药源性糖尿病的三类致病机制

kk12012

药源性糖尿病是指药物或化学物质胰岛β细胞分泌胰岛素功能异常，导致胰岛素分泌绝对、相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，进而出现血中葡萄糖升高及尿糖阳性，达到糖尿病诊断标准的一种继发糖尿病。 　　由于糖尿病除可导致靶器官损伤外，还可能导致心血管疾病等一系列严重的疾病，因此，临床医师和药师对于药物引起的糖尿病应格外重视，力争避免其出现或减低其危害程度。
! e( k  P2 Q& {) n8 g% N' D　　药源性糖尿病致病机制可分为三类
　　一、药物导致胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。
　　导致胰岛B细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏药物或化学物质破坏胰岛B细胞，导致胰岛素绝对缺乏，糖耐量不可逆损害并发展为糖尿病。此类药源性糖尿病的特点是：具有Ⅰ型糖尿病的特征，属于胰岛素依赖性糖尿病，症状较重，甚至引起糖尿病酮症。
　　典型的药物还有抗寄生虫病药物喷他脒(pen-tamidine)，主要用于艾滋病病人的卡氏肺孢子虫肺炎、黑热病及早期锥虫病。作用机制为干扰RNA和DNA合成过程并可抑制氧化膦酸化过程，此类药物引起的药源性糖尿病一般可产生2种效应；最初由于濒死的B细胞释放大量的胰岛素引起低血糖反应：随后因胰岛B细胞迅速被破坏造成胰岛素绝对缺乏，引起糖尿病甚至糖尿病酮症。
　　二、药物影响胰岛素生物合成或分泌。
! W0 M, {& ^6 U8 J4 I2 \* J　　影响胰岛素的生物合成或分泌造成此类影响的药物在治疗过程中，不破坏胰岛细胞，不直接影响胰岛素分子代谢，无胰岛素抵抗，仅仅影响胰岛素的合成、分泌。因此，此类药源性糖尿病发生在药物治疗过程中，症状较轻，但能加重原有糖尿病患者的高血糖，甚至引起非酮症高渗性综合征。
　　。影响胰岛素分泌的药物种类较多，根据其抑制胰岛素的分泌与释放的不同机制可分为：①降低胰岛B细胞cAMP水平，直接作用于B细胞，减少胰岛素的分泌。典型药物为周围血管扩张药二氮嗪(diazoxidc)。
% O% n6 q$ Q# |4 R# r- k; C) M　　②药物治疗引起低血钾、低血镁导致胰岛素分泌减少。典型药物为噻嗪类利尿剂，应用该类药物治疗高血压病6年以上病人约22％发生糖耐量减低，有糖尿病家族史、肥胖或治疗前糖耐量异常患者。
' n0 `6 U% {# @& n8 F+ M. K　　③增强儿茶酚胺敏感性。直接抑制胰岛素的分泌，典型药物为β受体阻滞剂。大多数β受体阻滞剂均可引起糖耐量异常，加重糖尿病患者的高血糖，甚至引起非酮症高渗性综合征。另外影响前列素E的合成也有可能造成胰岛素分泌减少。
- t4 y1 R3 A) z0 I　　三、药物导致胰岛抵抗或影响靶组织利用胰岛素。
　　导致胰岛素抵抗或影响胰岛素在靶组织的利用药物导致胰岛素抵抗，主要是通过对五羟色胺受体的拮抗作用，降低了胰岛B细胞的反应性，导致胰岛素降低和甘油三酯平衡紊乱，产生胰岛素抵抗。高胰岛素血症、高甘油三酯与胰岛素抵抗共同作用继发糖尿病，且可发展为酮症酸中毒。
1 P! n) S* H- {4 d/ \. Z　　药物或化学物质影响胰岛素在靶细胞的利用导致糖尿病，可通过2种方式影响胰岛素的敏感性：一是使组织对胰岛素的敏感性下降，二是促进肝糖原异生，增加葡萄糖的合成，产生胰岛素抵抗。典型的是以糖皮质激素类药物为代表，糖皮质激素类药物主要是促进肝糖原异生，拮抗胰岛素的作用。促进胰高血糖素分泌增加及减少周围组织对葡萄糖的利用，从而使血糖升高。
, a7 }& `" I  b% w　　药源性糖尿病早诊早治至关重要
　　药源性糖尿病的临床特点对早期诊断有帮助。其临床特点主要表现为：①病情轻，多数无糖尿病症状，空腹血糖一般<13.32mmol／L。②停用药物后糖尿病可消失。③肾排糖阈降低、血糖与尿糖值不成比例。④对胰岛素反应不一致，多数对胰岛素较为敏感，少数对胰岛素有拮抗现象。另外，全胃肠道营养物、苯妥英、口服避孕药等均属于本类药源性糖尿病，一旦停药，血糖一般可以恢复正常。
0 q* W; a7 l9 U+ }6 n　　因此，药源性糖尿病诊断依据主要为：①有可疑用药史；②在临床用药中，原来无糖尿病的病人出现血糖升高，或已知糖尿病病人血糖控制恶化，应考虑药物所致糖尿病可能。如停用可疑药物后，血糖恢复正常，再次使用重复出现糖尿病，可给予确诊。
, _5 q$ o1 F3 K' Z( c6 M- i
& I8 R. C, k, S% \　　药源性糖尿病应注意与原发性糖尿病、假性糖尿病的鉴别。如大剂量静注维生素C时，尿糖会呈阳性，但血糖不高，此为假性糖尿病。
3 A# y/ ~4 |: ]# D4 K& ~1 f　　就用有可能导致糖尿病的药物时，应经常监测血糖、尿糖，及时发现及时采取措施。出现糖尿病或已控制的糖尿病恶化时，原则上停用可疑药物。权衡利弊，确实需继续用药，例如系统红斑狼疮、类风湿型关节炎活动期，必须应用类固醇药物．应审慎考虑其剂量，并在饮食治疗基础上，选用口服降糖药物或胰岛素进行治疗。在进行药物治疗时要警惕口服降糖药物或胰岛素引起的低血糖反应。
7 \) z9 z3 x/ E$ O
  e, I/ k) Y. j8 i2 n" b6 G