胰岛素的灵活应用

纸上的青春

预混胰岛素的临床应用
大家都知道，所有的1型糖尿病患者和很多2型糖尿病患者都需要胰岛素治疗。而尽量模拟人体生理状态下血糖调节的强化治疗方案对血糖的控制最好。生理状态下，人的胰岛素分泌包括基础血糖，和餐时血糖2部分。现有的胰岛素制剂无法实行自动调节，也无法同时具有控制基础和餐后血糖的能力。所以常规的胰岛素强化治疗：餐前短效+基础胰岛素（3R1N,3R1甘）一天多次注射。还有，治疗中应用不同的品种，不同的剂型，依从性差。因此：设计一些简单有效的胰岛素治疗方案，对患者非常有利。
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一  混合胰岛素注射

0 k5 \& q; [$ {# E% @  d为了减少注射次数，还不影响疗效，增加治疗顺应性，应运而生了一些简化治疗方案。主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别，混合后注射，可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。最常见的是RN混合，因为R持续时间为8小时，N起效时间为1.5小时，4-12小时作用高峰，RN混合后4--5小时R下降期和N上升期可以联合形成另一个高峰，并且能够持续一定时间。R控制注射后30分钟的餐后血糖，N控制下餐后的血糖或空腹血糖。这样强化治疗就可以简化为2RN。这样一些不愿意多扎针，或无条件中午注射的人，也能够获得较合理的治疗。
早晨前RN注射：30分吃早饭，5小时吃午饭。如果早餐后血糖控制太低，午餐前易发生低血糖。中午吃饭时间因人而异，又因注射部位，活动，早饭结构有不同。有条件的人可以测早饭后2，3，4，4.5，5，5.5小时血糖，以了解你自己的血糖低谷，此点就是你的中午胰岛素作用高峰，此前30分为你的进餐时间。另外N作为午餐后血糖的控制主体，峰值较小，时间较长，进餐量不易过大。必要时可以分餐或加用拜唐苹（药物分餐），以利于血糖控制。
晚餐前RN注射：30分后吃晚饭，最好将晚餐留1/4，作为睡前夜宵。因为如前所述，注射后4--5小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。
虽然理论上N高峰持续4-12小时，但是其作用较强时间8小时左右。对一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以将N改为睡前注射。
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二  预混胰岛素
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+ m5 ]1 ^7 g5 T知道了混合胰岛素的应用原理，才能够很好地了解预混胰岛素。
预混胰岛素就是固定比例的混合胰岛素制剂。
$ D3 b( o- Q$ j7 M" K各药厂均提供了多种剂型，例如：30R,50R,诺和锐30，优泌乐25。给患者提供了一些新的方便的治疗方法。
) f) `! u) ^: E0 ?3 Z大家经常会问，30R,50R哪个更好？
从我个人的经验看，3R1N的治疗4次比例大致为：1.2：0.8：1：0.6。
0 t3 Q0 ?8 J% P  @  h, d合并为2RN后加上个体差别，多为40-70R左右。所以作为强化治疗的简化替代，我个人的经验以用50R较为接近。在北方，我用的近百名患者，仅有2名用30R效果更好。但是到南方以后发现，由于经济条件较好，患者易于接受新知识，新治疗。故胰岛素的早期治疗成为可能。早期患者的补充治疗中，30R效果也不错。
- \- [' t% g2 X& s, @6 C8 I另外。据说国外预混胰岛素有：10R,20R,30R40R,50R,60R,70R,80R,90R。各种比例。
进口时，受多种因素影响，多先引进国外用量最大的30R。因为西方患者，治疗上经济大多不是问题。1型糖尿病多应用胰岛素泵或3R1N,3R1长。预混胰岛素主要是给2型糖尿病人应用。同时他们吃得起配套的增敏类药物。饮食中炭水化合物含量较少，所以重点以控制基础血糖的30R为主。
中国明显不同，应用胰岛素的人，多为迫不得已，胰岛功能极度低下，多用强化治疗，加之饮食中炭水化合物含量较多，餐后血糖控制困难。所以30R效果不好。
