深度长文：糖尿病咋治，医生根据什么？

婲儿

会长的话——这篇文章有点长，会长本来想把它分成几篇文章来发，但是这么重要的文章，我觉得还是全文完整的呈现给糖友为好。有对糖友来说非常关键的问题，在这篇文章里能找到让人信服的答案，建议大家收藏起来，多看几遍。

　　每个病友在面对糖尿病时都会有很多疑问，比如说我虽然血糖高，但是没有症状，需要严格控制血糖吗？我的血糖需要控制到什么程度？我应该选择哪一种药最合适？我应该过一段时间就换一下药以免药物耐受吗？……

　　那么，到底什么才是这些问题的正确答案呢？有些病友会根据广告中说的去选择治疗，有些病友会听从同事或亲戚朋友的建议，也有一些病友通过报纸杂志寻求更多的信息。

　　当然，很多人会说最好是能够到医院找专科的内分泌医生咨询，医生的答案是最权威的说法。今天我们要更进一步，医生的根据又是什么呢？其中非常重要的一个根据就是糖尿病大型临床研究的结果。

　　临床研究是非常专业的研究，我们需要很多专业知识才能彻底的了解。我们这一系列文章是希望能用尽量通俗的语言使大家对这些对我们的糖尿病治疗有重大指导意义的大型临床研究有所了解。

　　大家最先问的问题可能是什么是临床研究？为什么要进行临床研究？为什么临床研究这么重要？什么样的临床研究才是好的临床研究，是值得我们信赖的临床研究？

　　临床研究简单的说就是在人身上进行的研究，而不是在动物或细胞上进行的研究。实践是检验真理的唯一标准，有很多药物宣称自己有这样或那样的优势，但是实际上怎么样呢？我们必须要经过临床研究的验证才能接受这些说法。

　　简单的举两个例子来说明临床研究的重要性：

　　第一个例子是有一种治疗胃溃疡的药物宣称自己对胃溃疡有很好的疗效，在它的宣传资料里可以看到很多用了这个药后胃溃疡好转的病例，比如“张女士，胃溃疡3年，一直不好转，吃了现在的药后一个月胃溃疡消失了”，这是经常出现在很多药物宣传资料中很典型的一个病例，可能很多病友看着也很眼熟。这些病例的真假姑且不论，从临床研究的角度来说，这些病例并不能说明这一药物的疗效。

　　好的临床研究必须要进行对照研究，就是得有一组胃溃疡的患者吃药，另一组的胃溃疡患者吃安慰剂（指不含任何药理成分的制剂或剂型，外形与真药相像，如蒸馏水、淀粉片或胶囊等），即没有进行真正的治疗，观察这两组的治疗效果是否有差别，吃药这组的疗效得比安慰剂组的疗效好才说明这个药确实有效。进行临床研究结果是，这个治疗胃溃疡的药物吃药组的愈合率是70%，安慰剂组的愈合率也是70%，这就说明实际上这个药对胃溃疡是没有治疗作用的，吃了这个药胃溃疡好转的病例可能不吃药也会好转。

　　治疗糖尿病的药物也有类似的情况，因为有时我们不用药，只是改善饮食和运动血糖也有可能降低。因此，我们要判断一个药是否有效一定要看它是不是进行了安慰剂的对照研究。

　　另一个例子是原来认为绝经后女性进行雌激素替代治疗有可能减少心脑血管疾病的发生率，因为从理论上来说女性为什么心脑血管疾病的发生率会比男性低、发生时间晚很可能与女性高水平的雌激素有关。

　　为了验证这些理论的正确性，在美国进行了大规模的临床研究，即给予一组绝经后女性雌激素替代治疗，另一组不给予，结果发现给予雌激素替代治疗的一组心脑血管事件的发生率不但没有下降，反而增加了。

　　因此理论上有好处的治疗实际上是不是也有效，只有经过大规模临床研究才能证实，如果只是根据一些理论，反而会造成有害的治疗。后面我们会看到在降糖治疗的大型临床研究当中也出现了一些我们原来没有想到的结果，对我们降糖治疗的改进提供了很好的指导。

　　那么什么样的临床研究才是好的临床研究？

　　一个就是要有对照组，就像在胃溃疡药物的例子当中，只有和安慰剂进行对比才能说明问题。另一个就是规模最好要大，研究的病人数要足够多，一种治疗经过越多人的验证当然越说明它的有效性可能是真实的。还有很多非常专业的要求，这里不和大家一一解释了。

