激进，使用胰岛素时，力求追求餐后2小时血糖达到7.8mmol/L以下，比指南的<10mmol/L要求还严格，并解释为指南上10mmol/L的要求是餐后最高血糖，于是就出现有人检测餐1h和餐3h血糖的情况（这里不做讨论）。( |; V1 z, Q# _% `9 {! @: u. U2 ~+ p" ?
3 }& n: s$ ?+ ^. ?& N" h2 U/ ^ 我们到底如何评估自己的餐时胰岛素是否够量呢？大家可以参考《胰岛素泵治疗糖尿病》（马学毅著），第一版的第146页是这样描述的：( J2 X; ~6 d* r6 G" g4 O( S4 w
餐前追加量太少的标志：餐前血糖或加餐前的血糖很理想，但进食后血糖升高，直至下一餐或睡前血糖仍未下降；8 b: H- h; Y$ x- A; O, o
餐前追加量太多的标志：餐前血糖或加餐前的血糖很理想，但进食后1--4小时内血糖下降太多或太快。
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) }8 _* u4 D! G( E/ A; G2 j 说明白了，就是有一个比较，比较餐前血糖与餐后1--4小时的血糖，如果到餐后4小时了，血糖还没有降到餐前的良好数值状态，就说明相对饮食而言胰岛素剂量不足了。如果在餐后1--2h的时候，血糖就回到餐前数值，其在餐后3--4小时的时候，就非常容易低血糖，就是说剂量相对大了。
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正常人的空腹与餐后2h切点是5.6mmol/L与7.8mmol/L；糖尿病诊断切点的空腹和餐后2h是7.0mmol/L与11.1mmol/L；2013版指南血糖目标是餐前4.4--7.0mmol/L，餐后是<10mmol/L，由此看来，餐后2h血糖高于餐前血糖2--3mmol/L左右，应该是良好的。
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2 ~, b$ r! q+ }: m& s* M; H+ ? 这样的话，有可能就出现一种情况，餐前良好，餐后2h偏高；或者餐后2h还有些高，而到下一餐前又较低的现象，怎么办呢？甚至就有人想把这个餐后与餐前的落差降低一些。/ U) Y( w0 s6 p5 N. K7 R
1、分析饮食问题。按照我关于“两个三角”的说法，不可以因为餐后2h偏高而减少主食的量（体重三角），而是应该通过改变食物搭配（如保证一定量的蛋白质和蔬菜）和加工方式（如熟烂程度）、调整进食顺序（如先吃菜、后吃蛋白质类、再吃主食类）等方式，改变整餐食物的血糖指数，起到降低餐后而升高下一餐前血糖。当然，也有人会采取分餐的方式进行。
" E( J9 M# ~7 I5 p+ M 2、调整药物，比如使用作用更加快速的超短效胰岛素类似物，适当延长一下注射胰岛素到吃饭的时间（3--5分钟），或者加用延缓食物吸收的糖苷酶抑制剂。
' d8 v4 ^+ u: W* B4 {% z5 t0 N 不管餐后2h血糖如何，在下一餐前或睡前如果时常出现低血糖，都应该考虑：是否减少胰岛素的剂量。/ A1 A: H, B4 @( o! g1 c
% \+ r% I% [+ K$ N! C: W5 a- Y0 s( d2 y 临床上还有一种不常见的情况，就是餐后2h血糖很好，而下一餐前血糖又有升高的现象，如餐后2h 7.6mmol/L，而下一餐前或睡前（餐后4小时）血糖升高到10.3mmol/L，除外低血糖和加餐外，要分析的问题主要是：1、蛋白质类或高脂肪类食物摄入较多，而碳水化合物类主食不足，食物吸收延迟，血糖峰值后移；2、胃轻瘫，导致食物消化吸收缓慢；3、胰岛素注射到肌肉层或腰带部位（运动时腰带起到按摩作用）或餐后泡澡等，导致胰岛素吸收增速，作用前移；4、如果发生在下午，要考虑到基础胰岛素作用不足与黄昏现象的问题。
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最后说一句，血糖总是在波动的，当您的空腹已经良好的控制在5--6mmol/L左右，餐后8--10mmol/L左右，如果没有低血糖发生，您控制的已经非常不错了，如果过度的要求降低餐后2h到8mmol/L以下，很可能会适得其反。
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发表于 2016-12-11 12:01:49
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