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胰岛素泵仅仅是胰岛素治疗的一种给药方式(CSII)而已。0 @- M8 y0 Q* c5 D7 ], T# ^2 M
6 J% U& m( D3 p, {开环式胰岛素泵的优点在于胰岛素给药剂量/时间的彻底个体化。餐前量可以根据进餐热量与进餐时间灵活多变,参加冗长的宴会时还可以使用方波大剂量;基础率的设定因人而异,尤其便于解决黎明现象以及避免午夜与凌晨低血糖,对于血糖受月经周期影响较大者可以在周期的不同阶段选择不同的基础率。T1DM患者较适宜。3 H8 Y4 |$ i8 n2 f* p( S, ~
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开环式胰岛素泵的缺点在于
+ y( I5 r! t/ v" H& e1、更换耗材、电池,补充胰岛素,改换注射部位等同样麻烦(与Novo笔比较);/ X) G5 M! z6 a
2、在糖尿病并发酮症酸中毒或高渗昏迷患者用胰岛素泵的顾虑如ranjm所述;$ V! h. d, X) D
3、院外T1DM患者配戴胰岛素泵后因各种原因(如感冒)出现酮症的机率似乎并没有减少;
& Y- `8 r& Z P0 m7 R5 i4、许多T2DM患者戴上胰岛素泵就象抓住了一根救命稻草,以为一劳永逸,“翻身得解放”,从而又放纵饮食、懒于运动,形成血糖失控---->增加胰岛素用量---->体重增加---->IR加剧---->血糖居高难下---->增加胰岛素用量---->体重增加…… 的恶性循环。另外,有些病人可能在摸索基础率与餐前量的过程中反复出现饥饿而加餐,也最终导致体重增加。我有十几名T2DM患者配戴胰岛素泵数月后来院复查,体重无一例外地增加(6ffice:smarttags" />-15Kg),分析其原因后除千叮万嘱合理饮食、增加运动外,给予减少胰岛素用量,并加用二甲双胍与拜唐平。实际上,让病人自己掌握好灵活调整基础率与餐前量的技术是困难的。
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或许体重增加是所有胰岛素强化治疗方案的通病。我个人的感悟是,胰岛素泵仅仅是胰岛素的一种给药方式,而大部分T2DM患者并不适宜长期采用胰岛素强化治疗,最适宜的方案是与药物(双胍类、α-GI、TZD)联合治疗,饮食与运动也不能松懈。
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1. 胰岛素泵的优点:降低HbA1c,减少低血糖,提高生活质量,降低治疗费用.
$ v q# @! C% b( b; \# S9 I2.降低HbA1c 益处:降低微血管病变,降低大血管病变(应用胰岛素尚有争论),促进伤口愈合,减少感染,提高心梗后生存率,降低自由基对组织的损伤.
& [+ b; c( L- x2 ^0 \ E% r低血糖减少后的益处:减少了低血糖脑病,减少了低血糖的死亡提高了患者对低血糖的感知.* E6 u! ^" O7 n7 O& J* P- d
3.基础率的调整:测三餐前后、入睡时及12am, and 2-4am血糖;跳餐来测空腹血糖;按2-4am 及早餐前的血糖来调整晚间基础率;调整量不大于0.1 u/hr .9 h# W! W, L: {6 a
4.调整餐前量:以碳水化合摄入量来计算确定餐前胰岛素量;按对胰岛素敏感性的个体差异来确定用量;再根据餐后血糖及下一餐的餐前血糖来调整用量.
' d8 n, F1 r' [4 E. R* Z7 X5.胰岛素泵应用指征
7 r+ Q) W* ~# L' e9 O. tHbA1c控制差; t) Z( x1 ?' c; |% x, x
频繁低血糖
6 g+ Q/ F$ a4 X5 b7 q$ h黎明现象! G4 F( {9 N& Q% q, d
运动者
8 r( B0 {( ^4 l- v" k% C* e7 }儿科患者
4 w5 j# R. x6 K3 }怀孕& ?1 a7 H3 t) X5 {4 _
胃轻瘫
9 ^1 U% g3 C( m7 e& e忙乱的生活方式# `$ _0 M; ?6 s. f& f# V' w8 S
转移性工作者
+ C5 [7 w0 O+ Z+ uII型糖尿病4 R9 q4 k8 `( G/ b
酮症酸中毒
8 g1 |& T+ B' V' u. \: x# ?$ [严重慢性病并发症者
& B8 H$ h8 r* d+ R. w围手术期患者+ H2 ~3 _0 t1 ?- W# ]0 L: N
代谢不稳定者
0 r, n) v# j: m; u6.综合效益
+ @7 Z& D/ t Z减少住院天数,利于周转# i3 p! y& s1 f7 g
减少病人的费用支出
; R# e4 x$ z0 @; ]5 C, `' s0 n3 M+ c直接费用:
: ?2 Q* j: z& g' Z3 [2 I间接费用: U% A' ^; n' E" o$ j7 \+ r+ d5 t, w2 P
7.以唐友胰岛素泵为例,以下为各个品牌共性步骤,特性部分请参照各自随机说明书。
. o# o% O$ u4 n4 F' [7.1自检,这是胰岛素泵交到患者手中的最后一道检测程序 . m5 z( ?3 _2 G8 }
7.2抽取胰岛素 5 E1 y- Y+ s& @$ V6 k) b! ~
7.3放置储药器
, S4 |3 J5 }% G5 L, _ L7.4排气过程
9 O6 n6 |9 v, E5 O, k7.5安装针头; `* ~1 ~+ @* M
2.
