尿酸通过肾脏排泄，但是长期居高不下的尿酸水平，就会对肾脏造成损伤和负担，高尿酸血症(HUA)导致的肾脏损害不容忽视。那么，什么情况下需要降尿酸治疗？用药原则又是什么呢？

　　来源：医学界风湿免疫频道

　　血尿酸升高会带来哪些危害？

　　肾脏是尿酸排泄的重要闸门

尿酸的产生和排泄过程

　　60%的尿酸由肾脏排泄，可以看出肾脏功能对于尿酸的排泄至关重要，但肾脏排泄尿酸的能力容易受到各种原因的损害，如年龄、尿流率、PH 、酸中毒、碱中毒、内分泌激素以及药物等，都会对肾脏的尿酸排泄造成影响。

　　尿酸清除分数（Clearance ofurate）：FE＝（Urine/Plasma）Urate/（Urine/Plasma）Creatinine×100%，是HUA分型的重要依据，基于此，HUA可分为尿酸生成过多型（>10%）、尿酸排泄不良型（<5%）以及混合型（5%～10%），其中90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。

　　尿酸居高不下，遭殃的是肾脏

　　全国流行病学调查发现，高尿酸血症是慢性肾病（CKD）的重要危险因素。血尿酸越高，CKD发生风险越大。尿酸升高可能对肾脏排泄尿酸的能力产生影响。

　　高尿酸肾病与终末期肾病（ESRD）的发生也密切相关，无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生ESRD的风险将大大增加；而血尿酸控制良好的人群，可大大减少肾功能继续恶化的风险。

　　荟萃分析也显示，高尿酸血症能增加肾脏疾病/肾功能障碍的发生风险，也会增加肾脏疾病患者的死亡风险和肾功能恶化风险。

　　隐匿的杀手：慢性尿酸盐肾病

　　高尿酸性肾病最常见也是损害最大的是慢性尿酸盐肾病，无定形的尿酸结晶形成的微结石沉积于肾间质，引起慢性炎症反应、间质纤维化和慢性肾衰竭。该病起病不易察觉，通常被称为“隐匿的杀手”。

　　慢性尿酸盐肾病的诊断要点：

　　1.高尿酸血症（HUA）定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平男>416 μmol/L （7.0mg/dl）；女>360 μmol/L （6.0mg/dl）为高尿酸血症。此为国际标准，但是否适用于我国还有待进一步确认。

　　2.肾脏损伤：表现为尿浓缩功能下降，晚期肾功能不全；

　　3.肾脏病理检查：肾髓质内有双折光的尿酸盐结晶；

　　4.同时需要排除其他肾脏疾病。

　　实验室检测：

　　1.尿液：低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型；

　　2.高尿酸血症：血清尿酸水平升高往往超过肾功能受损程度；

　　3.肾功能：出现肾功能不全时，BUN和SCr 增高。

　　需要与以下2种情况鉴别：

　　1、高血压肾病导致的肾损伤。

　　2、慢性肾脏病继发性高尿酸血症：（1）肾损伤≥ 3月；（2）GFR＜60 ml/min/1.73 m2 ≥3月。仔细询问病史对于慢性尿酸盐肾病的诊断至关重要。

　　高尿酸血症肾病的临床诊治：

　　各国指南推荐，保持血尿酸水平 < 357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键。

　　治疗原则：迅速有效地控制急性尿酸肾损伤；纠正高尿酸血症；阻止新的MSU晶体沉积；促使已沉积的晶体溶解；逆转关节损害；预防和保护肾功能、预防肾血管损伤

　　治疗时机：（1）血尿酸>540 umol/L(9mg/dl)；（2）血尿酸>480 umol/L(8mg/dl)合并心血管危险因素：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高血脂、肾功能异常、脑中风、冠心病等；（3）其它高尿酸血症治疗3～6月生活指导无效。

　　治疗方法：

　　1、非药物治疗：

　　（1）保持健康生活方式、多饮水、戒烟酒、坚持运动等。

　　（2）积极治疗与血尿酸增高的代谢性因素：高血症，高血糖，肥胖等

　　（3）避免应用增高血尿酸的药物：利尿剂（噻嗪类）、皮质激素、环孢素、烟酸等

　　2、药物治疗：

　　目前应用最多的主要有3类药物：嘌呤类的别嘌醇、非嘌呤类的非布司他和促尿酸肾脏排泄药苯溴马隆。

　　（1）别嘌呤醇：小剂量开始50mg 2～3 次/d，2～3周增至200～400mg/d,有皮肤过敏（剥脱性皮炎），严重肝肾损伤，血细胞低下、孕妇哺乳禁用。

　　（2）非布司他：口服非布司他开始剂量40mg 1次/d，2周后血尿酸>360umol/L(6mg/dl)可增加到80mg/d，Ccr>30 ml/min无需调整剂量。禁用硫唑嘌呤治疗患者。

　　（3）苯溴马隆：初始剂量25mg/d，渐增至50～100mg/d,仅用于尿尿酸排泄减少型，尿酸排泄已增高，Cc<20ml/min、已有结石患者或孕妇禁用。尿量不低于1500~2000ml/24h。酌情碱化尿液。

　　（4）联合用药：如单药治疗不能使血尿酸达标，可考虑联合使用抑制尿酸生成的药物和促尿酸肾脏排泄药。同时补充其它排尿酸药物：氯沙坦和非诺贝特降脂药（力平脂）

　　3、碱化尿液

　　尿酸的pKa为5.75。在血浆pH7.4时，99%以上呈离子状态（尿酸钠盐）；在尿pH5.0时，85%为非离子状态（尿酸），每100ml尿中仅溶解15mg尿酸；碱化尿液至pH7.0时，尿酸溶解度可增加10倍。因此需要碱化尿液来加速尿酸的排泄。

　　当尿液PH<6.0 需要碱化尿液到PH 6.2～6.9；尿PH>7.0易于形成草酸钙及其它类结石，应该及时检测尿液PH值；用碳酸氢钠1g（3次/d）和枸橼酸钾钠合剂10~30ml（枸橼酸钾140g＋枸橼酸钠98g，加水1000ml）（3次/d）进行药物碱化。