但是在一些发达地区，人们的治疗观念改善，经济条件好，饮食西化。早期应用胰岛素的人增多，又有能力配合口服药。所以30R的补充基础胰岛素较好的特点表现出来，应用得当的话，也有很好效果。
诺和锐?30和优泌乐25，是新型的预混胰岛素。下面我以诺和锐?30为例说明其特点。
预混胰岛素类似物诺和锐?30与预混人胰岛素30R的区别在于：
诺和锐?30中含有诺和锐?30的是30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素。预混人胰岛素30R中含有的是30%的可溶性人胰岛素和70%的中效胰岛素(NPH),      
正是由于它们预混成份的不同使得它们在药代及药效学上有着明显的区别.
$ j% p; o3 D0 A8 B0 ?) a8 L" T在获得同样的HbA1c时，与诺和灵30R相比，诺和锐30能更好的模拟生理胰岛素分泌曲线（快速达峰，迅速回落），更好的改善餐后血糖的控制，血糖波动更小，能保质（血糖波动小）保量（HbA1c达标）地控制血糖，延缓并发症的发生，所以说诺和锐?30 比人胰岛素有更好的血糖控制。
与人胰岛素 30R各种注射方案相比，餐后血糖控制的优势显著
6 }9 D) V. c* E; M) q" x# a) [1 l餐后15分钟注射，餐前立即，餐前15分钟注射对餐后血糖控制的结果相似，具有灵活注射时间的优点。为根据进餐量和构成来改变胰岛素剂量提供机会。
" |$ g; X* W7 u+ r% ~( q# \我自己的经验是诺和锐?30，日三次注射，基本可以作为强化治疗方案。效果与3R1N相似。当其用量少时，可以将中午量加入早晨一起注射，改为日二次。中午吃饭的注意事项与30R相似。效果明显优于30R。
据报道：西方实验的强化方案提示：早：诺和锐?70，午：诺和锐?70，晚：诺和锐?30。日三次效果最好。（需要二种剂型）从经验的推理看，我的感觉也是如此。可是遗憾的是，中国的医生和患者现在还不能用到。
- D5 K" d& M: L) R8 ^7 d8 p4 \优泌乐25
优泌乐就是赖脯胰岛素，礼来公司的品种。另外一种超短效的人胰岛素类似物。和适应症与其应用原理与诺和锐?30一样。
9 Z; e# \! |  i0 a3 I+ ~( ?以上是目前主要的预混胰岛素品种，经济条件差的，还可以选择国产品牌。并根据自身的不同特点，进行调整。
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2型糖尿病的胰岛素治疗
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5 ^4 `: Z' y+ E$ u! u2 p激进的胰岛素阶梯治疗
原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终
4 E1 X/ j7 D- `血糖轻度上升：4-6单位  长效胰岛素
中度上升：20-30单位  预混胰岛素
重度上升：胰岛素强化治疗
还不能控制：加用单剂的增敏剂，拜唐平
! C1 s8 l: o! X+ x再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用。
$ F& Z* R3 j# C: J6 z本方案的特点：强化了2型糖尿病胰岛素绝对量或相对量不足的根源，予以积极的补充，体现一种另类的思维。与国内的传统截然不同，也是一家之言。但是临床实行很难。它的本质就是用胰岛素替代促泌剂。减少对剩余胰岛细胞的损害。但是：对于以抵抗为主的肥胖病人，效果较差。甚至会加重高胰岛素血症。

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常规的胰岛素阶梯治疗
控制饮食，加强锻炼
7 c! ?1 g% u) o( _应用单一口服药
5 X; h! d  p+ h' p联合应用口服药
4 C; W% Q, L; C4 T1 A" K联合应用口服药+基础胰岛素（睡前加N，一日一次甘精胰岛素）
30R,50R胰岛素+口服药（不用促泌剂）
" o9 q3 S- {) T; U% x胰岛素强化治疗
# u+ T, @0 |. M9 r胰岛素强化治疗+增敏药物
- k: j' C) P" v$ v- s# ]. U( q传统方式，实在不行了，再用胰岛素，逐渐加强。