　　有一个比较简单的办法是看一看对于这一治疗的研究结果是不是发表在权威的医学专业期刊上，因为能发表在权威的医学专业期刊的文章都得经过医学专家的严格评审，质量是可以保证的，而很多广告、报纸或电视上的宣传并没有经过严格的审查。

　　这些权威的医学专业期刊国内主要有《中国糖尿病杂志》、《中华医学杂志》、《中华内科杂志》等，而如果研究的结果是发表在国际权威医学期刊，比如《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等，那就说明这些研究的质量是非常高的。

　　因此，大家在听到一种治疗的宣传，不要盲目相信，可以多问几句，比如这个治疗是经过对照研究了吗？研究的规模有多大？研究结果发表在权威的医学专业期刊上了吗？

　　我们接下来要说的几个糖尿病大型临床研究的结果都是发表在了《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》这样的权威医学杂志上，这些研究的结果构成了我们目前如何正确治疗糖尿病的基础。医生能够很有信心的向病人推荐一些治疗也有很多是基于这些大型临床研究的结果。

　　下面我们要介绍的是目前糖尿病的大型临床研究最具代表性的几个，包括DCCT研究及其后续研究EDIC研究，UKPDS及其后续研究，ACCORD研究，ADVANCE研究和Steno-2研究，这些研究一般都是以它们英文名称的缩写命名，下面为了方便起见，我们也以这些英文缩写来称呼这些研究。

　　在介绍这些试验之前，先介绍几个基本的概念，因为对后面的理解很重要，有经验的病友可以略过这一节。第一个概念是糖化血红蛋白，这是一个血液的检测项目，反映的是最近三个月平均血糖控制情况，它的值用百分之几来表示，我们希望一般病友至少能够控制在7%以下，可以不得或少得并发症，为什么会有这样的要求，后面介绍的临床试验会告诉我们。

　　第二个概念是糖尿病并发症，糖尿病引起机体器官的损害就称为糖尿病并发症，也是我们为什么要治疗糖尿病的主要原因。糖尿病的并发症又分为微血管并发症和大血管并发症。

　　微血管并发症主要是由微小血管的病变引起的，包括眼睛、肾脏和神经的病变。大血管并发症主要是由大血管的病变引起的，包括心脏（心肌梗塞）和脑血管（中风）的病变。

　　为什么要将微血管和大血管病变区分开来？因为控制血糖对这两者所起的作用是不一样的，因此后面会说到我们采取的策略也有所不同。

　　临床试验的目的就是解决临床中患者提出来的问题？下面我们就逐一来看每个试验都解决了什么临床问题？

　　很多对糖尿病还不太了解的病友第一个会问的问题就是：

　　我现在虽然血糖高，但是没有症状，我是不是需要严格控制血糖？如果需要，我应该控制在多少水平。

　　第一个要介绍的研究DCCT研究就是回答这个问题的。DCCT研究的中文全名是糖尿病慢性并发症控制试验，顾名思义，它主要研究的目的是血糖的严格控制能不能达到减少糖尿病慢性并发症的目的。

　　DCCT研究是最早进行的糖尿病大型临床研究，它在美国进行，总共入选了将近1500个新诊断的1型糖尿病患者，观察持续进行了10年。简单地说，参加人数越多，观察时间越长，研究的结果就越有说服力，这也很好理解，经过越多人越长时间的检验，结果也越可靠。

　　所以我们在判断一个药物或治疗试验是否有说服力，看它的试验人数和观察时间是很重要的。一般来说能够入选超过1000个患者，持续时间超过2年，这样的临床研究就是一个很好的临床研究了。

　　DCCT研究要远超过这一标准，因此DCCT研究能够成为一个糖尿病治疗中经常要参考的经典研究，经典的道理就在于此。我们后面要介绍的其他经典研究也基本能达到这一标准。

　　为了回答是不是应该按照症状来进行糖尿病的治疗，DCCT研究将入选的患者分为强化治疗组和常规治疗组，强化治疗组要求严格控制血糖，而常规治疗组只以缓解症状为目的，最终经过10年的观察，强化治疗组比常规治疗组的微血管并发症平均减少了一半，这就非常有力的证明了严格控制血糖对预防糖尿病人的微血管并发症有非常重要的意义。