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8.糖尿病胰岛素泵强化治疗的护理& w: d( c2 J# |$ `) u
8.1 心理护理/ E* {0 k( W5 G4 Z, b6 G
胰岛素泵治疗糖尿病在国内尚未得到广泛应用,大多数患者虽然愿意接受治疗,但仍存在疑虑。我们观察8例患者在置泵前均有不同程度的心理负担,其表现为:①5例患者担心血糖控制不好,延误治疗。②4例患者怕出现低血糖反应。③5例患者担心每天24h带泵会引起生活不便或泵发生故障不知如何处理。针对以上各种心理问题,我们为患者介绍了胰岛素泵的特性,详述了有关低血糖的症状及处理措施。糖尿病控制与并发症试验(DCCT)已证明胰岛素泵是强化治疗的最佳手段,使糖尿病并发症的危险性明显降低。 胰岛素泵还避免了每日多次皮下注射之痛苦,使工作、生活更轻松自由。我们向患者讲解并演示了有关泵的操作过程及其注意事项、机器发生报警后的应急处理和需要考虑的实际生活问题。经过耐心细致的解释,患者及其家属逐步消除了各种疑虑。
" k- u h$ u. f- q$ a9 L8.2 治疗护理
4 |6 I/ R- x; ^/ }+ y: Y8.2.1 置泵前的准备与护理: D- C* {4 a) N9 u3 h
胰岛素泵为电脑控制的高科技产品,我们选择了需用胰岛素治疗并有一定文化知识的患者作为安泵对象。8患者安泵前3天先使用短效胰岛素3餐前皮下注射,中效胰岛素睡前注射,待其血糖基本平稳后再行安泵。此时,应协助患者洗澡、更衣以防皮肤感染。3 o7 l7 Q& ]% n8 v
8.2.2 置泵方法及护理* w5 \ ^1 y. \% ?7 o! {
①将所用物品备齐后携至患者床前,解除其顾虑,嘱患者取平卧或坐位,选择脐部两侧不妨碍活动之处为穿刺点。用0.2%碘酊消毒2次,将软管置式插头放置于持针器上,左手捏紧皮肤,右手持针,按下开关,针头即快速刺入皮下,拔出针芯,用护皮膜固定。调试胰岛素泵:由医师根据患者安泵前胰岛素用量和血糖监测结果,计算并设定初始的胰岛素基础释放量和餐前大剂量,设定完毕后将泵置于腰带或裤袋等处。②护士在安泵过程中需协助医师认真检查胰岛素储液管和充注软管内有无气体,要立即排出直径1mm以上的气体。护士应熟练掌握不同浓度胰岛素的安装、调试及常见报警的处理,定时定量为患者输注餐前大剂量,同时教会患者掌握胰岛素剂量的计算和设定以及泵的操作技术和常见故障的处理。) s, l. S% b9 q0 A4 i
8.2.3 安置后护理
% e& O1 n/ q0 E; S6 z ①严密观察血糖。置泵后前3天每日监测血糖5~7次,3天后视血糖控制情况改为每日3~4次,为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。②注意低血糖反应,尤其是置泵后3~7天为胰岛素剂量调整期,容易发生低血糖。本组病例中3例于置泵后3天内出现心慌、乏力、饥饿等低血糖反应,经及时发现和处理很快纠正。③局部皮肤护理。充注软管在皮下保留3~5天后,需连同旧的装置一起拔出丢弃。更换部位用新的充注装置,重新安装皮下充注软管,新充注部位与原充注部位应相隔2~3cm以上。用手轻轻将原穿刺点里面的组织液挤出,以0.2%碘酊或75%酒精消毒局部皮肤后,涂以红霉素软膏加以保护。如有感染,应立即更换充注部位和装置,更换时严格执行无菌技术操作。长期用泵者均应3~5天(冬季可适当延长至5~7天)更换一次充注部位。在护理随访中我们发现少数患者出于经济上考虑,7~8天才更换充注装置,这样会增加局部感染的机会。本组( `/ U2 s( s" x
8.3 家庭及社会活动护理指导
: n. _/ ^. M n: Z2 I5 b; W8.3.1家庭护理
