审“肾”度势，怎样走出糖尿病肾病诊断的误区？

墙上练太极

高糖状态下，蛋白质、核酸等大分子物质以及葡萄糖形成代谢性产物，在肾脏组织积聚，可促进肾小球肥大和硬化，影响肾小管功能，造成肾脏血流动力学异常，最终引发糖尿病的微血管并发症——糖尿病肾病。在欧美等国家糖尿病肾病已成为终末期肾病的首位病因，在国内已居国内终末期肾功能衰竭病因的第二位。同时，由于糖尿病肾病伴有糖代谢紊乱以及常合并严重的心血管等并发症，其治疗远比一般的肾衰复杂，且部分患者血糖控制良好仍然会出现糖尿病肾病。一旦进入糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ期，肾脏损害常无法逆转，早期诊断及治疗尤为关键。然而，对于很多非专科医师，糖尿病肾病的诊断与鉴别诊断存在着诸多困惑和误区，因此需审“肾”度势，才能做出正确的抉择！

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【典型病例】患者，男，38岁，因“发现血糖升高1年，尿蛋白阳性2个月”就诊。1年前患者体检时发现血糖升高，后在当地医院诊断为“2型糖尿病”，间断口服二甲双胍0.5g，1次/d，格列吡嗪5mg，1次/d、自诉血糖控制可。入院前2个月到某医院就诊，尿常规示：尿糖2 +、蛋白质2+，肾功能正常，考虑“2型糖尿病、糖尿病肾病”。既往高血压病10年，血压最高达160/100mmHg，既往多次体检均未发现尿常规异常，仅在1年前发现血糖升高。就诊后查血常规、便常规未见明显异常；尿常规：蛋白质2 +，尿微量白蛋白/尿肌酐＞300mg/g，24h尿蛋白定量2.02g/d，肌酐清除率164ml/min；α1微球蛋白、β2微球蛋白均升高；尿蛋白电泳：肾小球型蛋白尿。肝功能正常，血脂：胆固醇3.07mmol/L，低密度脂蛋白2.07mmol/L，肾功能未见异常；肾脏彩超正常。经给予降压、调脂、改善循环、口服药联合胰岛素降糖等综合治疗，血糖控制可，但尿蛋白无明显减少，考虑患者糖尿病病程仅1年即出现大量蛋白尿，并发症的出现与糖尿病病程不符，遂建议患者转肾内科行肾穿刺活检明确蛋白尿的原因，肾穿刺活检提示：电镜下考虑为“系膜增生性肾小球肾炎”。

解析

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诊断：综合分析线索，重视早期诊断

从病理过程看，糖尿病肾病可分为5个阶段。Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球率过滤升高，本期无病理组织学改变；Ⅱ期：运动后微蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高．可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期，此期肾小球滤过率仍正常，病变仍为可逆性，若不积极干预，大多数患者病情逐渐进展；Ⅳ期：显性蛋白尿期，肾小球率过滤下降，有典型的弥漫性肾小球硬化病理改变；Ⅴ期：肾功能衰竭期，此时尿蛋白排泄可减少，值得注意。

临床上，糖尿病肾病也按此5期作出诊断，其中Ⅰ～Ⅲ期为糖尿病肾病早期，及时诊治可能逆转病情。早期诊断的实验室指标以尿白蛋白排泄率（UAER）或尿微量白蛋白尿与尿肌酐的比值（ACR）为参考指标。正常UAER＜20 μg/min（或30 mg/24h），ACR为＜30mg/g，如6个月内检查2次UAER或ACR超过正常，结合糖尿病病史（常在6～10年），需考虑糖尿病肾病诊断。过夜晨尿标本比随机尿精确。但要排除其他非肾性因素引起的尿白蛋白排泄增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。糖尿病肾病Ⅲ期即微量白蛋白尿期，定义UAER在20 μg/min～200 μg/min（或30～300 mg/24h）或ACR在30～300 mg/g，糖尿病肾病Ⅳ期即显性大量白蛋白尿为UAER＞200 μg/min（或300mg/24h）或ACR＞300 mg/g。

由于1型糖尿病自然史比较清晰, 所以按上述标准诊断并无疑问, 而2型糖尿病50%病例是由于偶然的血糖检查或患其他疾病时才被发现，有研究显示发现2型糖尿病时其血糖增高时间约为8年, 因此，2型糖尿病引起的糖尿病肾病的诊断除按上述标准外还应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况，如眼底情况、周围神经病变等作出判断。尤其是糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变均属微血管病变，一般发病相平行，即蛋白尿伴有糖尿病视网膜病变者，糖尿病肾病可能性大。但是常规眼底检查阳性率较低，有时经荧光造影检查才能正确判断有无早期视网膜病变。某些尿蛋白检查如尿α1微球蛋白、β2微球蛋白等，升高提示肾小球或肾小管病变，不能作为诊断依据。

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鉴别诊断：克服思维定势，谨防非糖尿病肾病

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在诊断过程中，应该吸取病例中的教训，克服思维定势，充分认识糖尿病患者合并肾脏损害，不一定都是糖尿病肾病。多项研究表明，糖尿病合并的肾脏损害中约有10%～53%为非糖尿病性肾脏疾病（NDRD）。尤其在 2型糖尿病患者中的比例更高。由于糖尿病肾病和糖尿病合并NDRD治疗及预后存在较大差异，鉴别诊断正确与否的重要性自不必多言。

糖尿病患者出现肾脏损害有三种情况：糖尿病肾病、糖尿病+NDRD以及糖尿病肾病+NDRD。从前文的论述可以看出，如果临床出现以下特点，有助于糖尿病合并NDRD的诊断：①患者糖尿病病程较短, 多数在5年以内；②糖尿病早期（＜5年）出现肾损害，或肾损害早于糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；③血尿明显。糖尿病肾病者血尿常不突出，NDRD常有较多的畸形红细胞血尿；④出现肾损害但无视网膜或周围神经病变等微血管病变；⑤无蛋白尿，但肾功能下降；不明原因的肾功能快速减退；⑥突然出现水肿和大量蛋白尿，而肾功能正常，或合并明显的异常管型蛋白尿；⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）后在2～3个月内肾小球滤过率减少＞30%。具备上述特征的患者可能同时合并原发性肾病综合征、原发性肾小球肾炎、高血压肾病及狼疮性肾炎等。较难确诊者，推荐肾活检以进一步明确诊断。

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作者：武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳

来源：医学界内分泌频道

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