　　那么严格控制血糖的目标应该定在多少呢？DCCT研究中强化治疗组平均糖化血红蛋白为7.1%，因此一般的指南都推荐糖尿病患者血糖能至少控制在7%以下。

　　从DCCT研究的结果我们可以看到早期强化血糖控制可以减少并发症。下一个问题也是病友经常会有的一个想法：

　　“我也知道血糖控制很重要，但是我还没下定决心，先看看，过一段时间再好好控制也应该来得及吧？”

　　或者有些病友问：

　　“我现在治疗了，以后如果停药，原来治疗的效果是不是消失了，会不会白治了？”

　　DCCT研究的后续研究EDIC研究（糖尿病干预及并发症流行病学研究）回答了这个问题。在DCCT研究结束后，继续对参加研究的病人进行随访，这就是EDIC研究。由于已经证实了强化治疗的作用，所以不再分强化治疗及常规治疗，而是皆鼓励作强化治疗，因此这两组病人的血糖控制水平在整个EDIC研究的过程中是基本相同的。

　　那是不是这个迟来的强化治疗能够使得原来没有好好控制血糖的常规治疗组的并发症减少到强化治疗组的水平呢？也就是“我迟一点再强化治疗是不是能来得及？”回答是否定的。

　　目前EDIC研究已经有了8年的随访，结果是微血管并发症的差别在这两组之间得到了维持，大血管并发症的差别不仅没有缩小，反而变得更大了。这给我们非常重要的一个提示就是血糖控制具有“记忆效应”。也就是说机体根据最初的治疗水平产生了记忆,并做出相应的、持久的反应。

　　即糖尿病患者如果长期处于高血糖状态,即使以后血糖水平降低了,仍然容易发生糖尿病相关并发症；而如果一开始血糖控制好，产生的疗效在血糖回升后仍继续存在。

　　所以说血糖控制的好坏在一定关键时期内（早期）强化血糖控制对心血管病变起长远的有益影响。如果早期没有很好的强化控制，晚期再强化效果变差，难度增加。

　　因此病友们在刚诊断糖尿病时，血糖控制应该“事不宜迟”，也就是如果血糖控制不达标（糖化血红蛋白超过7%）就应该调整治疗，一般我们不建议观察期超过3个月。否则这些高血糖带来的不良影响就有可能被记住了，再要改变就很困难了。

　　由于DCCT研究和它的后续研究EDIC研究都是在1型糖尿病患者中进行的，而我们现在大多数病友患的都是2型糖尿病（30岁以后出现糖尿病的绝大多数都是2型糖尿病），因此DCCT/EDIC研究的结果不能直接推论到2型糖尿病上。

　　那么在2型糖尿病中强化血糖控制是不是一样有效呢？

　　回答是肯定的。这一结论就是我们现在要讲的UKPDS研究告诉我们的。

　　UKPDS研究，中文称为英国糖尿病前瞻性研究，它是在英国进行，总共入选了5000多个初发的2型糖尿病患者，平均观察了11年，可以看到，它的规模和随访时间比DCCT研究还要更大更长，因此它的结果也是非常有说服力的。

　　UKPDS研究是为了回答在2型糖尿病患者中，强化血糖控制能否降低糖尿病并发症的危险。它和DCCT研究类似，也将患者分为强化血糖治疗组和常规血糖治疗组，最后在试验结束时，强化治疗组比常规治疗组的微血管并发症减少了超过三分之一。

　　同样在研究结束后，两组患者都采用强化治疗，结果发现在2型糖尿病患者中，血糖控制同样存在“记忆效应”，提示在2型糖尿病患者中，早期强化血糖控制同样重要。

　　UKPDS研究不仅在2型糖尿病中做出了和DCCT研究相同的结论，它还回答了更多临床上药物选择的问题。

　　病友经常会提出：现在临床上有很多种治疗糖尿病的药物，我应该选择哪一种？

　　这个问题是一个很复杂的问题，应该根据病友个体的情况进行具体分析，但是有一些问题是共有的，即一方面我们希望治疗药物具有保护胰腺B细胞的作用，另一方面我们治疗糖尿病的目的是为了减少并发症的发生，所以我们希望降糖药物除了降低血糖，最好还具有减少并发症的作用。