5 K" f& I$ Q) F 携带胰岛素泵治疗的患者,一般在医院经过短期治疗护理后,带泵出院即进入漫长的家庭治疗护理期。为了确保患者在家里安全有效的治疗,我们要求住院期间患者家属必须来院两次以上,接受胰岛素泵相关知识教育3~4小时,教育内容为:①胰岛素泵的性能及使用方法,注意事项及报警后的处理措施。②快速血糖测定法。③皮肤感染对这类患者的危害性及简单的皮肤护理措施。④低血糖反应的症状及一般处理方法,要求老年患者的家属懂得老年患者发生低血糖时,症状不典型且很危险,低血糖在夜间发生较多,家属要协助观察和防止低血糖。必要时患者睡前少量加餐或减少基础释放量。⑤教育患者走出认识误区。多数患者认为安胰岛素泵后,血糖控制即一劳永逸。胰岛素泵虽然非常精确,但仍然在人的控制下工作,患者需坚持饮食控制和运动疗法,才能达到治疗目的。出院时,对患者及其家属进行有关内容的考核,以加强教育效果。
+ j' {) j2 H5 P. ~4 D+ b8.3.2 社会活动护理指导. S1 {8 K6 L6 K: h! u/ f
每个人的工作情况、生活习惯和心理状态均不同,医护人员要根据不同的具体需求进行个体化指导。
z" N. N% }( m9 H' n, p1 H/ i6 b8.4 随访1 H+ ]( Y: V5 z, f. P/ U
随访是做好家庭护理的基础。对所有带泵患者,我们均进行了详细而全面的随访,并保存表格式的随访记录以便日后对照使用,对出现的问题随时处理与再教育。
6 k, W1 T4 e; \8 H- |- J8.4.1方法5 K0 E- t9 W/ C" }0 B% K5 C
①随访时间:对初装泵者开始时每周随访1次,1月后改为每月1次。②随访形式:生活能自理者在医院随访,生活不能自理者,进行电话咨询或家庭随访。1 h1 g0 w9 P. Y4 B
8.4.2 随访内容9 H4 Z* i5 B1 w# v8 A8 X- c8 O
①血糖控制与监测情况。②饮食控制及运动治疗情况。③胰岛素泵使用情况。
% x# W4 q; @/ {+ u% \. }* Y摘自 周蝉英 刘道平 杨小平等 糖尿病胰岛素泵强化治疗的护理 中华护理杂志2000年第35卷第8期
" L5 _7 ~) o7 N5 ]7 M. i d9分类
2 {2 ?/ J" _# M+ ^8 u* G9.1闭环式人工胰岛
b- M6 u7 L3 I# y7 U5 }闭环式人工胰岛主要由三个部分组成:
6 \! N5 g6 m2 v(1)连续性自动血糖测定仪:这是血糖监测系统,它可以连续不断地感知测定血糖水平,并将血糖信号转变成电脉冲输人电子计算机。
4 e( E( ~9 C* B(2)电子计算机:电子计算机可将输人的血糖脉冲信号放大整理,然后将这些血糖数据按照已制定好的程序转化为向体内输注相应数量的胰岛素的指令,并将这一指分传达到胰岛素泵。
9 r# A0 Z# u& F! \( ]8 I(3)胰岛素泵:这是一个装有胰岛素的注射泵,胰岛素泵按收计算机传述的指令,并根据这一指令自动地向体内输注计算机要求数量的胰岛素,使血糖维持在正常水平。
' o9 X6 o1 S2 R% q$ C9 ~0 P9 s r这一工作系统是一个完整的封闭的环式结构,故称其为闭环式。闭环式人工胰岛最大的优点在于它能最理想地完全摹拟人体内胰岛B细胞的工作程字,迅速控制高血糖使之恢复到正常或接近正常,而且稳定性较好,血糖很少波动,这是一般的皮下注射治疗所不能实砚的。此外,使用这一装置还可迅速纠正血脂代谢索乱,这也是一般皮下注射疗法所不能达到的。
# s+ \5 B4 R, f1 ?9.2开环式人工胰岛
& H! v, C% C* B% ^7 A8 N0 L) G开环式人工胰岛是一种比较简单的装置,主要由两部分组成:
7 R$ U% r7 u1 F4 k* q t+ A(1)电子计算机系统:医生根据病人血糖浓度计算值确定输注胰岛素的数量和速度,调拨按钮“指令”,再由电控系统控制输注胰岛素的剂量、时间及速度。- W( l# S- |, | e1 x6 B( ?