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我喜欢的胰岛素治疗方案
( \1 c- x* H8 F5 B$ E以上的第一种太激进，实行困难。第二种太慢。
根据现在流行的胰岛“休息疗法”的原理，我喜欢如下方案。
/ }5 Q. [! t0 c, i, r1. 初发糖尿病人，空腹血糖>10mmol/l，基础血糖加用口服药。空腹血糖>12mmol/l。强化治疗。
! y) B7 G! w  s5 D) _1 o* F2. 老患者，系统用药后，空腹血糖>8mmol/l，加用基础胰岛素。空腹血糖>10mmol/l，强化治疗。
3. 有并发症
4. 急诊手术，急性感染，
1 x. ^/ ~6 W6 q' ]! N; z- [5. 口服药不耐受

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初发糖尿病即使血糖很高，联合应用口服药，大部分还是能够控制的。但是强化胰岛素治疗利于胰岛细胞的保护。对将来的病程有很大好处。轻型初发糖尿病，饮食+锻炼可能也会降到位，但是时间要长。就像着一把小火，我们将周围清理干净，火也许会灭。但是不如先将火扑灭。再清理火场要好。血糖高了，先降下去。其它辅助的治疗会更容易开展。
9 E* g: J8 S+ S口服药（磺脲类）继发失效的人，就应该早期用胰岛素，敏感性恢复后可以停用。再次不敏感后可以用。（我在临床中发现：2型糖尿病患者的胰岛功能的衰退，不是线性的，很多为突发的，治疗及时，可能又有所恢复，所以有些患者的胰岛素治疗的间断的）
其它有合并症的人用胰岛素，非常容易理解，不讲了。
2型糖尿病应用胰岛素，只要没有禁忌症，我原则上建议加用增敏剂。经济条件差的，加用二甲双胍。条件好的可以加用罗格列酮或吡格列酮。如果餐前血糖好，仅仅餐后高。可以加用拜唐平。特殊情况，以上3种药可以同时加上，但是，那需要太多的钱。

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胰岛素的强化治疗
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常规的强化治疗

3R1N    3R1甘
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    R      R        R      N      (经典治疗方法,一切治疗的母版)
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3 z  `* z% [0 v# j( W  R      R        R        甘精胰岛素(长效胰岛素治疗效果更好,时间更灵活,价格贵一些)

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模拟生理的强化治疗3锐1 N    3锐1甘
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    锐    锐  锐    甘精胰岛素  (美国标准的强化治疗方案,效果很好,无论空腹还是餐后,号称:穷人泵,缺点的较贵,600圆/月)


- U1 m; R* U2 L  R5 \  {诺和锐Mis  30    tid      bid                (一种新的方法,最近我大量应用,效果很好.用量大我建议用三次.量小可以用日二次,缺点就是贵,效果比30R,50R好多了)

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9楼 2010-11-13 15:15:39加强的强化治疗
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  RN      R      R        N
  医院里为加快血糖调整速度，对于空腹血糖高的患者采取的治疗方案。现在已经不常见。这个方案中，随着血糖的控制，可以逐渐减少中餐的 R，将晚上的N合并到晚上的N，从
而简化治疗。

胰岛素泵：
可以简单迅速稳定控制血糖，效果很好。
7 u& x5 Q& j; [  m+ N7 }8 @静脉微泵：
没有胰岛素泵的地方，可以迅速降低基础血糖，加快血糖调整速度，但是对于餐后血糖效果较差。而且体积大，不方便。
  y+ p" D1 P4 o: m这几种方法主要是医院用.

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简化的强化治疗

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此方法简单，中午不需要注射，仅需要注射4-5小时后进中餐。方便上班一族。或注意隐私的人应用。部分患者效果还可以。

1RN1R1N：
- K$ u9 x7 N. J2 G& `# z4 z9 D2RN患者如果空腹血糖控制不太好，可以将晚上的RN拆开，N放到睡前注射
因为N的效果以6-8小时为强，晚餐前注射到黎明时效果差了。同时RN合用于半夜有峰值，易产生低血糖。常需要睡前加餐