　　UKPDS研究中使用的药物包括磺脲类药物（具体使用的是格列苯脲也就是优降糖），二甲双胍和胰岛素，这也是我们临床中最常用的降糖药物，那么到底哪一种药物在这两方面的效果更好，让我们看看UKPDS研究的回答。

　　胰腺的B细胞能够分泌胰岛素，胰岛素是我们体内唯一能降低血糖的激素，我们为什么会得糖尿病，关键的原因就是胰腺B细胞的功能受到了损伤，不能分泌足够的胰岛素。

　　很多病友发现随着使用药物时间的延长，药物的效果会慢慢变得不好，原来控制好的血糖又开始升高了，这是由于胰腺B细胞的功能在患糖尿病之后还会继续损失，B细胞的功能越差，血糖就会越高。

　　因此，如果我们的降糖药物具有保护B细胞的作用，使得B细胞功能不再损失，或者损失的速度更慢，那么我们单用一种药物使血糖控制良好的时间就会更长。

　　UKPDS研究就观察了单用磺脲类药物（优降糖），单用二甲双胍和单用胰岛素治疗的病人，结果发现这三组病人的血糖在最初下降后，都是逐渐升高，而且升高的速度相似，到了3年时，只有一半的病人能把糖化血红蛋白控制在8%以下。这就提示这三种药物在保护胰腺B细胞功能方面的作用是相似的，没有一种药具有更多的优势。

　　糖尿病患者的胰腺B细胞功能逐渐减退，以上三种药物，包括胰岛素，都不能减慢这一衰退的速度，这也是造成单一药物疗效逐渐变差的关键。那我们应该怎么面对这一客观存在的问题，回答是在单一药物失效时，需要早期联合治疗来达到强化血糖控制。

　　这个结果也回答了病友常见的问题，即

　　“我用一种降糖药3年了，血糖开始升高，是否对药物耐受了？是不是应该换一种药物？”

　　或者

　　“我是不是需要定期调整一下降糖药来避免药物耐受？”

　　回答应该是：血糖升高不是因为对药物耐受了，而是胰腺B细胞的功能变差了，单药治疗不能有效的控制血糖，处理应该是在原来治疗的基础上加一种药物，而不是换一种，在单药血糖控制不好时应该及早联合强化治疗。当然如果胰岛功能下降到一定程度，口服药已经不能有效的控制血糖了，这时就应该改用胰岛素了。

　　不建议定期换药来避免药物耐受，因为每一种药物保护B细胞的能力是相似的，换药反而造成不必要的血糖波动。

　　在减少并发症方面，UKPDS研究发现磺脲类、二甲双胍和胰岛素强化血糖控制均可以预防微血管并发症的发生（眼、肾、神经），它们的效果是相似的。而二甲双胍在超重和肥胖的病人中强化血糖控制与磺脲类和胰岛素相比可以更多的预防大血管并发症的发生（死亡、心肌梗塞、中风）。

　　二甲双胍还有一个很大的优点，就是价格非常便宜，国产的二甲双胍一粒只要几毛钱甚至更便宜，真正可以说是“价廉物美”的一个降糖药。因此，我们推荐超重和肥胖的2型糖尿病病人应该首选二甲双胍治疗。

　　现在很多病人对二甲双胍有没有根据的恐惧，担心二甲双胍伤肝伤肾，是不对的。UKPDS研究在这么大规模的观察中发现只有二甲双胍是唯一有证据改善大血管并发症的降糖药物，并且没有更多的给病人带来安全上的问题，因此我们在把握好二甲双胍使用注意事项的基础上是可以很安全的使用二甲双胍的，并且能给我们的健康带来更多好处。

　　二甲双胍确实有一个常见的反应就是胃肠道反应，比如恶心、腹部不适、腹泻等，但是多数随着用药时间的延长，可以逐渐消失。反应较大的病友可以从小剂量开始，比如1天1粒甚至半粒开始，逐渐增加剂量，比如每周增加1粒，多数是可以很好的耐受的。

　　总结一下UKPDS研究的结论，2型糖尿病是一种严重的进行性疾病，伴随着胰腺B细胞功能的进行性衰竭，早期的强化治疗可以改善血糖控制，因而可以降低发生糖尿病并发症的危险性。