(2)连续泵:按照电控系统的要求。在一定时间内,以一定的速度,注射一定数量的胰岛素。# G. q) y0 e9 n
开环式人工胰岛没有血糖传感系统,不能组成反馈回路所以称为开环式。开环式人工胰岛有较多品种。有连续静脉注射的胰岛素泵,有连续皮下注射的胰岛素泵(CSII),有连续腹腔注射的胰岛素泵,有多次皮下胰岛素注射(MSII),有便携式的(如笔式泵),还有埋藏式的(埋藏在腹壁皮下)。
$ w: V. t: d. M/ p' ?开环式人工胰岛,吉构较简单,价格便宜,但需要医生长期严密观察血糖,并根据血糖的变化调整电子计算机的指令,以调节注射胰岛素的速度、剂量、时间,这使得开环式胰岛的广泛使用受到一定限制,随着这一装置的不断改进,其使用范围将逐步扩大。, f, p3 m* O# `& G6 ^3 y4 _
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( f1 `4 t5 J' [; M7 [1. 什么是胰岛素泵? $ h* Z9 n. L+ e8 y+ e; X
胰岛素泵大小如BB机,可以挂在腰间,通过一个细细的小软管将胰岛素输注到你腹部的皮下。它可以每次输注很微小的剂量,24小时连续输注,就象你在得糖尿病前你的胰腺能做的一样。
" R" m$ Q# c9 z9 G胰岛素泵分成三部分:泵主机、小注射器和与之相连的输液管。将胰岛素泵背面的的后盖打开,可放置进去一个小注射器,一次可装3ml的胰岛素。小注射器和注射管的内壁都有类胰岛素物质,可以保持胰岛素的稳定,防止胰岛素凝结.注射器装入泵中后,将相连的输液管前端的引导针用注针器扎入患者的皮下(常规为腹壁),再由电池驱动胰岛素泵的螺旋马达推动小注射器的活塞,将胰岛素输注到体内。
8 o, H9 A4 n; \6 c6 m. |! S" t2.使用胰岛素泵的作用有哪些?
- \4 X. \, [' d, g7 q胰岛素泵一经临床应用,就被发现其将血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的 。(1) 改善血糖控制水平由于中长效胰岛素的吸收非常不稳定,所以常规注射的吸收差异可达52%!大多数使用常规注射的人也是由于这个原因无法很好地控制血糖。 泵使用短效胰岛素,吸收可以预计,吸收差异小于3%,而且按胰腺的分泌方式连续精确地输注胰岛素,血糖控制平稳,糖化血红蛋白水平大大改善(2)减少低血糖 泵使用短效胰岛素,同一部位小剂量持续输注,克服了常规注射方法的胰岛素吸收差异和吸收不良问题,严重低血糖的发生率平均降低80%(3)克服黎明现象 可以分段设置夜间基础率,解决夜间低血糖和黎明现象(4)提高生活质量 使用胰岛素泵治疗可使病人在就餐、工作、睡觉及活动等的安排上获得更大的、在传统的多次注射治疗中无法获得的自由 ;备注: 常规注射中,胰岛素会滞留在皮下,你的运动直接影响这些滞留在皮下的胰岛素进入血流的情况。如果你只是坐在桌边, 它进入血流速度就缓慢。但是如果你进行步行和跑步,胰岛素进入血流的速度就会快很多 。这使得血糖控制比较困难!胰岛素泵连续输注微量的胰岛素(象胰腺一样),所以没有上述的问题。另外,泵使用可以预测其吸收的短效胰岛素。 因为你可以灵活控制泵的输注,你可以决定什么时间就餐 ,你可以决定是否要拖后甚至取消进餐等,这些常规注射都无法做到,如果你有了泵,这些都没问题 。常规的胰岛素注射由于设定了固定的剂量和时间,所以必须定时定量地进餐。使用泵后,餐前量只要在进餐前(短效胰岛素要提前30分钟左右)再输注就可以,如果进餐量加大,还可以随时输注补充量。如果进食高脂肪或多种成分组成的食品,可以使用方波形式的餐前量来控制餐后血糖。如果参加冗长的宴会、有胃轻瘫、儿童进餐时间长等情况,也可以用双波形式的餐前量来控制餐后血糖。没有一成不变注射,不再有固定不变的饮食安排,生活更自由、健康。 (5) 并发症的出现可以延缓15.3年美国为期10年的DCCT研究表明,进行强化治疗的糖尿病人(42%佩带胰岛素泵)的并发症危险性降低60%, 大大减少了远期医疗费用。 |
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