糖尿病酮症酸中毒合并心衰如何补液

欧洲之星

老年糖尿病患者在糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢？

糖尿病酮症酸中毒合并心衰补液   

元芳你怎么看？元芳云：此事定有蹊跷！

老年糖尿病患者在 DKA 或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢？

元芳说：心力衰竭和 DKA 都是比较棘手的问题，对于内分泌科的医生来说，遇到此类问题都应该会常规处理得来，要是遇到此类问题动不动就请示上级医生或急会诊，那就有那么一点小 loser 啦。

心衰和 DKA 是一对「欢喜冤家」，俗话说，不是冤家不聚头，那么，对于 DKA 合并心衰那我们怎么办呢？

下面我们分别来复习下 DKA、心衰的处理方案。

DKA 的处理方案

1. 一般处理

吸氧；置尿管，记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或 PH。

2. 补液

（1）急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。

（2）最初 2 小时可输入 1000～2000 mL，从第 2、6 h 约输入 1000～2000 mL, 第一个 24 h 输液总量可达 4000～6000 mL。病人清醒，鼓励饮水。

（3）补液液体：血糖降至 13.9 mmol/L，改用 5% 葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例 4:1 或 3:1 加入拮抗胰岛素。

3. 胰岛素治疗

（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h, 若血糖极高大于 33.3 mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。

（2）根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降 3.9～6.1 mmol/L 为宜。

（3）监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。

4.  补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。

5. 补碱：H﹤7.1 或二氧化碳结合力﹤1 mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。

心衰的处理方案

1. 去除、缓解基本病因

（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。

（2）有效控制高血压。

（3）甲状腺功能亢进的治疗。

2. 消除心力衰竭的诱因

（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。

3. 避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I 类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。

4. 利尿药物：控制体液潴留，改善症状

（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪，用法用量 12.5～50 mg/d；肾小球率过滤低于 30 mL/min 时，利尿作用明显受限。

（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米，用法用量 0.5～1 mg/kg 静推，6 小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量 20 mg 静推。

（3）保钾利尿药：常用螺内酯，能降低 III～IV 级充血性心衰的病死率，用法用量 20 mg po qd；Cr＞221 mmol/L(男)、177（女）或 K＞5.mmol/L 患者禁用。

如何合理使用：

小剂量开始如呋塞米 2 mg/d，氢氯噻嗪 25 mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻 0.5～1 kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量；尽早联合 ACEI 和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25 mg/d）与 ACEI 及袢利尿剂合用是安全的

（5）ACEI：一线用药，常用药物卡托普利，用法用量 6.25 mg po tid, 开始，在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用 ARB。Cr＞265 mmol/L、或 K＞5.5mol/L 双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。

（6）β受体阻滞剂：一线用药，常用药物卡托维洛，用法用量 3.125 mg bid 开始，逐渐增加剂量至 25 mg bid。或美托洛尔不超过 100 mg bid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。

（7）正性肌力药：常用制剂，常用药物地高辛，用法用量 0.125～0.25 mg qd。

DKA 合并心衰治疗方案

我们初步了解了 DKA 和心衰的处理方案，那么 DKA 合并心衰的治疗就迎刃而解了。

1.  遵循心衰、DKA 的治疗原则。

2. 限制输液速度，且边补液边利尿，同时强心纠正心衰，并有效抗炎治疗。

3. 方式：

（1）锁骨下深静脉置管术，简易 CVP 监测，每 4 小时一次。

（2）速度限制性补液，40～45 滴 /min。

4. 日补液量 3500～5000 mL，常规胰岛素 0.1U/kg/h 稀释后微泵注入，开始时每小时监测监测血糖一次，以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时约 3.9～6.1 mmol/L，血糖下降到 13.9 mmol/L 以下改用 5% 葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。  
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糖尿病酮症酸中毒治疗正确的是：补液速度先快后慢，开始 2 h 输入 1000-2000 mL，前 4 h 输入计算失水量的 1/3，之后每 4-6 h 补液 500-1000 mL。

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