　　磺脲类，二甲双胍和胰岛素均可以用于2型糖尿病患者，它们在对延缓胰岛B细胞功能衰竭效果相似，而对心血管疾病二甲双胍效果较好（超重和肥胖者）。但是单药治疗不能延缓胰腺B细胞功能的衰竭，可能需要早期联合治疗。

　　以上所说的DCCT研究和UKPDS研究都是针对初发糖尿病的患者，这时强化降糖治疗可以给患者带来明显的好处。但是已经患糖尿病多年，并且已经有并发症的患者（也就是已经有血糖控制不佳带来的记忆效应的患者）是否也能从强化降糖治疗中获益呢？

　　另外，我们的血糖究竟应该控制在多少，是越低越好吗？DCCT和UKPDS研究的血糖是控制在糖化血红蛋白7%左右，如果我们把血糖控制的更好，使糖化血红蛋白降低至6.5%以下，会给患者带来更多的好处吗？这就是后面的试验ACCORD研究和ADVANCE研究所要回答的。

　　ACCORD研究是美国国立卫生研究院主持的一项大型临床试验，美国国立卫生研究院是美国最高级的卫生研究机构，因此由它主持的研究是非常权威的研究，结果是非常有说服力的。

　　它的规模非常大，共纳入10,251例高危中老年2型糖尿病患者，分成两组，一组严格控制血糖（即强化血糖治疗组），另一组则不要求严格控制血糖（即常规治疗组），强化血糖治疗组的治疗目标非常严格，需要将糖化血红蛋白控制在6.0%以下，标准治疗组则控制目标没有那么严格，只要将糖化血红蛋白控制在7.0%-7.9%之间就可以了。计划随访观察6年，预期结果是更严格的血糖控制可以给患者带来更多好处。

　　我们前面说过，我们希望观察的病人是已经患糖尿病多年，并且已经有并发症的患者，因此在这一研究中，入选的患者已经患糖尿病很长时间了（平均长达十年），同时相当一部分患者已经出现了糖尿病并发症，比如心肌梗塞等，现在我们有相当一部分糖尿病患者是处于这一情况。

　　可能很多人会希望结果应该是血糖严格控制的那一组病人发生心梗脑梗等并发症会更少，寿命能够更长，但是结果恰恰和大多数人期望的相反，在试验刚刚进行了两年多的时候，强化血糖控制的那一组有257例患者死亡，而标准治疗组只有203例死亡。因为强化治疗组死亡的人数超过了标准治疗组，为了防止强化降糖组出现更多的死亡，这一研究被迫提前终止了。

　　这一研究给我们提出了非常大的挑战，也就是，已经患糖尿病很长时间，血糖没有控制好，已经出现了并发症的患者，强化治疗还有没有希望？

　　我们还应不应该把血糖严格的控制好？

　　要是糖尿病患者不能严格的控制血糖，难道就听任并发症的进一步发展吗？

　　这时，另一个大型临床研究，英文称为ADVANCE研究，及时公布了结果，给我们已经有并发症的糖尿病患者带来了新的希望。

　　ADVANCE研究总共纳入了11140个患者，按照我们之前说的，观察的患者越多，结果越有说服力，因此这一研究也是非常有价值的。它同样也是将患者分成强化治疗组和标准治疗组两组，强化治疗也是要求患者的血糖严格控制，目标是糖化血红蛋白控制在6.5%以下，而标准治疗组则只是一般的控制血糖。

　　ADVANCE研究和ACCORD研究观察的病人基本相同，都是已经患糖尿病一段时间已经出现了并发症的患者，入选患者平均患糖尿病已有8年，也有相当一部分患者已经出现了并发症如心梗脑梗。这次的结果终于没有使大家失望，强化血糖控制的患者死亡率没有增加并且并发症发生的危险降低了10%，其中虽然大血管并发症比如心梗脑梗降低的并不显著，但是微血管并发症特别是肾病的发生明显减少。

　　那么为什么相同的患者（都患糖尿病多年，并发症已经出现），结果却不一样呢？专家对这两个研究进行了仔细的分析，发现这两个研究有以下几个方面存在不同，并可能因此造成了不同的结果。

