糖尿病的周围神经病变类型、症状以及防治

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糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者为常见。由于缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率有较大差异，在10%-96%。糖尿病病程在10年以上，常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关。

最常见的糖尿病神经病变是周围神经病变。

糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，如糖尿病远端对称性多发性神经病变是具有代表性的糖尿病神经病变。无症状的糖尿病神经病变，依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。

一、周围神经病变分型

糖尿病周围神经病变可根据受损的部位及临床表现进行分型，常用的分型如下。

（一）远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。(所谓肢体远端，就是指手、脚，一般多指手掌、脚掌)

（二）近端运动神经病变：一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。是肌肉最常受到累及的类型。（所谓肢体近端，就是指四肢靠近心脏的部位）

（三）局灶性单神经病变(或称为单神经病变)：可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经。

（四）非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。

（五）多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。

（六）自主神经病变：糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。

二、周围神经病变诊断及症状

（一）远端对称性多发性神经病变的诊断及症状

1、诊断标准：

①明确的糖尿病病史；

②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

③临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；

④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。

2、排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。

3、糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。

（二）自主神经病变的诊断及症状

1、心血管自主神经病变：表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Valsalva试验、握拳试验（持续握拳3 min后测血压）、体位性血压变化测定、24 h动态血压监测、频谱分析等。

2、消化系统自主神经病变：表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。检查项目可选用胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）及直肠局部末梢神经病变的电生理检查，有助于诊断。

3、泌尿生殖系统自主神经病变：临床出现排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量，神经传导速度检查可以确定糖尿病尿道-神经功能。

4、其他自主神经病变：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。

三、糖尿病周围神经病管理和治疗

（一）周围神经病变的预防：

1、一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

2、定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3~6个月进行复查。

3、加强足部护理：罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低足部溃疡的发生。

（二）周围神经病变治疗：

1、对因治疗的策略及药物：

①血糖控制：细胞内过多的葡萄糖会激活细胞内一个或多个代谢葡萄糖的通路，因此长期的高血糖导致包括糖尿病周围神经病变在内的糖尿病并发症的发生。积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。开始越早,治疗效果越明显。

②神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺、生长因子等。

③抗氧化应激：氧化应激是机体在高糖、缺血缺氧等损伤因素的作用下，体内产生的高活性分子如活性氧过多或清除减少导致的组织损伤。通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如硫辛酸等。

④改善微循环：周围神经血流减少是导致糖尿病周围神经病变发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善糖尿病周围神经病变的临床症状。常用药如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。

⑤改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。

⑥其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。

2、对症治疗的药物：

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治疗痛性糖尿病神经病变的药物有：抗惊厥药 (普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平) 、抗忧郁药物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等）、阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素（capsaicin）等。

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