　　一个不同是降低血糖的速度不同，ACCORD研究强化治疗组降低血糖的速度太快，而ADVANCE研究降低血糖的速度则要缓和得多。

　　第二个不同是低血糖发生率不同，ACCORD研究中强化治疗组低血糖的发生率（3.1%）要比常规治疗组（1.0%）高得多，而ADVANCE研究虽然强化治疗组低血糖的发生率（0.7%）比常规治疗组（0.4%）高，但是高的幅度要小得多，并且比ACCORD研究中常规治疗组低血糖的发生率（1.0%）还要低。

　　第三个不同是体重增加不同，ACCORD研究中强化治疗组体重明显增加（3.5kg），常规治疗组增加了0.4kg，而ADVANCE研究强化治疗组体重没有变化，也比ACCORD研究中常规治疗组要少，而ADVANCE研究的常规治疗组甚至还减轻了1kg。

　　因此很多专家认为很有可能ACCORD研究中强化治疗组死亡率增加的原因是血糖下降的速度太快，低血糖发生太多，同时只把注意力集中在控制血糖上，忽视了对于其他方面，比如说体重控制的注意。

　　这就给我们已经患糖尿病较长时间，已经出现了并发症的患者如何控制血糖指明了方向，也就是在这些患者当中，我们仍然希望使血糖得到良好的控制，但是这一控制应该是循序渐进，逐渐达到的。

　　比如说一个空腹血糖十几毫摩尔/升的患者，我们不能要求他的血糖迅速（比如说一个月内）降至正常，而应该在几个月的时间内缓慢的下降；

　　其次应该注意血糖的下降不应该以低血糖明显增加为代价，要在思想上重视低血糖，尽量减少低血糖的发生，对于有一些已经有严重并发症，肝肾功能不好，年龄很大的患者，他们很容易发生低血糖，并且发生低血糖可能诱发急性心梗脑梗甚至致死，非常危险，我们宁可适当的放宽血糖控制的标准，控制血糖应该是“适可而止，过犹不及”；

　　第三，在血糖控制的同时，注意体重的变化，我们知道血糖控制好时往往伴有体重的增加，这时我们应该通过饮食和运动的调整，维持合适的体重。

　　虽然ADVANCE研究消除了大家对ACCORD研究结果不佳的担忧，但是ADVANCE研究当中，大家最希望看到的大血管并发症，也就是心梗脑梗等的发生并没有显著的下降，而我们知道糖尿病患者死亡最主要的原因还是心梗和脑梗等大血管并发症。

　　有没有更好的办法能够进一步降低糖尿病患者大血管并发症的发生率呢？我们接下来要讲的Steno-2研究就给我们更好的治疗糖尿病患者指明了方向。

　　Steno实际上是丹麦的一个非常著名的糖尿病研究中心的名字，Steno糖尿病中心和美国的Joslin糖尿病中心可是说是目前世界上最有名的两个糖尿病研究中心。之前Steno中心进行过在1型糖尿病患者中的研究，称为Steno-1研究。我们现在要说的这个研究是Steno糖尿病中心在2型糖尿病患者中进行的研究，就称为Steno-2研究。

　　Steno-2研究的规模并不大，总共纳入了160例糖尿病患者，但是由于它良好的设计和严格的随访，所以它的结果是举世公认的。它纳入的病人也是已经有糖尿病并发症的病人，所有入选的病人已经有了微量白蛋白尿，也就是这些病人在研究开始前24小时尿白蛋白排泄率已经达到30-300毫克，糖尿病病程平均达到6年。

　　这些病人被随机分入两组，一组是强化治疗组，一组是常规治疗组，和前面几个研究不同的是，在强化治疗组中强化的不仅仅是血糖的控制，同时包括对血压、血脂、血粘和尿微量白蛋白的全面控制。

　　强化治疗组中治疗的目标：血糖需要达到糖化血红蛋白<6.5%，血压<140/85mmHg，血脂方面总胆固醇<5.0 mmol/l，甘油三酯<1.7 mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇>1.1mmol/l，加用阿司匹林减少血粘度，加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂减少尿微量白蛋白。

　　而常规治疗组则在血糖、血压、血脂方面的控制目标则只是一般的控制，同时也并不是强制性的使用阿司匹林和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

　　这里简单的解释一下什么是血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可能有一些病友不太熟悉，这是两大类我们平时经常使用的降压药物的名称，血管紧张素转化酶抑制剂常用的包括贝那普利、福辛普利等，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用的包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。在糖尿病患者中这两大类药物可能比其他的降压药带来更多的对肾脏的益处，因此如果糖尿病患者需要使用降压药，一般我们会优先选择这两大类药物中的一种。

　　Steno-2试验的结果非常令人鼓舞，研究从1997年开始，4年以后观察到了强化治疗组比常规治疗组微血管并发症方面有50%的下降，8年以后观察到了强化治疗组比常规治疗组大血管并发症下降了50%。

　　和前面的DCCT和UKPDS研究一样，8年后研究终止两组病人都开始采取强化治疗继续随访，看看之前良好的控制有没有后遗效应。结果到了研究结束5年后再随访，发现不仅微血管并发症和大血管并发症的下降得到了保持，而且强化治疗组比常规治疗组死亡率也下降了50%。

　　这证实了DCCT和UKPDS研究中良好的控制具有“记忆效应”，即使停止强化治疗，它的好处也能维持一段时间，因此我们的严格控制宜早不宜迟。

　　对比Steno-2研究的结果和ACCORD/ADVANCE研究的结果，给我们的提醒就是对于糖尿病患者的治疗绝对不能够只盯住血糖，必须是对血糖、血压、血脂、血粘的全面控制，同时在降压药选择上可以优先考虑血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药物，在治疗上做到“一个都不能少”。

　　在门诊确实碰到一些患者，血糖控制的挺好，但是不重视其他危险因素的控制，结果还是出现了并发症，就非常遗憾了。实际上糖尿病患者可能都有体会，控制血糖是相当需要花精力的一件事，要注意管住嘴，要经常活动，一天可能需要用好几次药，有些患者还需要注射胰岛素，经常要监测血糖，还要预防发生低血糖。

　　而血脂、血粘的控制实际上要简单得多，比如说血脂一般只要每天睡前记得吃一片他汀类的药物，血粘只要记得每天吃一次阿司匹林就基本能够控制达标了，可以说是花费少，收益大。

　　另外还有一些患者担心吃药种类太多可能对身体的伤害太大，不愿意多吃药，实际上在Steno-2研究当中，强化治疗组吃药的种类是多于常规治疗组的，最终吃药多的组比吃药少的组并发症更少，寿命更长，这也提醒我们虽然重视药物的副作用是很有必要的，但也不能因此“因噎废食”，该用的药还是要用。

　　实际上现在常用的降糖药、降压药、降脂药和阿司匹林一般都是需要长期一起使用的，也经过了非常多的临床研究和相当长时间的临床实践的检验，应该来说是相当安全的，只要在医生的指导下对副作用进行定期的监测，它们给我们带来的好处绝对大于它们的副作用。

　　现在我们做一下简单的回顾。

　　首先我们介绍了什么是临床研究，为什么我们要做临床研究。从中我们知道，要判断一个治疗方法是好还是不好，要靠事实说话，而不是靠虚假宣传，像最近出现的“张悟本事件”对大家就是一个提醒。

　　一些病人错误的相信了虚假宣传，结果钱也花了，血糖还控制的更差了。那么我们应该相信的事实从哪里来呢，就是从临床研究里来的。所以，有没有做过好的临床研究，是我们判断一种治疗方法好坏的重要标准。

　　我们介绍的糖尿病的大型临床研究包括DCCT、UKPDS、ACCORD、ADVANCE和Steno-2研究，它们就是我们判断应该选择何种治疗方法的最好的依据。

　　DCCT研究，最早证实了严格控制血糖可以减少1型糖尿病病人眼部、肾脏、神经病变等微血管并发症的发生。然后在对这些病人的长期随访（EDIC研究）中发现，血糖控制具有“记忆效应”，也就是“早期控制，受益终生”。

　　UKPDS研究则证明了在2型糖尿病患者中早期良好的血糖控制同样重要。同时它还发现了2型糖尿病患者中一些普遍规律，可以简单的总结为“胰岛功能渐衰退，单药治疗效果减，及时联合来帮忙，必要改用胰岛素”，另外它证实了二甲双胍在偏胖的病人中可以减少心脑血管病的发生，可以作为偏胖病人治疗中的首选药物。但是降低血糖也不是越低越好，实际上应该“适可而止，过犹不及”。

　　ACCORD和ADVANCE研究提示已有并发症的患者降糖时应该注意低血糖及体重增加。

　　最后STENO-2提出了“综合治疗，全面达标，获益最大”。

　　从这些大型临床研究中，我们提出在控制血糖时的四个注意事项。

　　第一个是早期控制，我们说到了血糖控制具有“记忆效应”，因此必须在机体记住不好的血糖控制之前就把血糖控制好，这样才能少得并发症，控制血糖应该“事不宜迟”。

　　第二个是控制血糖时要警惕低血糖，因为低血糖可能引起心梗、脑中风，可能抵消了血糖良好控制带来的好处。

　　那么如何减少低血糖？首先我们要制定合理的血糖目标，年龄比较大、并发症比较严重的患者血糖控制目标可以适当放松，比如空腹血糖低于7.8毫摩尔/升，餐后两小时血糖低于11.1毫摩尔/升就可以了。

　　其次要注意平稳降糖，在调整药物时可以不要太着急，根据情况可以1-4周逐渐缓慢调整用药。

　　最后降低血糖时要注意生活方式配合：饮食方面可以

　　①少量多餐，分餐（即正餐时分出主食的三分之一到四分之一，餐后大约两个半小时作为加餐吃）

　　②按时进餐，太晚吃饭是非常常见的引起午饭前和晚饭前低血糖的原因。

　　③晚餐前或睡前注射中效胰岛素的患者睡前可以少量加餐，一般可以吃两块粗粮饼干。

　　④活动量大时要警惕低血糖可能，活动量较平时增加时可以适当加餐，偏胖的患者不适宜加餐，如果可以提前预计餐后活动量增加，则这一餐前的药物或胰岛素可以考虑适当减少。

　　第三个是控制体重，一般来说血糖控制好时体重会有增加，应该提前引起重视，当然原来偏瘦的患者可以适当增加体重。控制体重的办法有：

　　①定期监测，很多病人平时不测体重，经常半年一年甚至几年才测一次，结果发现体重一下长了好多，可能长了十几斤甚至更多。体重长上去很容易，但是下来就难了，所以最好的办法是保持警惕，家中可以买一个体重仪，一般也就几十块钱，每周至少称一次，体重增加一旦超过2公斤就需要警惕了，应该适当的减少进食量或多活动活动了。

　　②克服饥饿感，很多病人控制体重的一大难题就是很难控制自己的食欲，有几个小技巧，一个是吃饭的时候速度不要太快，要细嚼慢咽，很多偏胖的患者吃饭速度很快，实际上食物从吃下去到大脑感觉到饱了吃够了有一个时间差，如果吃得太快，实际已经吃够了，结果大脑还没感觉到，又继续吃，到觉得饱的时候已经吃的太多了，而细嚼慢咽吃的慢一点可以让大脑有时间感受到已经吃够了，就可以避免多吃；

　　一个是可以多吃蔬菜，蔬菜体积比较大，可以把胃撑满了，避免饥饿感，同时摄入能量也不多；一个是少食多餐，正餐时吃七到八分饱就可以了；最后预防低血糖的发生也有助于减少体重增加，因为低血糖往往伴有明显的饥饿感，经常导致过度进食。

　　最后一个是要注意综合控制各种危险因素，糖尿病人绝对不是仅仅把血糖控制好就足够了，Steno-2研究明确的告诉我们，我们需要综合控制血糖、血压、血脂、血粘等危险因素才能获得最好的结果。

　　所以糖尿病人除了控制血糖以外，还要注意吃小剂量阿司匹林减少血粘度，吃他汀类降血脂药降低血脂（糖尿病人最重要的血脂控制目标是低密度脂蛋白胆固醇至少要小于2.6毫摩尔/升，如果不能达到就应该加用他汀类降脂药），监测血压，如果血压超过130/80毫米汞柱就应该考虑使用降压药（正常人高血压是血压在140/90毫米汞柱以上，而糖尿病人血压超过130/80毫米汞柱就算高血压了。

　　有些病人只重视血糖，而忽视了其他方面的治疗，一样出现了很严重的并发症，这样的教训我们一定要吸取。

　　最后总结一下，糖尿病大型临床研究告诉我们糖尿病人一定要早期进行规范治疗，及时调整药物，治疗时尽量避免低血糖，避免体重过度增加，同时全面控制血糖、血压、血脂、血粘。希望各位病友能够充分的使用这些知识，从而战胜糖尿病。

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